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    從《神農(nóng)本草經(jīng)》探析仲景方中桂枝的用藥規(guī)律

    2021-05-22 05:46:22李玉國(guó)姜立娟張鵬飛張文風(fēng)
    吉林中醫(yī)藥 2021年4期
    關(guān)鍵詞:雜病論辛溫神農(nóng)本草經(jīng)

    李玉國(guó),姜立娟,崔 巍,張鵬飛,張文風(fēng)

    (長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,長(zhǎng)春 130117)

    《傷寒雜病論》是我國(guó)第一部理法方藥完備的醫(yī)學(xué)著作,確立了六經(jīng)辨證體系和雜病臟腑辨證體系。挖掘仲景組方用藥規(guī)律,應(yīng)跳出現(xiàn)代對(duì)藥物功效的常規(guī)認(rèn)識(shí),回歸到當(dāng)時(shí)的理論背景下尋找其用藥依據(jù),以還原仲景用藥的本意。

    《神農(nóng)本草經(jīng)》[1](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《本經(jīng)》)是我國(guó)現(xiàn)存最早的藥學(xué)專(zhuān)著,其成書(shū)年代與《傷寒雜病論》相近,總結(jié)了我國(guó)秦漢以前的藥學(xué)知識(shí)和用藥經(jīng)驗(yàn),《本經(jīng)》對(duì)藥物的分類(lèi)、性味、配伍、功效等在仲景組方上均有體現(xiàn)[2]。

    《針灸甲乙經(jīng)》[3]言:“伊尹以亞圣之才,撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》,仲景論廣伊尹《湯液》為十?dāng)?shù)卷,用之多驗(yàn)”?!侗窘?jīng)》中對(duì)藥物氣味和功效的總結(jié)貫穿仲景組方的始終。秦高鳳等[4]認(rèn)為從《本經(jīng)》角度,可以總結(jié)經(jīng)方的用藥和配伍規(guī)律,還原仲景組方思路。本文參考《本經(jīng)》中桂枝原文,探索仲景使用桂枝的規(guī)律,補(bǔ)充中藥學(xué)中桂枝的功效局限,擴(kuò)大其使用范圍,提供臨床用藥指導(dǎo)。

    1 仲景用桂枝的基本概況

    《傷寒雜病論》高頻使用桂枝,《傷寒論》[5]載方112 首,有41 首方用到桂枝;《金匱要略》[6]載方205 首,包括附方有55 首方用到桂枝,去除16 首重復(fù)方劑,《傷寒雜病論》共有80 首方用到桂枝,劑量從一分到五兩不等,用以治療傷寒、中風(fēng)、蓄水、蓄血、痹證、水腫、咽痛、驚悸、眩暈、汗出、腹痛、虛勞等外感及內(nèi)傷疾病。見(jiàn)表1。

    表1 《傷寒雜病論》中使用桂枝頻次和劑型統(tǒng)計(jì) 首

    2 對(duì)《本經(jīng)》桂枝功效的應(yīng)用

    《本經(jīng)》載:“桂枝,味辛溫,主上氣咳逆,結(jié)氣喉痹,吐吸,利關(guān)節(jié),補(bǔ)中益氣,久服通神”;國(guó)家十二五規(guī)劃教材《中藥學(xué)》中總結(jié)桂枝的功效主要包括發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣和平?jīng)_降逆四個(gè)方面[7],下面就《本經(jīng)》所載桂枝的功效入手,分析仲景方中桂枝的運(yùn)用規(guī)律。

    2.1 桂枝辛溫助陽(yáng)解表 桂枝味辛,具有發(fā)散和走竄之性,氣溫則具有溫煦和補(bǔ)益之功,驅(qū)邪兼能扶正。麻黃湯中桂枝助麻黃辛溫發(fā)汗,在麻黃宣肺解表的同時(shí)合桂枝解肌祛風(fēng),二者相配達(dá)到辛溫發(fā)汗解表的作用。桂枝湯中桂枝解肌祛風(fēng),發(fā)散衛(wèi)分之邪,配芍藥斂陰止汗,一散一斂,表里兼顧,再加姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi),共奏發(fā)汗解肌疏風(fēng),調(diào)和陰陽(yáng)的作用。

    仲景辨證見(jiàn)“外證未除”之時(shí),首先需用桂枝解表。如《傷寒論》對(duì)163 條桂枝人參湯治療“外證未除”之利下不止證,干姜、人參、白術(shù)、甘草溫中健脾以散里寒,用一味桂枝辛溫解表,以散在表之寒,使全方達(dá)到表里雙解的目的。第146 條柴胡桂枝湯證見(jiàn)“外證未去”,發(fā)熱惡寒,肢節(jié)煩疼等,在小柴胡湯的基礎(chǔ)上配合桂枝湯以解表?!秱摗分羞€多次出現(xiàn)“欲解外者宜桂枝湯”“攻表宜桂枝湯”“救表宜桂枝湯”等論述,可見(jiàn)桂枝善治在表之疾,仲景對(duì)于表證的治療首選桂枝。

    2.2 桂枝平?jīng)_主上氣 桂枝可治療氣機(jī)上逆諸證,具有下氣平?jīng)_的功效。孫敬輝等[8]認(rèn)為平?jīng)_降逆是桂枝的重要功效。張仲景書(shū)中多處用桂枝治療上氣證,如“太陽(yáng)病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯”;如果氣沖較甚,則增加桂枝的劑量,從而發(fā)揮更強(qiáng)的平?jīng)_降逆作用,如“氣從少腹上沖心者……與桂枝加桂湯,更加桂枝二兩也”。

    若氣機(jī)上逆是由于水飲內(nèi)停所致,在用桂枝平?jīng)_的基礎(chǔ)上,佐以健脾利水之藥,如“心下逆滿,氣上沖胸,……苓桂術(shù)甘湯主之”。其中桂枝平?jīng)_降逆,配伍茯苓、白術(shù)健脾利水以標(biāo)本兼治。再如苓桂甘棗湯中,用桂枝下氣平?jīng)_,配伍茯苓、大棗健脾利水以治欲作奔豚上氣證?!督饏T要略》中苓桂五味甘草湯治氣從少腹上沖胸咽,亦用桂枝配伍茯苓,發(fā)揮下氣平?jīng)_,健脾利水的作用。

    2.3 桂枝通經(jīng)善治結(jié)聚證 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇第六十二》載[9]:“血?dú)庹呦矞囟鴲汉?,寒則泣不能流,溫則消而去之”,血?dú)饬魍ㄒ蕾?lài)陽(yáng)氣的溫煦和推動(dòng),若感寒則氣血凝結(jié)不行,需用溫藥以行之。桂枝辛散溫通,具有行氣活血、通經(jīng)散結(jié)的功效。仲景常用其治療結(jié)聚病證,如氣結(jié)、血結(jié)、水結(jié)、喉痹等。

    2.3.1 血結(jié) 血結(jié)即血分瘀滯。桂枝辛溫能散能通,色赤入血能開(kāi)血分之凝結(jié),仲景常用桂枝治療血分瘀滯諸證。如《傷寒論》桃核承氣湯治療少腹瘀血結(jié)聚證,為邪熱與瘀血搏結(jié)下焦致氣血凝滯不通,故用桂枝活血通經(jīng),開(kāi)下焦結(jié)氣;桃仁去其瘀血,大黃、芒硝清其邪熱,從而使結(jié)于下焦之瘀熱得解。當(dāng)歸四逆湯治療手足厥寒,脈細(xì)欲絕等厥陰血虛寒厥證,取桂枝溫陽(yáng)通經(jīng)的作用治療寒閉血脈,合當(dāng)歸、大棗養(yǎng)血散寒,溫經(jīng)通脈。《金匱要略》中用桂枝茯苓丸治療婦人癥瘕下血證,用桂枝開(kāi)下焦瘀結(jié),通利血脈,配合桃仁、芍藥活血通經(jīng)。鱉甲煎丸治療癥瘕結(jié)聚,用桂枝活血通經(jīng),合鱉甲、鼠婦、蟄蟲(chóng)等活血化瘀,軟堅(jiān)散結(jié)??梢?jiàn)桂枝通經(jīng)散結(jié)的功效不僅可以治療經(jīng)脈瘀滯、寒閉血脈、癥瘕結(jié)聚等,對(duì)于婦科閉經(jīng)、瘀血凝滯胞宮等也可隨證應(yīng)用。

    2.3.2 氣結(jié) 氣結(jié)即氣機(jī)郁滯?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載:“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”,桂枝辛溫發(fā)散,散結(jié)通陽(yáng)治療氣結(jié)諸證。胡霖霖等[10]認(rèn)為桂枝能夠治療“結(jié)證”,屬于氣分散結(jié)藥。如《金匱要略》枳實(shí)薤白桂枝湯治療胸痹心陽(yáng)痹阻、氣結(jié)在胸證;炙甘草湯治療脈結(jié)代,心動(dòng)悸等心陰陽(yáng)兩虛證。柴胡桂枝湯治療心下支結(jié)、發(fā)熱惡寒等氣郁表寒證;柴桂干姜湯治療胸脅滿微結(jié),往來(lái)寒熱等氣郁脾虛證,均取桂枝辛溫通陽(yáng)散結(jié)的功效。

    2.3.3 水結(jié) 水得寒則凝,得溫則化,水液代謝的正常依賴(lài)陽(yáng)氣的氣化,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出“陽(yáng)化氣,陰成形”的觀點(diǎn),水濕同屬陰邪的范疇,陽(yáng)氣虛弱則氣化功能低下,日久水濕結(jié)聚不行。因此,在《金匱要略》中仲景提出“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的觀點(diǎn),桂枝辛溫能溫通陽(yáng)氣,化氣行水治療水濕結(jié)聚諸證。如五苓散治療誤下傷陽(yáng)的膀胱蓄水證;苓桂術(shù)甘湯治療胸脅支滿,心悸目眩等水飲停胸證。

    2.3.4 喉痹 仲景用桂枝治療陽(yáng)氣不布之喉痹,癥見(jiàn)咽痛,局部紅腫不顯,伴畏寒,舌淡苔潤(rùn)等陽(yáng)氣不布、陰邪郁閉咽喉的特點(diǎn)。如《傷寒論》第313 條半夏散及湯治療少陰寒客、咽喉疼痛證,見(jiàn)風(fēng)寒郁閉陽(yáng)氣故用桂枝通陽(yáng)散結(jié),見(jiàn)痰濁阻滯竅道故用半夏化痰散結(jié)。第357 條麻黃升麻湯治療咽喉不利屬陽(yáng)氣內(nèi)郁,肺熱脾寒之證,用桂枝散郁結(jié)而止咽痛。

    2.4 桂枝主咳逆吐吸治咳喘 咳逆、吐吸均屬肺系疾患,病機(jī)屬肺氣上逆,肅降失常?!秱摗饭鹬雍駱阈尤手委熉源玻宦辄S湯治療風(fēng)寒束表無(wú)汗而喘;小青龍湯治療外寒閉肺,水飲射肺之喘咳,均用桂枝配麻黃以解表散邪,宣肺降氣治療氣逆喘咳;《金匱要略》小青龍加石膏湯治療肺脹喘咳脈浮者;竹葉湯治療產(chǎn)后中風(fēng),發(fā)熱而喘等,屬風(fēng)寒外侵,外邪未去者,即可配伍桂枝解表散邪,以恢復(fù)肺主宣發(fā)肅降的功能。

    2.5 桂枝祛風(fēng)寒利關(guān)節(jié) 《內(nèi)經(jīng)》言:“陽(yáng)氣者,柔則養(yǎng)筋”。陽(yáng)虛寒閉經(jīng)脈,經(jīng)絡(luò)痹阻發(fā)為痹證,治療以溫通為本[11]。桂枝辛溫散寒,通絡(luò)利關(guān)節(jié)。桂枝配附子祛風(fēng)散寒通絡(luò)止痛力量更強(qiáng),如桂枝芍藥知母湯治療“諸肢節(jié)疼痛,身體尪羸,腳腫如脫”,是臨床用來(lái)治療痹證的代表方劑;桂枝附子湯、甘草附子湯治療風(fēng)濕相搏,周身骨節(jié)疼痛不能屈伸,亦用桂枝配附子?!督饏T要略》言:“骨節(jié)疼煩……白虎加桂枝湯主之”,說(shuō)明桂枝治療熱痹也有療效,取其利關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛的功效,配合一些清熱瀉火的藥物以中和其辛溫之性,如知母、石膏、梔子、牡丹皮一類(lèi)。

    2.6 桂枝補(bǔ)中益氣療虛損 《本經(jīng)》記載桂枝能“補(bǔ)中益氣”,仲景取桂枝補(bǔ)益功效的基礎(chǔ)方就是桂枝湯,全方陰陽(yáng)并進(jìn)調(diào)理中焦脾胃,小建中湯、黃芪建中湯、歸芪建中湯都由桂枝湯化裁而來(lái)。方中桂枝合芍藥調(diào)和陰陽(yáng),姜棗草建中補(bǔ)虛,調(diào)養(yǎng)氣血,若脾胃虛弱,氣血生化無(wú)源,可佐以飴糖、黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)養(yǎng)氣血?!督饏T要略》竹皮大丸治療婦人產(chǎn)后乳中虛,煩亂嘔逆等證,就取桂枝發(fā)揮“安中益氣”的作用。

    3 明確桂枝用藥禁忌

    仲景使用桂枝亦有禁忌,如《傷寒論》第16條:“若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之”;第17 條:“酒客病,不可與桂枝湯,得之則嘔”,說(shuō)明濕熱內(nèi)蘊(yùn)者慎用桂枝;第61 條:“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯”;第162 條:“下后,不可更行桂枝湯”等??梢?jiàn)桂枝有明確的使用禁忌,如表證無(wú)汗出,酒客病濕熱內(nèi)蘊(yùn),發(fā)汗后表證已解,攻下后邪氣內(nèi)陷津液已傷等均需慎用桂枝,防止出現(xiàn)壞證。

    4 小結(jié)

    仲景用藥與《本經(jīng)》是一脈相承的。挖掘《傷寒雜病論》的用藥規(guī)律,闡述仲景對(duì)《本經(jīng)》藥物繼承和發(fā)展的密切相關(guān)性,一方面可以將漢代以前的本草理論具體化,以指導(dǎo)臨床運(yùn)用,另一方面能夠挖掘仲景組方用藥的本意,豐富中藥的功效,擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

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