《外臺(tái)秘要方》治療骨折文獻(xiàn)的用藥規(guī)律研究

楊 航，王姝琛

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

《外臺(tái)秘要方》[1]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《外臺(tái)》）是唐代王燾整理輯錄的一部大型醫(yī)學(xué)方書(shū)，該書(shū)分門(mén)別類(lèi)匯總了唐以前歷代醫(yī)家方劑，現(xiàn)在已經(jīng)佚失的姚僧垣《集驗(yàn)方》、陳延之《小品方》、崔知悌《崔氏方》等均被部分收錄其中。骨折之內(nèi)外治法在唐代之前已有應(yīng)用，該書(shū)輯錄了關(guān)于骨折的方藥，收錄在第二十九卷中，在對(duì)骨折方進(jìn)行分類(lèi)匯總時(shí)，有瘀血、折骨、止痛、補(bǔ)虛之別，與現(xiàn)在骨傷病損傷三期治療“消、續(xù)、補(bǔ)”法[2]同?，F(xiàn)對(duì)該書(shū)中收錄的骨折方中用藥特點(diǎn)淺析如下。

1 骨折治療四法

骨折一詞，首見(jiàn)于《外臺(tái)秘要方》，骨折又名折骨、折傷、傷折、折瘍（《中醫(yī)大辭典》）。查閱第二十九卷，關(guān)于骨折相關(guān)的描述有，骨折[1]711、折骨[1]711、腕傷[1]710、傷腕[1]710、腕折[1]710、折腕[1]711、折臂腳[1]710、折臂[1]710、骨破碎[1]711、骨碎[1]711、傷筋骨[1]711、蹉跌[1]711、折跌腕躋[1]712、傷折骨節(jié)[1]714，以及對(duì)骨折治療的描述，續(xù)筋骨[1]716。

《外臺(tái)》第二十九卷記載了墜墮金瘡等四十七門(mén)的治療方劑，共306 首。治療骨折方有18 首共21 方，包括墜落車(chē)馬方第1、4、5 首共4 方，折骨方第3 首共1 方、筋骨俱傷方第1～7 首共7 方、折腕方第1首共1 方、蹉跌方第1～3 首共4 方、許仁則療吐血及墮損方第3首共2方、金瘡續(xù)筋骨方第1、3首共2方；化瘀方36首，包括從高墮下瘀血及折傷內(nèi)損方第1～18首共18 方、墜落車(chē)馬方第3 首共1 方、折腕瘀血方第1～4 首共4 方、被打有瘀血方第1～13 首共13 方；止痛方7 首，包括折骨方第2 首共1 方、金瘡止痛方第1～5 首共5 方、墜損方第1 首共1 方；補(bǔ)虛方2 首，包括金瘡去血多虛竭內(nèi)補(bǔ)方第1～2 首共2 方；其他方240 首，包括竹木刺不出方、狐尿刺方、灸瘡方、漆瘡方、滅瘢痕方等。

對(duì)《外臺(tái)秘要方》治療骨折方藥進(jìn)行分類(lèi)匯總可知，治療骨折共有續(xù)斷、化瘀、止痛、補(bǔ)虛四法。

1.1 續(xù)斷法 查閱該書(shū)第二十九卷中治療骨折的方劑，用來(lái)接骨續(xù)斷的方劑有21 方，其中外用方11 方，內(nèi)服方11 方（含1 方為內(nèi)外同用），見(jiàn)表1、表2。

1.1.1 外用生地黃涼血充髓益骨，附子溫腎逐風(fēng)益骨 外用方中，搗藥做粉或熬藥做膏，敷于傷處。3處記載了生地黃的使用，書(shū)中收錄的《肘后備急方》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《肘后》）、《千金方》療四肢骨碎及“許仁則療吐血及墮損方”均記載以生地黃搗爛，熬后，以裹折傷處，或“以竹片夾裹之，令遍病上，急縛，勿令轉(zhuǎn)動(dòng)，一日可十易”[1]711，或“熬之，候水氣盡，及熱以薄折處，冷即易之”[1]714，《肘后備急方》所記載的竹片固定法開(kāi)創(chuàng)了骨折固定的先河。在《肘后備急方》條后記載“《千金》《刪繁》《備急》、文仲、《古今錄驗(yàn)》同”[1]711，可見(jiàn)用生地黃外敷治療骨折應(yīng)用之廣。生地黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》名地髓，“味甘，寒。主治折跌，絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長(zhǎng)肌肉”[3]202。骨折之時(shí)，傷處氣血不通為痹，“血中有痹，則骨髓不滿(mǎn)，肌肉不長(zhǎng)，筋脈斷絕”[3]208，地黃生者多汁，性潤(rùn)補(bǔ)血充髓，性寒涼血行血，髓充則骨易長(zhǎng)；地黃“取精于土者最專(zhuān)且酷”[3]208，又色黃，取長(zhǎng)肌肉之用。生地黃為膏外用，治療骨折后有熱者，可奏補(bǔ)血充髓、涼血行血之功，以助骨愈合。

表1 《外臺(tái)秘要方》中二十九卷治療骨折外用11 方

表2 《外臺(tái)秘要方》中二十九卷治療骨折內(nèi)服11 方

表2 （續(xù)）

3 處用到附子，深師卓氏膏單獨(dú)用生大附子四枚去皮，“切，以煉成豬脂一斤，以三年苦酒漬三宿，以脂膏煎之，三上三下膏成，欲敷膏時(shí)，以木匕摩之”[1]712；范汪蹉跌膏，生附子配伍川芎、當(dāng)歸、川椒、白芷、續(xù)斷等，“?咀，以豬膏二斤煎，以白芷色黃膏成，絞去滓，日再，以摩損處”[1]712；深師槐子膏，一枚炮大附子配伍續(xù)斷，白術(shù)、桂心等，“?咀，以醇苦酒漬槐子等一宿，以成煉豬脂二斤，于微火上煎三上三下，候膏成”[1]711。附子辛溫，“主治風(fēng)寒咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)……膝痛不能步行”[3]473，“通行諸經(jīng)”[3]473，有溫中逐風(fēng)、散寒鎮(zhèn)痛之功。從深師煉治法中可看出，“三”數(shù)為多，或取其為木數(shù)，以息風(fēng)邪，敷膏時(shí)又以木匕摩之，附子四枚取金數(shù)以克木，總以有風(fēng)寒之邪而用附子。三方熬膏時(shí)均使用豬膏，豬膏微寒，“利水瀉濕，滑竅行瘀”[4]，有消腫化瘀之效，豬為水畜，豬膏亦有滋水以涵木之力。附子配伍之桂心、秦艽、白芷、川芎、當(dāng)歸，亦為息風(fēng)養(yǎng)血之藥，故用附子外用治療骨折后有風(fēng)寒者，外用以逐風(fēng)溫腎益骨。

臨床應(yīng)用外用藥時(shí)應(yīng)注意藥物熬制及處理方法，以助藥力?，F(xiàn)代臨床研究表明，中醫(yī)藥外治法治療骨折，有激活骨痂內(nèi)微量元素的含量及活性，改善血液循環(huán)，促進(jìn)鈣原沉積等作用[5]，能有效促進(jìn)骨折的愈合，加速骨折愈合速率。

1.1.2 內(nèi)服以填髓續(xù)骨、行血化瘀為主 見(jiàn)表3。

表3 續(xù)斷法的內(nèi)服方中藥物使用頻次 次

內(nèi)服續(xù)斷之方中，由表3 可知，藥物出現(xiàn)頻次大于3 次的有桂心、干地黃、當(dāng)歸、炮附子，等于3 次的有大黃、炙甘草、干姜、芍藥、川椒、川芎、續(xù)斷。桂心為肉桂去外粗皮，“治一切風(fēng)氣……利關(guān)節(jié)……治風(fēng)痹，關(guān)節(jié)攣縮，續(xù)筋骨，生肌肉”[3]488；當(dāng)歸“助氣之用，益血之體，能使氣血邪氣，各歸于所當(dāng)歸之地”[3]728；附子溫中逐風(fēng)溫腎以治金創(chuàng)；地黃填骨髓、長(zhǎng)肌肉；續(xù)斷“補(bǔ)不足，金創(chuàng)，癰傷，折跌，續(xù)筋骨”[3]815；五藥均有益腎養(yǎng)血、填髓續(xù)骨之功。大黃“主下瘀血”[3]233、芍藥“除血痹”[3]739、川椒“溫中，逐骨節(jié)皮膚死肌”[3]510、川芎“壯筋骨，調(diào)眾脈，破療結(jié)宿血，養(yǎng)新血”[3]516，均有行血化瘀之功；干姜“療風(fēng)下氣，止血，宣諸絡(luò)脈”[3]493，以上藥物可奏填髓續(xù)骨、行血化瘀之力。

在治療蹉跌補(bǔ)絕復(fù)傷的地黃散方[1]712中，以干地黃十分，桂心、干姜、川芎、炙甘草、當(dāng)歸各二分，芍藥五分，搗為散，先食，以酒服方寸匕；療墜馬落車(chē)被打，傷腕折臂的當(dāng)歸散方[1]710中，以當(dāng)歸、桂心、炙甘草、川椒、川芎各六分，炮附子、澤蘭各一分，搗為散，酒服方寸匕，日三，皆以前藥為主組方。內(nèi)服方之藥或搗為散或做為膏，均以酒送服，借酒上行之力以助藥勢(shì)。酒由稻米不經(jīng)烹練而化為汁，可見(jiàn)其行氣散結(jié)之力；稻米化汁之后，汁液顏色由白變黃而又變赤，“其性復(fù)動(dòng)蕩不羈，不可謂其不行血去瘀也”[6]，故以酒送服，助藥勢(shì)之余兼行氣化瘀。

另外，書(shū)中收錄了以銅類(lèi)藥接骨之法，“《救急》療骨折，接令如故，不限人畜也方。取鈷錛銅錯(cuò)取末仍搗，以絹篩，和少酒服之，亦可食物和服之，不過(guò)兩方寸匕以來(lái)，任意斟酌之”[1]711，同時(shí)期的陳藏器指出“赤銅屑主折傷，能焊人骨，及六畜有損者，細(xì)研酒服，直入骨損處”[7]，可見(jiàn)銅類(lèi)藥以酒送服有接骨之功用，對(duì)后世應(yīng)用銅類(lèi)藥接骨具有開(kāi)拓性意義?，F(xiàn)代臨床研究也表明，中藥內(nèi)服、外用均有利于骨折的愈合[8]，接骨續(xù)筋類(lèi)中藥內(nèi)服可促進(jìn)骨缺損的修復(fù)[9]，應(yīng)用地黃配伍組方有助于成骨作用[10-11]，其中自然銅含有多種微量元素有利于骨質(zhì)修復(fù)[12]，中醫(yī)藥的應(yīng)用對(duì)骨折術(shù)后的愈合有積極促進(jìn)作用。

1.2 化瘀法 見(jiàn)表4。

表4 化瘀法中藥物使用頻次 次

化瘀法中總共用藥頻次為75 次，其中藥物使用頻次排序的前六位見(jiàn)表4，其余藥物使用頻次在5次以下。瘀血留在骨節(jié)處，多用虻蟲(chóng)、牡丹皮、大黃。如《肘后》“久宿血在諸骨節(jié)，及脅肋外不去者方。牡丹 虻蟲(chóng)（去足熬等分）”[1]713，“《千金》療折腕瘀血方。虻蟲(chóng)（去足翅熬）牡丹（等分）。又方：大黃六兩、桂心二兩、桃仁六十枚去皮”[1]712等均以虻蟲(chóng)、牡丹配伍，等分為散，以酒調(diào)服方寸匕。虻蟲(chóng)味苦微寒，“主逐瘀血，破下血積，堅(jiān)痞，癥瘕，寒熱，通利血脈及九竅”[3]557，虻蟲(chóng)嘴形如芒刺，其能飲血，故用以治血，正順其性，蟲(chóng)類(lèi)藥善于走竄，可去骨節(jié)經(jīng)絡(luò)等細(xì)小處之瘀血。牡丹皮味辛主散，色紅入血，能“通關(guān)膝血脈，排膿，通月經(jīng)，消撲損瘀血，續(xù)筋骨”[3]214，隨虻蟲(chóng)共同入骨節(jié)之間，以活血消瘀，同時(shí)有續(xù)斷之力。酒送服以行藥勢(shì)、助藥力。

瘀血留于腹中，多用大黃，配伍桃仁、當(dāng)歸、蒲黃、桂心。如“深師療從高墮下傷內(nèi)，血在腹聚不出，療下血方”[1]709，以好大黃二兩、桃仁三十枚煮后服用以去血，大黃能蕩滌腸胃，推陳致新，取大黃下瘀血之功；桃仁主治瘀血血閉，有破血之力，二藥合用去瘀下血之力強(qiáng)?！啊稄V濟(jì)》療從高墮下，內(nèi)損瘀血，消血散方”[1]708，以蒲黃止血消瘀，干姜止血、宣諸絡(luò)脈，虻蟲(chóng)去骨節(jié)經(jīng)絡(luò)之瘀，桂心通血脈，當(dāng)歸引血各歸其所當(dāng)歸之處，大黃為君逐瘀血下行，使腹內(nèi)瘀血去，則新血得生。

化瘀之方中亦收錄單味藥治療之法，如飲草汁療折腕瘀血[1]711，酒服生地黃汁療瘀血脹心[1]708，大豆煮水療瘀血腹?jié)M短氣[1]710等，臨床亦有參考價(jià)值。化瘀之時(shí)應(yīng)注意細(xì)小骨節(jié)與絡(luò)脈中的瘀血，適時(shí)配伍蟲(chóng)類(lèi)藥入絡(luò)化瘀；化瘀血后要注意給瘀血以出路，或以丹皮消而散之，或以大黃蕩滌推下，使瘀血從體內(nèi)得出。陳士鐸言：“血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接也”[13]，現(xiàn)代研究也指出，活血化瘀類(lèi)中藥可以改善骨折部的血液循環(huán)情況[14]，同時(shí)為骨折部位提供更多的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)骨折愈合。

1.3 止痛法 《外臺(tái)》注重患者感受，對(duì)疼痛加以干預(yù)。用大麻根葉取麻醉止痛之用，如“《千金》療腕折骨痛不可忍方”[1]711，取生大麻根葉，不拘多少，搗取汁，飲一小升，沒(méi)有生葉亦可以干葉煮汁服，取大麻根葉麻醉止痛之功。亦有用烏頭、附子等毒性藥物取鎮(zhèn)痛之功，“范汪療金瘡內(nèi)塞止痛，地榆散方”[1]716，炮附子配伍當(dāng)歸、芍藥等活血化瘀藥以止痛；“又金瘡內(nèi)塞逐痛方”[1]717中炮烏頭配伍白芷、當(dāng)歸等破瘀生新藥共奏止痛之功。用寒涼之藥取清熱止痛之力，如“古今錄驗(yàn)療金瘡止痛，牡蠣散方”[1]717，以牡蠣“主除留熱在關(guān)節(jié)榮衛(wèi)……除老血”[3]638，石膏清熱，二味搗粉于傷口，痛即止；“取生栝蔞根搗之，以涂損上，以重布裹之，熱除痛止”[1]711，《內(nèi)經(jīng)》曰：“熱傷氣，氣傷痛”，故除熱以止痛。止痛之方雖少，但包含了麻醉止痛、化瘀止痛、除熱止痛之法，亦為現(xiàn)代臨床常用[15]。

1.4 補(bǔ)虛法 在續(xù)斷法用藥中已包含補(bǔ)虛之法，續(xù)骨之方中加填髓養(yǎng)血之藥，以助骨愈合生長(zhǎng)。桂心續(xù)筋骨、生肌肉，地黃填骨髓、長(zhǎng)肌肉，當(dāng)歸助氣益血，附子溫中逐風(fēng)溫腎，續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，五藥均具補(bǔ)益之功，以滋氣血肝腎生化之源。另有“金瘡去血多虛竭內(nèi)補(bǔ)方二首”[1]717中，兩方組成分別為當(dāng)歸、芍藥、細(xì)辛、干姜、炙甘草；川椒、干姜、蓯蓉、炙甘草、芍藥、當(dāng)歸、川芎、桂心、黃芩、人參、黃芪、厚樸、吳茱萸、桑白皮，二方均以當(dāng)歸、芍藥、炙甘草為主藥化陰生血，防止血液流失過(guò)多而休克，人參、黃芪益氣，補(bǔ)氣以生血，充分考慮了傷后氣血虛的特點(diǎn)。腎合骨，骨為髓之府，髓養(yǎng)骨，骨折會(huì)影響到腎的精氣，因此治療后期，注重補(bǔ)虛養(yǎng)骨，以促進(jìn)骨折的痊愈。

2 骨折后護(hù)理及飲食禁忌

《外臺(tái)》對(duì)骨折后護(hù)理及飲食禁忌也有記載，散在于各個(gè)方劑之后，但記載不多，略述如下。

折骨方三首中，“療凡脫折折骨諸瘡腫者，慎不可當(dāng)風(fēng)臥濕，及多自扇，若中風(fēng)則發(fā)痙，口噤殺人”[1]711，記載了骨折后不可當(dāng)風(fēng)臥濕，指出切不可受風(fēng)和濕邪，若傷后當(dāng)風(fēng)可致發(fā)痙，類(lèi)似現(xiàn)在破傷風(fēng)使人口噤，嚴(yán)重者可致人死亡。并記載了中風(fēng)后相應(yīng)的治療方法，以“竹瀝飲三二升，若口已噤者，可以物拗開(kāi)納之，令下”[1]711，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載竹瀝“主風(fēng)痙”，為中風(fēng)發(fā)痙治療之良藥。

治療骨折之方，多方后均記載了飲食禁忌，或忌生蔥、豬犬肉；或忌海藻、菘菜、生菜、生蔥、豬肉、冷水；或禁冷凍飲料食及飲酒等，總體為骨折后忌食生冷之品及發(fā)散之物，飲食寒涼可傷脾胃，且寒性凝滯，使血液流通不暢，折傷處血行慢則不易愈合；發(fā)散之物如蔥、酒，味多辛辣，辛則燥，耗氣動(dòng)血，影響傷口愈合。

《外臺(tái)》收錄的“凡金瘡去血，其人若渴，然當(dāng)忍之，常用干食并肥脂之物以止渴，慎勿咸食。若多飲粥輩，則血溢出，殺人，不可救也”[1]715，明確記載了外傷失血過(guò)多應(yīng)禁食水，應(yīng)用肥脂之物來(lái)止渴，且勿咸食，《內(nèi)經(jīng)》曰：“咸走血，多食咸則脈凝泣而變色”，咸能傷血，故禁食咸；“又忌嗔怒、大言笑、思想陰陽(yáng)、行動(dòng)作勞，勿多食酸、咸，飲酒，熱羹臛輩，皆使瘡?fù)茨[發(fā)，甚者即死”[1]715，指出情志、思慮、勞作及飲食均對(duì)外傷愈合有所影響，應(yīng)使情志平和、清心寡欲、注意休息及飲食口味，現(xiàn)在臨床亦多重視[16]。

3 小結(jié)

通過(guò)梳理《外臺(tái)秘要方》中骨折用藥及相關(guān)文獻(xiàn)，可見(jiàn)，《外臺(tái)秘要方》中對(duì)治療骨折方藥進(jìn)行分類(lèi)匯總時(shí)，有續(xù)斷、化瘀、止痛、補(bǔ)虛四法。續(xù)斷法中外用以生地黃涼血充髓益骨，附子溫腎逐風(fēng)益骨，內(nèi)服以填髓續(xù)骨、行血化瘀為主。骨折后，脈絡(luò)受損，影響氣血運(yùn)行，氣滯血瘀，則為腫痛，“是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”[17]，《外臺(tái)》充分發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》原旨，治療時(shí)注重行氣化瘀?；龇ㄖ叙鲅粼诠枪?jié)處，多用虻蟲(chóng)、牡丹皮、大黃；瘀血留于腹中，多用大黃配伍桃仁、當(dāng)歸、蒲黃。同時(shí)注重患者感受，對(duì)疼痛加以干預(yù)，用藥物止痛，止痛法有麻醉止痛、化瘀止痛、除熱止痛之分。腎合骨，骨為髓之府，髓養(yǎng)骨，骨折會(huì)影響到腎的精氣，因此治療后期，《外臺(tái)》亦注重補(bǔ)虛養(yǎng)骨。《外臺(tái)秘要方》對(duì)骨折用藥藥少而精，并對(duì)預(yù)后飲食禁忌加以闡述，為現(xiàn)代臨床提供了指導(dǎo)意義。