龍江韓氏婦科診療盆腔炎性疾病臨床經(jīng)驗

韓延華，張俊平，韓 晗，韓亞光

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

龍江韓氏婦科流派發(fā)軔于東北，大勝于龍江，歷時一百八十載，已延續(xù)五代春秋，名醫(yī)輩出，在近代醫(yī)學史上頗具影響力。中醫(yī)婦科泰斗韓百靈先生是韓氏婦科流派的杰出代表，創(chuàng)立了“肝腎學說”，發(fā)展了“同因異病，異病同治”的診療體系，其女韓延華為龍江韓氏婦科流派第四代正脈傳人，韓延華教授從事臨床工作四十余年，提出了“肝主沖任”理論，進一步豐富和發(fā)展了中醫(yī)婦科學傳統(tǒng)理論體系。

盆腔炎性疾病指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括：子宮內(nèi)膜炎，輸卵管炎，輸卵管卵巢膿腫，盆腔腹膜炎，炎癥可局限在一個部位，也可同時累計幾個部位，以輸卵管炎，輸卵管卵巢炎最常見。盆腔炎性疾病多發(fā)生在性活躍期，有月經(jīng)的婦女。臨床以下腹部疼痛，肛門、腰骶部墜脹，白帶增多、有異味，月經(jīng)不調(diào)等臨床表現(xiàn)為特點。盆腔炎分為急性和慢性兩類，急性盆腔炎若不及時徹底治療，則轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎，經(jīng)久不愈，炎癥反復發(fā)作，可導致不孕，輸卵管妊娠，慢性盆腔痛，從而嚴重影響婦女的生殖健康，且增加家庭與社會的經(jīng)濟負擔。龍江韓氏婦科對本病的診治具有獨特的認識，現(xiàn)將其診療盆腔炎性疾病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

“盆腔炎性疾病”在古代文獻中并沒有特定的病名與之對應(yīng)，結(jié)合本病患者的臨床癥狀，可把本病歸屬于中醫(yī)學的婦人腹痛、帶下病、癥瘕、不孕等范疇。韓氏認為本病由情志不暢，宮腔操作，不潔性交，產(chǎn)物殘留等引發(fā)。

女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄，喜條達而惡抑郁?！稘幘V目·卷六》所論：“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經(jīng)脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣?！币蛴诟问栊梗瑢е職鈾C郁滯，瘀血阻絡(luò)，水濕內(nèi)停，日久化熱；肝克脾土，脾運化水濕功能障礙導致水濕內(nèi)停；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源，氣血虛弱，因虛致瘀；《女科要旨·卷四》云：“肝邪乘脾，則土受傷而有濕；濕生熱，熱則流通……如濕熱拂郁于內(nèi)，腹痛帶下?！睂m腔操作損傷胞宮導致瘀血阻滯；瘀血、水濕日久化熱，形成濕熱瘀血互結(jié)，阻滯沖任、胞宮，導致腹痛、帶下量多、癥瘕、不孕等。《景岳全書》曰：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后……或易怒傷肝，氣滯而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯?？傆裳獎又畷r，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成瘕矣?！奔毙云谖醇皶r治療，濕熱瘀血日久耗傷氣血，傷及腎陽，而致虛實夾雜。使氣血虛弱，腎陽不足，胞脈失于溫煦，陰寒內(nèi)盛，出現(xiàn)小腹冷痛，腰冷痛，倦怠乏力等癥。

婦人以血為本，以氣為用，古人云“氣行則血行，氣滯則血凝”，韓延華認為盆腔炎性疾病的病位在肝，關(guān)鍵病機為氣滯血瘀。韓延華在臨證時針對本病的病因病機，治以疏肝解郁，活血化瘀，兼顧清熱化濕，補益氣血，補腎健脾，自擬“韓氏婦炎湯”，注重隨癥加減，病證結(jié)合，標本兼治，臨床效果頗佳。

2 龍江韓氏婦科診治特色

2.1 明確診斷 依據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查以明確診斷，臨床癥狀以下腹部疼痛為持續(xù)性，活動或性交后加重，肛門、腰骶部墜脹，白帶增多、有異味，月經(jīng)不調(diào)等臨床為特點。若病情加重可出現(xiàn)發(fā)熱或者高熱，寒戰(zhàn)，頭痛，食欲缺乏。嚴重者婦科檢查可見陰道有膿臭性分泌物從宮腔流出，穹隆觸痛，宮頸舉痛，若有輸卵管炎還可以觸及增粗的輸卵管，若輸卵管積膿或輸卵管卵巢囊腫可觸及包塊且壓痛明顯等。婦科超聲提示盆腔積液、卵巢囊腫、輸卵管增粗等。腹腔鏡下見到輸卵管充血、水腫，傘端或漿膜面有膿性滲出物亦可協(xié)助診斷。注意應(yīng)與輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、惡性腫瘤相鑒別。

2.2 聯(lián)合療法 韓延華針對盆腔炎性疾病的病因病機以及對現(xiàn)代醫(yī)學的認識，總結(jié)出基礎(chǔ)方加減而用，擬方韓氏婦炎湯，藥物組成如下：三棱15 g，莪術(shù)15 g，川楝子10 g，魚腥草20 g，土茯苓15 g，懷牛膝15 g，丹參15 g，連翹15 g，白芍15 g，香附15 g，延胡索15 g，桂枝10 g，甘草10 g。方中三棱為血中之氣藥，長于破血中之氣，功偏破血通經(jīng)，莪術(shù)為氣中之血藥，長于破氣中之血，功偏破血消積，兩藥配伍共為君藥，“專走肝家，破積聚惡血”，共奏活血祛瘀、行氣消積止痛之功，消散瘀血氣結(jié)?，F(xiàn)代研究表明，活血化瘀藥還能夠改善局部組織的微循環(huán)，促進炎性滲出物的吸收，起到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[5]；土茯苓、魚腥草、連翹清熱解毒而除濕；川楝子清肝經(jīng)郁熱，行氣止痛；香附“辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結(jié)為病”；延胡索理氣止痛，活血化瘀，專治一身上下諸痛；川楝子、香附、延胡索三藥合用疏肝理氣止痛；丹參活血養(yǎng)血，“一味丹參飲，功同四物湯”，攻邪不忘扶正；牛膝通經(jīng)活血，補益肝腎，引藥下行，更好的發(fā)揮藥效；丹參、牛膝合用既能補血活血又能補益肝腎；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，使祛瘀而不傷陰血；桂枝溫經(jīng)散寒，防諸藥過于寒涼損傷正氣，避免產(chǎn)生格據(jù)；甘草調(diào)和諸藥。

因直腸與盆腔器官相鄰，且粘膜壁薄，采用直腸給藥，直達病所，通過直腸粘膜吸收直接改善盆腔的血液循環(huán)從而發(fā)揮藥效。同時大腸與肺相表里，肺朝百脈，從而將藥物隨氣血運行分布到全身，發(fā)揮整體調(diào)理作用。常用直腸給為婦炎靈3 號：敗醬草20 g，黃柏20 g，赤芍15 g，當歸20 g，川芎10 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，皂角刺15 g，雞血藤20 g，丹參30 g，穿山甲5 g（先煎），浙貝母15 g，延胡索30 g。本方以清熱解毒、活血化瘀藥物為主，可酌加溫熱之品，如桂枝、肉桂等，取其溫熱行散之功，促進炎性物質(zhì)的吸收，配合口服藥使用。

2.3 臨證加減 臨床上，韓延華重視中西醫(yī)互參，在參考現(xiàn)代醫(yī)學對盆腔炎性疾病的認識及診斷的基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)藥理論及辨證思維進行診治與用藥，特色體現(xiàn)在以下幾個方面。

子宮內(nèi)膜炎導致的子宮內(nèi)膜厚，不易剝脫，經(jīng)血淋漓不盡者，加炒蒲黃、五靈脂、三七粉、茜草、枳殼等逐瘀止血，蛻子宮內(nèi)膜；帶下量多色黃者加黃柏、芡實、白頭翁、敗醬草等清熱利濕止帶；合并子宮肌瘤、卵巢囊腫者加浙貝母、夏枯草、橘核、荔枝核等消癥散結(jié)；合并輸卵管積膿，輸卵管不通而不孕者加皂角刺、水蛭通經(jīng)止痛。另外，腰痛加狗脊、杜仲、骨碎補等補肝腎強筋骨；失眠加夜交藤、酸棗仁、合歡花、珍珠母等解郁安神；小腹冷痛加肉桂、紫石英暖胞止痛；腹脹加烏藥、胃脹加萊菔子理氣止痛；乳房脹痛加王不留行、通草、皂角刺、夏枯草通絡(luò)止痛；脾虛倦怠乏力者加黨參、炒白術(shù)、黃芪等補中益氣；腰冷痛如坐水舟者合用甘姜苓術(shù)湯溫脾勝濕，寒甚者加附片、肉桂、巴戟等，既可溫經(jīng)散寒，又有助于炎癥的消散。

3 病案舉例

患者，女，31 歲，2019 年9 月10 日初診。主訴：2019 年8 月黃體破裂行手術(shù)治療后，小腹疼痛，帶下量多，色黃，有臭氣，月經(jīng)量少，色暗，有血條血塊。平素倦怠乏力，腰酸腰疼，經(jīng)前乳脹，煩躁易怒，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。婦科超聲：子宮三徑：53 mm×36 mm×44 mm，子宮內(nèi)膜9.6 mm，宮頸前后徑：35 mm，宮頸回聲欠均勻，于子宮頸部探及多個無回聲，其中較大為6 mm×5 mm，囊壁后方回聲增強。盆腔積液：34 mm×21 mm。中醫(yī)診斷：婦人腹痛。證屬氣滯血瘀，濕熱下注。治法：理氣化瘀，清熱除濕，疏肝益腎。處方：三棱15 g，莪術(shù)15 g，川楝子10 g，魚腥草15 g，土茯苓15 g，懷牛膝15 g，丹參20 g，連翹15 g，白芍15 g，香附15 g，延胡索15 g，桂枝10 g，甘草10 g，狗脊15 g，牽牛子15 g，黃柏15 g。7 劑，日1 劑，水煎服。婦炎靈3 號 7 劑，將藥物濃煎，每劑煎取約100 mL藥液，晾至37 ℃左右，每晚睡前排空二便后，側(cè)臥位屈膝，將涂有潤滑油的灌腸軟管輕插入肛門15～20 cm，緩慢滴注灌腸液，保留至少30 min，時間越長越好，經(jīng)期停用。

二診（9 月17 號）：小腹疼痛明顯減輕，帶下量減少，仍有腰痛。守上方加骨碎補15 g，杜仲15 g。7 劑，日1 劑，水煎服。婦炎靈3 號7 劑，用法同上。

三診（9 月25 日）患者偶有輕微腹痛，帶下量色質(zhì)正常，偶有腰痛，精神狀態(tài)佳。復查婦科超聲：宮頸前后徑28 mm，宮頸回聲均勻，盆腔積液：無。患者出現(xiàn)經(jīng)前乳脹。守上方加王不留行草15 g，小通草15 g。7 劑，日1 劑，水煎服。婦炎靈3 號7 劑，用法同上。

2019 年11 月15 日隨訪，患者小腹疼痛消失，經(jīng)前乳脹消失，腰疼消失，無其他不適。

按：龍江韓氏婦科啟古納今，臨床強調(diào)四診合參，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學檢驗結(jié)果，進行辨證施治。本例患者為盆腔手術(shù)后造成的盆腔炎，屬于濕熱下注，瘀阻沖任型，給予韓氏婦炎湯清熱除濕，化瘀止痛。二診時，患者腹痛已減輕，但仍有腰痛，故加骨碎補、杜仲補肝腎強筋骨。三診時復查婦科超聲盆腔積液全無，宮頸恢復至正常大小，納囊消失，臨床諸癥消失，無其他不適，患者痊愈。

4 小結(jié)

盆腔炎性疾病是婦科常見病，急性期若不及時徹底治療，則轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎。龍江韓氏婦科在治療盆腔炎性疾病方面具有一定的優(yōu)勢，使用韓氏婦炎湯口服加婦炎靈3 號灌腸，行氣活血、清熱祛濕，并注重顧護人體正氣，重視補腎健脾，使氣血生化有源，氣血調(diào)和，疾病向愈。