仝小林運(yùn)用赤芍、生地黃、黃連治療肝熱、血熱、濕熱互結(jié)經(jīng)驗

溫志歌，顧成娟

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林學(xué)術(shù)傳承工作室，廣東 深圳 518034）

不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致肥胖、糖尿病、痛風(fēng)、高脂血癥、脂肪肝等與代謝相關(guān)的疾病發(fā)病率升高。過食肥甘，或者飲酒無度或者久坐少動，中土壅滯，形成肝熱、血熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)之偏態(tài)，臨證可見急躁易怒，心煩甚，舌紅面赤，苔黃膩等。仝小林院士擅用赤芍、生地黃、黃連三味藥做成清肝熱、血熱、濕熱基礎(chǔ)小方，三藥各有側(cè)重，赤芍入肝經(jīng)，既清肝熱，又涼血熱，用量15～45 g；生地黃入陰分，涼血力專，兼滋陰血，用量15～45 g；黃連苦寒，寒可清熱，苦能燥濕，治療濕熱蘊(yùn)結(jié)，又可瀉肝火，用量6～15 g。三藥協(xié)調(diào)配合，臨證治療肝熱、血熱、濕熱互結(jié)療效頗佳。

1 清濕熱，旨不在除濕，而在清熱

仝小林認(rèn)為，水若無熱，既不化氣亦不成濕，故治濕熱，要旨不在利濕，而在清熱。若水本多余，清熱必加利濕；若水本不足，清熱必兼護(hù)陰。無論是濕熱持續(xù)，還是濕熱傷陰，需先清熱。熱消則蒸騰之濕氣自除矣。一提清熱，必想到苦寒之黃連，黃連清熱燥濕，又偏重于清熱，但有患者服清熱利濕藥數(shù)載，仍見舌苔黃厚膩，何也？在于清熱不足。因此臨證把握好黃連的用量及配伍是關(guān)鍵所在。仝小林把“舌苔黃膩”作為濕熱之態(tài)靶，但“真或假”濕熱必參設(shè)舌色，若舌紅或赤，真濕熱也，大力清熱除濕可也。若舌淡紅或淡，脾虛或有氣虛，水運(yùn)不化，蘊(yùn)而化熱，假濕熱也，此時，清化濕熱為表標(biāo)，益氣健脾為治本也?；凇皯B(tài)靶結(jié)合”的現(xiàn)代藥理與傳統(tǒng)藥對銜接，仝小林認(rèn)為“舌質(zhì)紅、舌苔黃膩”當(dāng)選清熱利濕之黃連和清熱涼血之赤芍。

2 苦寒泄?jié)駸?，苦甘寒泄血熱，清熱兼養(yǎng)陰為要

藥有四氣五味，寒熱溫涼為四氣，酸苦甘辛咸為五味。仝小林苦酸制甜理論中，認(rèn)為苦可調(diào)胃，苦能泄熱，苦可堅陰?？辔端幰蚱錃獠煌?，而有寒熱溫涼之不同，泄熱亦有所偏宜，如苦寒瀉濕熱，苦甘寒瀉血熱[1]。

《金匱要略心典》曰：“苦者，能泄，能燥，能堅。”苦可燥濕，祛濕熱；苦能泄，包括瀉下、瀉熱、泄氣、降氣?！端幤坊x》歸納苦味的功能為“苦堅脆，燥濕，直行，降下，涌泄，祛垢，解毒，開導(dǎo)，養(yǎng)血，補(bǔ)陰?！秉S連味苦、性寒，歸心、胃、肝、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒等功效，不僅能清胃腸之熱，尤善燥濕化熱，苦燥濕熱，亦是通過泄熱，使?jié)駸o所附而濕熱消除。本草正義言：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之……且連之苦寒，尤以苦勝，故燥濕之功獨顯”，黃連不僅擅清濕熱，還可清肝熱，因此對于臨證肝熱、血熱、濕熱互結(jié)者，黃連乃較佳之品?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，黃連抗菌的主要成分為小檗堿、黃連堿和藥根堿，研究[2]證明黃連抗菌譜較廣，不論是革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌以及真菌都有作用。仝小林認(rèn)為細(xì)菌感染是否表現(xiàn)為濕熱，與細(xì)菌屬性有關(guān)，但黃連對其均有效?，F(xiàn)代研究中，黃連具有降糖、糾正脂代謝紊亂、控制血壓及減少蛋白尿的功效，可治療多種現(xiàn)代疾病，結(jié)合不同疾病背景和病情程度，辨證屬于濕熱態(tài)者，使用黃連均可奏效。

生地黃味甘苦、性寒，歸心、肝、肺經(jīng)，既清熱涼血，又可養(yǎng)陰生津，主治熱入營血兼有津傷者?！侗静菪戮帯吩唬骸皼鲱^面之火，清肺肝之熱……夫生地既善涼血，熱血妄行，或吐血、或衄血、或下血，宜用之為君，而加入荊芥以歸其經(jīng)，加入三七根末以止其路，又何熱之不除而血之不止哉?！毖譄崾?，難免熱耗傷陰液，生地黃清熱涼血，可泄血熱，味甘，“甘能補(bǔ)、能和、能緩”，又可養(yǎng)陰生津，津液可注之于脈，化以為血。津血同源，皆為陰，所以生地黃涼血又養(yǎng)陰，泄血熱，清肝熱，兼滋養(yǎng)陰血。

赤芍味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，清熱涼血、散瘀止痛。入肝經(jīng)血分，善清瀉肝火，調(diào)肝熱之偏態(tài)；泄血分郁熱，涼血分之伏熱?！侗静菀浴费云洹盀a肝家火”?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，赤芍能明顯增強(qiáng)肝細(xì)胞DNA的合成，具有保護(hù)肝臟的作用[3]。赤芍善清營分之熱，且具涼血活血之功，對于營分熱盛者效佳[4]。肝經(jīng)實熱之態(tài)，臨證可見急躁易怒，口苦，大便黏臭，舌紅苔薄黃膩、脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。如果其熱像不明顯應(yīng)慎重使用，血虛無瘀之證則不可使用。用赤芍治療肝病[5]，用量一般為15～45 g。將黃連、赤芍、生地黃三藥作為肝熱、血熱、濕熱互結(jié)小方，三者相互配合，協(xié)同增效，熱在肝、熱在血分，濕熱也重在清熱，熱易傷津耗液，生地黃又可兼顧護(hù)陰液，清熱而無傷陰之弊。

3 藥物劑量及安全性

《中華人民共和國藥典》2015 版記載，黃連臨床劑量范圍為2～5 g，赤芍用量為6～12 g，生地黃用量為10～15 g[6]。仝小林臨證運(yùn)用黃連、赤芍、生地黃治療肝熱、濕熱、血熱互結(jié)時，黃連用量為6～15 g，赤芍15～45 g，生地黃15～45 g。仝小林曾在《重劑起沉疴》中說：“隨證施量形而上，量效對應(yīng)治療窗，證方藥定量增減，療效之秘如探囊”。黃連的臨床劑量主要取決于黃連所主治之病癥，用于降糖，劑量需大，治療雜病，小劑量足矣。一般以15 g 作為分水嶺，黃連小劑量應(yīng)用可以調(diào)理腸胃[7]，劑量為1.5～6 g；治療糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，如糖尿病汗證，取其微除熱氣，黃連劑量一般為9～12 g；用于交通心腎，治療糖尿病合并失眠，黃連用量一般為3～9 g。治療糖尿病時，常用劑量為15～45 g。對于空腹血糖＜7 mmol/L，黃連劑量為9～15 g。而大劑量降糖，應(yīng)用湯劑短期治療。從用量來看，既可以調(diào)理脾胃，又可以降糖，為治療濕熱態(tài)之靶藥。仝小林治療肝病時常重用赤芍，認(rèn)為清肝熱，量大力專，大劑量使用，既清肝熱，又泄血熱，適當(dāng)配伍還可治療肝源性糖尿病、膽紅素升高、黃疸等肝系疾病。仝小林將黃連和赤芍作為降糖與改善胰島素抵抗藥對[8]：黃連瀉氣熱，芍藥清營熱，二藥合用，治療糖尿病氣營蘊(yùn)熱證。臨床本藥可獨立降糖，合用西藥時應(yīng)注意減量。脾癉常用靶方中，仝氏連赤方：黃連15 g，赤芍30 g，生地黃30 g，知母30 g，天花粉30 g，山茱萸15 g，西洋參6 g，干姜6 g，主治糖尿病氣營蘊(yùn)熱證，癥見口干渴，面赤，手足心熱，汗多等。赤芍和生地黃用量均為30 g，量大效佳。

4 病案舉例

陳某，男，47 歲，2019 年7 月8 日初診。身高180 cm，體質(zhì)量95 kg，BMI 29.98 kg/m2。主訴：血糖升高半年余?，F(xiàn)病史：半年前發(fā)現(xiàn)空腹血糖（FBG）9.0 mmol/L，餐后2 h 未測，遵醫(yī)囑口服二甲雙胍緩釋片1 片，達(dá)格列凈 1 片，非諾貝特 0.5 片，以上均每日1 次，血糖控制不佳。現(xiàn)癥見：體型肥胖，口中時有麻木，口干口苦不明顯，納可，睡眠一般，大便日1 次，成形，偶有夜尿，腰疼。舌暗紅，紫斑，脈沉弦滑數(shù)；既往史：高血壓病、高脂血癥6 年。個人史：吸煙史20 年，每日20 支，飲酒史20 年，每日5 兩。輔助檢查：Hblac 6.8%，2 hPG 9.9 mmol/L，24 h-UTP 178.75 mg，TG 4.11。中醫(yī)診斷：消渴病，肥胖。中醫(yī)辨證：濕熱瘀阻證。治法：清熱祛濕，化瘀泄?jié)?。處方：半夏瀉心湯加減。方藥組成：黃連15 g，清半夏15 g，赤芍30 g，生地黃30 g，桑葉30 g，桑白皮15 g，生山楂30 g，制水蛭4.5 g，黃芪15 g，絞股藍(lán)30 g，紅曲6 g，生大黃9 g。半年內(nèi)患者復(fù)診7 次，以上方為基礎(chǔ)加減，諸癥好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量由95 kg 降至90 kg，BMI 從29.98 kg/m2降至27.98 kg/m2，身體舒適。

按：患者舌質(zhì)暗紅，有紫斑，脈沉弦滑數(shù)。此舌稱之為“赤芍舌”，西醫(yī)稱之為“高黏血癥”，常見于高血壓合并血脂異?；蛱悄虿?。仝小林認(rèn)為此病病機(jī)為瘀熱，這種瘀熱常常和肝熱、血熱并見[9]?；颊呋继悄虿『喜⒏哐獕骸⒏哐?，且體型肥胖，脈沉弦滑數(shù)，結(jié)合脈象，體內(nèi)瘀熱深重，與肝熱、血熱、濕熱互結(jié)，治療時以黃連降糖，除濕熱；赤芍、生地黃除肝熱、活血化瘀兼涼血熱。生山楂、紅曲調(diào)脂降濁；患者微量蛋白尿，西醫(yī)診斷為糖尿病腎病Ⅲ期，用水蛭和生大黃（抵當(dāng)湯之意）活血化瘀通絡(luò)，和桑枝、桑葉增強(qiáng)疏通腎絡(luò)之功。黃芪、絞股藍(lán)合用降壓。諸藥合用，起到降糖、降壓、調(diào)脂、降低蛋白尿，改善肥胖的作用，二診時諸癥好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)復(fù)診，尿蛋白轉(zhuǎn)陰性，后續(xù)鞏固治療。