中醫(yī)學(xué)關(guān)于非酒精性脂肪肝研究

王喜臣，張珊珊，李亞紅，胡英華

（長春中醫(yī)藥大學(xué)針推學(xué)院，長春 130117）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是除酒精及其他明確因素所致的肝細胞損傷，是一類獲得性的代謝應(yīng)激性疾病[1]。隨著抗病毒藥物的研發(fā)以及母嬰傳播的阻斷，位居世界首位的病毒性肝炎患病率逐年減少，病毒性肝炎有望消失，相反以飲食為首因的脂肪肝患病率正逐年增長，現(xiàn)統(tǒng)計成人脂肪肝患病率高達12.5%～35.4%。

非酒精性脂肪肝是依據(jù)病理、病史命名，在中醫(yī)學(xué)中目前沒有與之相統(tǒng)一的病名，但根據(jù)本病的證候特點及患者的體征，此病通常可歸為“脂濁”“痰證”“眩暈”“肥人”“肝痞”的疾病范疇[2]。目前，西醫(yī)學(xué)主要根據(jù)患者的理化檢查、癥狀來輔助治療，且藥物的不良反應(yīng)較多甚至對肝臟造成二次損傷，中醫(yī)學(xué)在“辨證論治”原則的指導(dǎo)下，本著疏泄肝氣、調(diào)理脾胃的治則，在本病的治療上取得了重要的進展，對預(yù)防并減緩肝硬化及原發(fā)性肝癌的進程提供了新的治療思路。

1 古代醫(yī)家對發(fā)病的認識

此病的發(fā)生大多與痰、濕、瘀、積密切相關(guān)，肝、脾、腎三臟的影響最大。《素問》中提及：“肝奎，兩脅痛”[3]，《金匱要略》中有：“心下堅，大如旋盤”，本病的證候特點及患者的體征早已提及?！蹲C治匯補·痞滿》：“脾胃受虧，濁氣夾痰，不能運化為患”[4]。張景岳曰：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也”[5]。本病的發(fā)病因素、發(fā)病機制早已闡述清楚。具體論述如下：

1.1 病因脂肪肝分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，也就是中醫(yī)學(xué)中的先天與后天的關(guān)系。原發(fā)性多與遺傳、環(huán)境等因素相關(guān)，繼發(fā)性多受飲食、藥物等影響。經(jīng)過大量文獻搜集及臨床經(jīng)驗總結(jié)，脂肪肝多與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。

1.1.1 飲食失調(diào) 飲食不潔、飲食不節(jié)、飲食偏攝等均與NAFLD 的發(fā)生有關(guān)，可直接影響人體脾胃的生理功能，致使脾虛運化失司，多種病理產(chǎn)物產(chǎn)生，還多與肝臟的疏泄失?；橐蚬鸞6]?！端貑枴分性唬骸傲撸瑐骰锒徊亍?，闡述了胃通降之性，亦論述了現(xiàn)代人的飲食、生活習(xí)慣?！敖駮r之人不然也，以酒為漿不知持滿”。己土屬陰，司運化；戊土屬陽，主通降。脾胃居中焦，是化生氣血、津液之源。隨著社會的發(fā)展，生活習(xí)慣和飲食狀況的改變，高脂、高糖食物的大量食用，致使脾胃運化失司，水谷津液代謝失常，脂凝液聚，阻于肝筋膜間，發(fā)于本病[7]?！帮嬍匙员?，腸胃乃傷”是古人的高度總結(jié)。

1.1.2 情志不遂 歷代醫(yī)家關(guān)于情志對本病影響的論述很多，如《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”。《諸病源候論》云：“由憂恚氣積，或墜墮內(nèi)損所致”。肝主疏泄，喜條達，情志不遂，肝氣不暢，橫犯脾土，中焦氣化之軸失司；憂思過度，脾氣郁結(jié)，運化不利。津液代謝與臟腑功能、氣血轉(zhuǎn)化息息相關(guān)，肝脾失和，津液運化失司，郁阻于三焦膜原所發(fā)此病。

1.1.3 勞逸過度 氣為陽、液為陰，陰液的代謝與陽氣的蒸化有直接的關(guān)系，若勞逸失衡、脾腎虛弱，水液易失其常道。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“久臥傷氣，久坐傷肉”[4]，黃元御云：“脾氣盛則肌肉豐滿而充實”。久是指長時間的累積、延續(xù)[5]，過勞則傷及氣、血，過逸則盜伐陽氣，影響水谷轉(zhuǎn)化輸布，導(dǎo)致水濕內(nèi)停、瘀血阻滯，形成本病?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分性唬骸安煌鲃?，故能形與神俱”，古人早已論述勞逸過度導(dǎo)致本病的發(fā)生。

1.1.4 先天不足，年老久病 《素問》曰：“夫精者，身之本也”?！鹅`樞》中記載：“人始生，先成精”，人體的誕生源于父母生殖之精，先天之精虧損，胎兒先天不足，體質(zhì)虛弱，中焦升降無力。氣虛日久漸至陽虛，中焦失于溫運，陰津虧損，痰濕之邪化生，久則影響肝用之疏泄，肝體之化生。《素問·上古天真論》中曰：“七八，肝氣衰，筋不能動……”。人年老久病，氣血虧耗、腎陽虧損，血行遲滯，導(dǎo)致痰瘀濕濁內(nèi)生，瘀阻肝脈，發(fā)于本病[8]。

1.2 病機本病在中醫(yī)學(xué)中被稱為“肝癖”[7]。本病為本虛標實之候，肝、脾、腎與脂肪肝密切相關(guān)。早期以肝氣郁結(jié)、濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)為主，久則脾氣虛弱、陽氣虛衰、痰瘀互阻。肝脾在氣機運行方面關(guān)系密切，脾胃如軸，脾主升清、胃主降濁，斡旋中焦；肝氣主升，主氣機的疏泄，肺氣主降，如四輪運行。五臟六腑是一個整體，黃元御言：“土為四象之母”，中軸運轉(zhuǎn)正常，四象才能如環(huán)無端，氣血津液正?；?。

肝主疏泄，情志不遂對其影響最深遠，進而導(dǎo)致五臟病變，五行相克中提及“木郁土虛”，肝氣疏泄失常，而致木旺乘土，盜伐脾氣，影響脾土升降、水液代謝，致使痰濕壅阻?！端貑枴つ嬲{(diào)論》中曰：“腎者水臟，主津液”，腎主氣化，腎氣虧虛，母病及子，乙癸同源導(dǎo)致肝血化生乏源，肝用功能失衡。葉天士指出：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，病久則痰瘀互結(jié)。中醫(yī)早有肝郁生痰的說法[9]?！端氖バ脑础吩唬骸巴列藻?，疏之以木氣，則土不過濕”，脂肪肝多伴隨血脂增高、肥胖、頭暈乏力、舌苔黏膩不爽等癥狀，其病機多在痰濕壅阻脾胃、阻礙肝氣的運行，久則腎陰陽虧損，故早期注重“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之理念，后期注重“腎陰陽”之本。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對發(fā)病的認識

2017 版《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中將非酒精性脂肪肝分為痰濕內(nèi)阻、肝郁脾虛、濕熱蘊結(jié)、痰瘀互結(jié)四個證型，多年的臨床經(jīng)驗，致使部分醫(yī)家對本病的病機有不同的見解[10]。

2.1 病因病機中醫(yī)對于疾病病因病機的認識主要是根據(jù)中醫(yī)整體觀念的理論，與其病變的臟腑及病理因素密切相關(guān)。臨床上根據(jù)醫(yī)家自身的經(jīng)驗會對疾病有不同的認識，也會總結(jié)出不同的治療原則、治療方案。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家認為非酒精性脂肪肝與肝、脾、腎密切相關(guān)，不離痰、瘀、虛，是由于肝氣的郁結(jié)或脾胃的失和導(dǎo)致痰濕郁阻，久而阻滯氣血的運行、五行的生克制化，導(dǎo)致腎氣虧損。

王秀娟根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出NAFLD 病變部位在肝，病機關(guān)鍵在于脾胃失衡、運化失司，導(dǎo)致痰濁瘀積于肝脈而成，以“養(yǎng)正積自除”為根據(jù)，治則以培土為主，配以疏肝、化瘀為輔[11]。在其臨床上可以極大的減輕患病痛苦，同時能夠改善患者的體質(zhì)。孫勝男等[12]認為非酒精性脂肪肝的發(fā)生與痰濁、血瘀、脾胃氣虛等密切相關(guān)，主要是與痰瘀互結(jié)為主，在臨床遵循健脾運濕、通絡(luò)祛瘀的原則，可以明顯改善患者的臨床癥狀，降低脂質(zhì)在肝臟中的沉積，減少炎癥的反應(yīng)。胡振斌等[13]根據(jù)傳統(tǒng)理論總結(jié)出本病的發(fā)生主要是因為飲食失度或久坐久臥導(dǎo)致脾胃運化乏力，再加上情志失調(diào)，影響肝氣疏泄，導(dǎo)致津液內(nèi)停，痰瘀阻滯肝臟絡(luò)脈，肝臟失卻氣血的濡養(yǎng)，影響肝臟的代謝，從而引發(fā)本病，在治療上遵從疏泄肝氣，健運脾胃，化痰祛瘀法則，總結(jié)出舒肝降脂顆粒可以極大的改善患者的肝功、癥狀。穆杰等[14]以肝郁生痰為理論，認為脂肪肝起初是以肝郁為主，久則痰濕阻滯導(dǎo)致本病的發(fā)生，指出臨床治療中，重視化濕祛痰之標，亦不能忽視肝郁之本。李勤等[15]總結(jié)前人經(jīng)驗，提出氣滯及痰、濁、瘀、毒是脂肪肝的病理產(chǎn)物，病位在肝，與脾、腎、胃相關(guān)，總結(jié)出肝郁脾虛，痰濕內(nèi)蘊，瘀毒內(nèi)停是本病的主要病機。劉喆總結(jié)自身臨床經(jīng)驗，提出飲食失衡是本病的外在因素，內(nèi)因與肝、脾、腎密切相關(guān)，臨床總結(jié)出5 種常見證型，強調(diào)在治療中要辨證論治，標本兼顧[16]。申昌龍等[17]臨證多年，認為NAFLD 的病理因素主要為痰瘀互結(jié)，痰瘀交阻日久積于脅下是本病的病機關(guān)鍵，在臨床中運用自擬舒肝降脂湯治療效果明顯。

2.2 治療在非酒精性脂肪肝的臨床治療中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多給予飲食調(diào)整、適當運動的治療方法，而中醫(yī)在辨證論治原則的指導(dǎo)下，在臨床中使用中藥、針刺等方法醫(yī)治NAFLD 患者，有很好的預(yù)期效果[18]。

2.2.1 單藥應(yīng)用 近研究表明葛根素、薯蕷皂苷等中藥提取物能增加AMPK，PPARα 的表達，降低FFA 的活性或促使其分解，進而降低肝臟炎癥，改善患者胰島素抵抗[19]。許玲夏等[20]將NAFLD大鼠隨機分為5組，其中一組灌喂梔子提取物，觀察大鼠肝臟、腸黏膜情況以及細胞因子水平，模型組大鼠NASH 的鏡下觀察明顯且存在少量腸細胞脫落，梔子組治療狀況較好，可以保護腸道細胞的完整性、減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生。韓雪等[21]通過灌胃給予大鼠丹參液、澤瀉煎劑、丹澤煎劑等，觀察顯示丹澤組大鼠的肝功改善情況較好，與丹參活血、澤瀉利水降濁密切相關(guān)，且調(diào)整了t-PA 和PAI-1 的活性表達，改善纖溶系統(tǒng)失衡誘導(dǎo)的脂肪肝。大黃大量使用可以蕩滌腸胃，破血除癥，胡云芝等[22]通過研究大黃酚對幼齡NAFLD 大鼠的情況對比發(fā)現(xiàn)大黃酚可以通過調(diào)控紙質(zhì)代謝的基因表達，減少脂肪的沉積，同時可以拮抗肝細胞的凋亡和炎癥反應(yīng)，為幼兒脂肪肝提供了新的思路。山楂降脂作用源于其消肉食積滯、散瘀滯之血。何峰等[23]研究山楂酸對高脂飲食誘導(dǎo)的NAFLD 大鼠的作用機制，發(fā)現(xiàn)山楂酸能夠減少應(yīng)激反應(yīng)對肝細胞的損傷以及減少NF-kB 等炎癥因子的生成，進而保護肝細胞。潘磊等[24]通過喂養(yǎng)小鼠加入蛤蚧的飼料，對比觀察小鼠肝功及血脂的情況，蛤蚧中含有Cu、Se 等微量元素，參與抗氧化功能的多種酶的合成，拮抗氧化應(yīng)激導(dǎo)致的炎癥因子的釋放，減輕肝損傷。中藥參與脂肪肝的調(diào)控作用是顯著的，綜上所述，中藥提取物主要是從拮抗氧化應(yīng)激，減少炎癥對細胞的損傷兩方面來抑制脂肪在肝內(nèi)的沉積。

2.2.2 復(fù)方制劑 從中醫(yī)辨證角度出發(fā)，復(fù)方對NAFLD 的干預(yù)療效顯著，緩解患病癥狀，同時可以抑制炎癥因子造成的損傷，減少藥物的二次傷害。胡振斌等[13]將臨床收集的200 例NAFLD 患者，給予舒肝降脂顆粒與當飛利肝寧膠囊對比治療，并觀察患者治療前后的臨床癥狀、體征與相關(guān)理化指標，通過分析得出治療組有效率明顯提高，且不良反應(yīng)少。琚婉君等[18]通過臨床辨證，于非酒精性脂肪肝人群中采納62 位肝郁脾虛型患者，用消脂益肝湯治療，通過觀察患者的相關(guān)指標，可明顯的改善肝功、血脂水平。楊斯皓等[25]采用61 例NAFLD 患者，用鹽酸二甲雙胍片與治療組的西藥結(jié)合一貫煎合六味地黃湯加減作對比，結(jié)果顯示兩者結(jié)合能夠顯著提高T2DM 合并NAFLD 患者的臨床療效，縮短患病時間，提升生活質(zhì)量。隋楊等[26]應(yīng)用中藥葛根虎杖護肝丸與西藥多烯磷酯酰膽堿對照，驗證了葛根虎杖護肝丸與西藥都可以治療NAFLD。鄒慧等[27]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，運用經(jīng)方葛根芩連湯加味治療NAFLD 患者，通過檢測治療期間各項理化檢查指標，治療結(jié)果大大提高了患者的治愈率，是經(jīng)方的拓展性應(yīng)用。劉喆根據(jù)臨床經(jīng)驗，將本病分為5 個證型，其中肝膽濕熱、瘀血阻絡(luò)最為常見。其應(yīng)用桂枝茯苓丸合大柴胡湯加減治療本病，臨床療效顯著，同時強調(diào)在調(diào)整飲食的基礎(chǔ)上去除病因是重點所在[16]。

2.2.3 針刺治療 針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血運行，從脾胃、肝腎入手，調(diào)整臟腑陰陽盛衰，減少脂質(zhì)等物質(zhì)沉積造成的損傷。孟勝喜[28]隨機選取98 例NAFLD 患者，治療組依據(jù)補腎調(diào)肝原則進行針刺，恢復(fù)氣機升降，對照組口服西藥，對比2 組治療前后的肝功指標，顯示針刺組改善情況優(yōu)于藥物組。祝凌等[29]根據(jù)基于“膽經(jīng)治脂肪肝”的方法，針刺肝經(jīng)穴位與口服保肝藥物對照治療脂肪肝患者，具體穴位有膽經(jīng)的合穴、輸穴，肝經(jīng)的原穴等，結(jié)果顯示針刺足少陽膽經(jīng)的患者癥狀及彩超的改善情況較好。王海英等[30]通過對造模成功的16 只脂肪肝小鼠進行針刺對比觀察，顯示針刺組小鼠的腹圍及肝臟重量減小明顯，同時肝功有較高的改善，且提出針刺治療脂肪肝機制與抗氧化應(yīng)激密切相關(guān)。王寧等[31]觀察30 例非酒精性脂肪肝患者使用電針夾脊穴的治療情況，結(jié)果顯示該治療方式對脂肪肝患者的癥狀、檢查指標有很大的改善，可以大大縮短治療時間。薛莉等[32]根據(jù)張智龍?zhí)岢龅恼{(diào)理脾胃針法，進行了60 人的臨床治療，通過調(diào)整患者脾胃的運化功能，調(diào)節(jié)氣機運行，減少水液、脂質(zhì)的代謝，進而改善患者臨床證候及理化指標，在治療后發(fā)現(xiàn)使用調(diào)理脾胃針法治療的患者病情改善情況顯著。

2.2.4 針藥結(jié)合 針藥結(jié)合的應(yīng)用對脂肪肝患者的癥狀、指標有明顯的作用，可以達到降酶、降脂的效果，相比單純使用西藥制劑，肝功改善情況更為明顯。張輝凱[33]通過加味活血清脂湯聯(lián)合調(diào)理脾胃針刺療法與西藥組硫普羅寧腸溶片進行對比，觀察2 組NAFLD 患者的臨床療效，結(jié)果顯示中藥制劑結(jié)合針刺能夠有效的改善患者血脂和肝功，適合臨床的廣泛應(yīng)用。黃晶晶等[34]應(yīng)用針刺聯(lián)合減脂瘦身茶飲與單純應(yīng)用代茶飲和運動療法相對比，于臨床治療患者60 例，分別監(jiān)測患者治療前后中醫(yī)證候及肝臟彩超、BMI 等指標，結(jié)果顯示治療組應(yīng)用針刺療法療效更顯著。何成邦等[35]通過臨床觀察98 例患者，其對照組西醫(yī)常規(guī)療法配合口服多烯磷脂酰膽堿膠囊，治療組用西藥聯(lián)合降脂理肝湯聯(lián)合針刺治療，觀察其中西醫(yī)指標，并作出對比。結(jié)果證明在西醫(yī)基礎(chǔ)上利用湯劑結(jié)合針刺的療效更顯著，安全性更高。夏水淵[36]通過臨床使用針藥結(jié)合治療非酒精性脂肪肝，通過多年臨床經(jīng)驗，應(yīng)用舒肝降脂飲來調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的氣血運行，減少水濕濁邪的產(chǎn)生，結(jié)果顯示針藥并用可達到顯著的降脂、降酶的作用。

2.2.5 其他療法 傳統(tǒng)中藥、針刺對脂肪肝的抑制作用顯著，基于中醫(yī)理論，通過穴位埋線、穴位注射等可以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血運行，改善臟腑氣機，減少痰瘀阻滯肝臟。曾蕊[37]在胰島素抵抗理論指導(dǎo)下，應(yīng)用刺絡(luò)瀉血法與口服凱西萊片相對照，結(jié)果顯示刺血干預(yù)組肝臟血清游離脂肪酸（FFA）等理化檢查指標的改善情況明顯優(yōu)于對照組。張齊[38]使用超低頻脈沖電流穴位照射法將NAFLD 辨證分型治療，得出濕熱內(nèi)蘊組有效率明顯高于其他組，且肝功、血脂改善情況較好，具有統(tǒng)計學(xué)意義。陳枝梢等[39]用穴位注射聯(lián)合調(diào)脂方外敷與口服凱西萊片劑對照治療NAFLD 患者，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)腧穴的傳導(dǎo)調(diào)節(jié)作用治療痰瘀型脂肪肝具有顯著的療效。

3 討論

脂肪參與人體構(gòu)成的同時又為人體供應(yīng)能量，而肝臟是脂肪產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運的主要器官和場所。若肝臟代謝功能失衡，即攝入脂肪及高熱量食物等超過肝臟代償能力，無疑NAFLD 的風(fēng)險將大大增加。NAFLD 是一種除去酒精及明確肝損傷因素導(dǎo)致的肝臟代謝障礙引起的一類綜合癥。近年來，隨著社會發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，讓營養(yǎng)過剩問題日趨暴露，致使我國NAFLD 發(fā)病率逐年增長，低齡化趨勢明顯。單純性脂肪肝是非酒精性脂肪肝炎（NASH）和肝癌（HCC）的前期階段，且脂肪肝患者一部分血脂典型升高，這是導(dǎo)致心腦血管發(fā)病的一大危險因素。NAFLD 常隱匿發(fā)病，且其機制復(fù)雜，但對于本病的探索從未停止，從“二次打擊”，到最新研究表明的“多重打擊”學(xué)說，一直存在很大的爭議。最新研究表明，肝組織PPARα、PGC-1α、UCP-2 的基因表達水平與NAFLD的形成和發(fā)展密切相關(guān)，PPARα能夠改善胰島素抵抗、促進脂質(zhì)的代謝，進而延緩和控制非酒精性脂肪肝的發(fā)生、發(fā)展[40]。

目前現(xiàn)代醫(yī)療手段沒有針對性的治療措施，中醫(yī)學(xué)本著“隨證治之”的原則，對本病的治療發(fā)揮顯著優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)認為，NAFLD 的病因多是飲食失調(diào)、起居失衡，導(dǎo)致肝氣郁滯、脾失運化、肝腎虧虛，進而化生痰濁，郁阻肝脈。在治療過程中既要著手于痰濁之標，更要注重痰濁生成之源，健運脾胃，補益肝腎，恢復(fù)機體的生理功能。中藥提取物成分具有拮抗氧化應(yīng)激、保護肝細胞、改善纖溶系統(tǒng)、促進脂質(zhì)的代謝等作用，進而減少炎癥因子釋放造成的肝細胞的損傷。中醫(yī)從宏觀、微觀都很好的詮釋了其對NAFLD 的治療作用，為治療本病提供了更安全、有效的方法。