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    試論干眼與六經(jīng)辨證

    2021-03-26 19:43:19陳立浩孫文麗湯鈺姚小磊彭清華
    中國中醫(yī)眼科雜志 2021年2期
    關(guān)鍵詞:厥陰太陰少陰

    陳立浩,孫文麗,湯鈺,姚小磊,彭清華,

    干眼是一種以淚膜不穩(wěn)及眼表損害為主要特征,以眼部干澀感、異物感、灼熱感、疲勞感、視力波動為主要癥狀的眼表疾病[1]。津液是體內(nèi)一切正常水液的統(tǒng)稱[2],眼表淚液也包含其中。津液代謝發(fā)生障礙,會導(dǎo)致其無法正常地被輸送至眼睛表面;眼表淚液缺乏的同時(shí),淚膜失去穩(wěn)定性,從而導(dǎo)致了干眼的產(chǎn)生。因此,干眼可從津液角度論治[3]。

    津液異常大致可分為兩類,即津液缺乏(生成障礙)和津液停滯(輸布障礙)。但是其病機(jī)相對復(fù)雜。為求取得好的臨床治療效果,本文從六經(jīng)辨證角度著手進(jìn)行論述,梳理了津液致病的相關(guān)內(nèi)容,以求對干眼有更加深入的了解。筆者現(xiàn)試論如下。

    1 六經(jīng)辨證簡要

    六經(jīng)辨證出自漢代長沙太守張仲景所著的《傷寒論》[4],該書備受醫(yī)家推崇。喻嘉言[5]認(rèn)為:“張仲景《傷寒論》一書,天苞地符,為眾法之宗,群方之祖。”徐靈胎[5]認(rèn)為:“醫(yī)者之學(xué)問,全在明傷寒之理,則百病可通。”雖然《傷寒論》[4]主要論述了外感熱病的治療,但是眾多醫(yī)家將其應(yīng)用至其他疾病,開拓了治療思路,并取得良效。

    六經(jīng)辨證是一種獨(dú)特的、動態(tài)的辨證體系,它創(chuàng)造性地將錯(cuò)綜復(fù)雜的證候表現(xiàn)及傳變規(guī)律進(jìn)行歸納分析,形成了比較完備的理法方藥體系,脈證并重,書中運(yùn)用汗、吐、下、和、溫等多種治療方法,乃臨床祛疾之利器,為后世醫(yī)家提供了一種臨床非常實(shí)用的思維體系。《素問·陰陽應(yīng)象大論》[6]曰:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始?!绷?jīng)辨證正是中醫(yī)陰陽理論對應(yīng)于人體之部位結(jié)構(gòu)、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血盛衰、生理病理的具體呈現(xiàn)。六經(jīng)辨證按照邪氣的傳變及正邪相抗的過程將疾病分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六大類,每一類都代表著一組相似的、具有一定證治規(guī)律及特征的癥候群,并根據(jù)其不同的證候和病機(jī)特點(diǎn),提出了六經(jīng)病各自的治療原則和治療方法。六經(jīng)各有其不同的特性,在生理狀態(tài)下,對立統(tǒng)一,協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn),開合得當(dāng),樞機(jī)通利;在病理狀態(tài)下,則會因病邪特點(diǎn)、個(gè)人稟賦及治療是否得當(dāng)?shù)瘸霈F(xiàn)疾病的六經(jīng)傳變。該體系的特點(diǎn)決定了其具有預(yù)知疾病產(chǎn)生、明確病位所在和預(yù)判疾病的轉(zhuǎn)歸的作用,并提供了治則治法,從而有效指導(dǎo)臨床。明悉六經(jīng)辨證的方法,可執(zhí)簡馭繁,知病位所在,明陰陽表里,判邪正盛衰,斷吉兇預(yù)后。六經(jīng)辨證體系也可以幫助眼科醫(yī)師從多角度、全方位地了解干眼。

    2 干眼與六經(jīng)辨證

    2.1 太陽證

    2.1.1 太陽經(jīng)證 外邪侵犯機(jī)體,首當(dāng)其沖的即為太陽經(jīng)?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穂6]云:“陽氣者,衛(wèi)外而為固也?!碧柦?jīng)為六經(jīng)之藩籬,發(fā)揮衛(wèi)外功能。太陽經(jīng)證對津液產(chǎn)生相關(guān)影響,例如麻黃湯證中寒邪凝滯,導(dǎo)致機(jī)體腠理閉塞、津液內(nèi)郁,病人惡寒無汗;桂枝湯證中風(fēng)邪清揚(yáng)開泄,津液外泄,病人惡風(fēng)汗出。但由于其病位尚表淺,津液停滯或津液外泄兩種情形初現(xiàn)端倪,病變輕淺尚不足以威脅到眼表淚液,且機(jī)體正氣充盛,對陰陽和津液的調(diào)節(jié)能力強(qiáng),一般不會誘發(fā)干眼。但是在邪氣盛正氣虛的情況下,邪氣或循經(jīng)入膀胱腑,或按順序循經(jīng)傳變,又或直中三陰,造成津液更大程度的損失或停滯,最終可誘發(fā)干眼。中醫(yī)具有“未病先防、已病防變”的治未病理念,干眼的防與治同等重要,充分重視太陽經(jīng)證,才能防“干眼”于未然。

    2.1.2 太陽蓄水證 《素問·靈蘭秘典論》[6]記載道:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?!卑螂讱饣臼且l(fā)干眼的危險(xiǎn)因素之一。太陽蓄水證為太陽腑證,大汗出后陽傷,表寒未解,正傷邪入,循經(jīng)入腑,傳至膀胱,膀胱內(nèi)寒水互結(jié),寒性凝滯,故膀胱氣化失司,三焦水道失調(diào)[7]。這一方面導(dǎo)致了津液無法下行,小便不利;另一方面津液氣化不利,無法上承,由此可出現(xiàn)口渴、眼干等癥?!秱摗穂4]應(yīng)用五苓散等來治療此病。

    2.1.3 太陽、少陰兩感 太陽、少陰兩經(jīng)互為表里,素體陽虛之人在感受外邪后,不按正常順序傳經(jīng),可直接從太陽傳至少陰,稱為太陽、少陰兩感。寒性凝滯,表寒可使全身皮膚腠理閉塞,津液閉郁其中,無法與外界相通。太陽傷寒證以惡寒無汗為辨析要點(diǎn),其實(shí)不僅汗液無法排泄,尿液、淚液等其他體液也同樣如此;此外,陽氣能夠溫煦,并推動津液的運(yùn)行;陽氣虛衰則津液不行,最終導(dǎo)致干眼[8]。表里俱寒,內(nèi)外夾擊,產(chǎn)生一種干眼新證,即太少兩感型干眼。徐書在治療干眼的醫(yī)案中,除使用包含眼科常用藥物的方劑外,還合有太少兩感代表方——麻黃附子細(xì)辛湯,這也正是處方能夠取效的關(guān)鍵。

    2.2 陽明證

    2.2.1 陽明經(jīng)證 從傳經(jīng)角度看,陽明與太陰相近且為表里經(jīng),陽明病如果沒有得到及時(shí)治療,極易傳入太陰階段,導(dǎo)致“脾肺絡(luò)濕熱”,正如《審視瑤函》[9]認(rèn)為,干眼為暴風(fēng)客熱或者天行赤眼等眼病治療不徹底,熱邪未能完全清除所致,繼而誘發(fā)干眼。從津液角度看,陽明為陽氣最盛的經(jīng)絡(luò),如果說太陽證中邪氣尚淺,機(jī)體仍可自我調(diào)整、恢復(fù)津液的話,當(dāng)邪氣從太陽傳至陽明時(shí),熱毒已盛,很大程度上耗傷了津液、血液。津血的虧虛使得燥邪內(nèi)生,燥易傷津,內(nèi)外因素里應(yīng)外合加劇津液虧損,且這一局面無法靠機(jī)體自身逆轉(zhuǎn)。這對眼表淚液量保持充足上絕無積極意義,直接或間接地導(dǎo)致干眼發(fā)病。所以,應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療,防止津液進(jìn)一步丟失導(dǎo)致干眼。治法應(yīng)以清熱為主,方藥可用白虎加人參湯、竹葉石膏湯等。

    2.2.2 陽明腑實(shí)證 足陽明之腑為胃,陽明腑實(shí)證為胃腸道內(nèi)容物阻塞,大便不解,中醫(yī)采用下法(釜底抽薪法)存津液。祁曉民[10]認(rèn)為,消化液屬于中醫(yī)津液范疇,通過采用承氣類方劑來解除胃腸道完全或部分梗阻,可以使得消化液在消化道內(nèi)被重新吸收利用,從而達(dá)到存津液的目的。筆者認(rèn)為,這在一定程度上可給予干眼啟示,干眼患者未必癥狀如大承氣湯條文所述的癥狀“大便難而譫語”那么嚴(yán)重,但是治療干眼需重視胃腸道是否通暢,即觀察大便是否正常,這直接影響了體內(nèi)津液的運(yùn)行,繼而影響眼表淚液的轉(zhuǎn)化。若患者存在大便干燥、便難等癥狀,當(dāng)視作陽明證,應(yīng)用承氣湯等或在方劑中加入生大黃以清解陽明,通下便結(jié)。

    2.3 少陽證

    少陽經(jīng)包括足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng),膽的疏泄功能可使水谷精微布散三焦,而三焦為決瀆之官,為元?dú)庵畡e使,可通行元?dú)夂徒蛞?,三焦阻隔可致元?dú)膺\(yùn)行障礙,津液輸布失常,少陽氣機(jī)不利,肝膽氣郁、三焦阻滯,導(dǎo)致津液停滯不行,無法傳輸至眼表產(chǎn)生淚液,誘發(fā)干眼。少陽病位為半表半里,邪氣處于太陽和陽明之間,治法當(dāng)予以和解少陽、疏利三焦;而小柴胡湯可調(diào)暢少陽樞紐之氣機(jī),恢復(fù)津液流注傳輸,以上注奉養(yǎng)肝之清竅[11]。針對性情急躁,證屬肝膽氣郁化熱的干眼患者,彭清華[12]采用解郁清熱之法采用柴胡類方劑丹梔逍遙散加減治療,患者各項(xiàng)癥狀很快得到改善;梁艷[13]使用小柴胡湯加減聯(lián)合人工淚液治療干眼也取得了令人滿意的效果。

    2.4 太陰證

    邪氣三陽傳盡,進(jìn)入三陰經(jīng)。太陰包括足太陰脾經(jīng)和手太陰肺經(jīng),脾、肺受邪與津液的代謝及干眼的形成最為相關(guān)?!端貑枴そ?jīng)脈別論》[6]中對脾、肺在津液輸布上做了闡釋:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!睋?jù)此可見,脾為后天之本,化生津液之源頭,脾虛則津液化生無源,直接影響眼表淚液生成;此外病理因素影響脾導(dǎo)致津液病變,進(jìn)而產(chǎn)生一系列病理產(chǎn)物,如痰、飲、水、濕,皆影響了津液的正常狀態(tài),非但不能起到濡潤作用,反而進(jìn)一步阻礙津液的正常化生和輸布。肺將脾化生的津液輸布至全身包括眼部,而肺的虛實(shí)寒熱亦可導(dǎo)致全身水液代謝失常,津液道路運(yùn)行不暢,繼而影響眼部淚液傳輸[14]。

    明代眼科專著《審視瑤函》[9]認(rèn)為,白澀癥(干眼)的病機(jī)為“脾肺絡(luò)濕熱”,可采取桑白皮湯加減?,F(xiàn)代研究[15-16]也證實(shí),桑白皮湯對多種類型干眼均有良效。其實(shí)不僅脾肺濕熱可導(dǎo)致干眼,太陰寒證亦可致此。太陰寒凝則津液性質(zhì)改變,津液停滯易成痰濕,無法順利化生淚液而充養(yǎng)眼表。附子理中丸可治療脾陽虛型干眼,溫陽健脾能夠使津液恢復(fù)運(yùn)行,從而滋潤眼表[17-18];如果太陰寒證夾雜表寒,出現(xiàn)太陽、太陰合病,醫(yī)者可應(yīng)用小青龍湯溫化表寒里飲證。

    2.5 少陰證

    少陰包含足少陰腎經(jīng)與手少陰心經(jīng)。《素問·逆調(diào)論》[6]載:“腎者水臟,主津液”,腎水充沛是全身包括眼部津液充足的必要保障。但若心火不足,少陰寒化,腎陽虧虛,水火不相濟(jì),腎水猶如死水,無法蒸騰而上、濡養(yǎng)目系;另外少陰寒化證可見“自利而渴”,腎與膀胱相表里,腎陽虛衰,統(tǒng)攝無權(quán),故見小便色白、自利,同時(shí)出現(xiàn)口渴癥狀,可見陽虛不能蒸化津液上承,上部津液缺失,依此推理也可出現(xiàn)眼部干澀的癥狀。所以少陰心腎二臟與津液關(guān)系密切。

    針對腎陽虧虛證干眼,患者可伴有全身畏冷、脈沉細(xì)等癥,醫(yī)者可采用附子類方劑溫下焦之陽,以恢復(fù)津液形態(tài),使之順利上注眼表。例如,國內(nèi)有醫(yī)家[19]采用金匱腎氣丸治療腎陽虛型干眼,效果顯著。此外,少陰熱化即陰虛火旺之證也與干眼相關(guān)。《傷寒論》[4]中有“少陰病得之二三日以上,心中煩,不得臥”的描述,“人臥則血?dú)w于肝”,肝血充沛、津血互生,方能滋養(yǎng)目竅。但腎陰虧虛導(dǎo)致虛火上炎,灼耗眼部津血,此為內(nèi)燥,燥盛則干。對于此類舌紅少苔、潮熱盜汗、脈細(xì)數(shù)等證屬陰虛的病人,可予以黃連阿膠湯瀉心火、滋腎水?,F(xiàn)代也常用滋陰補(bǔ)腎方治療干眼,它能有效延長淚膜破裂時(shí)間,改善干眼患者癥狀[20]。方證對應(yīng),六味地黃丸[21]、杞菊地黃丸[22]等方劑對干眼均有療效。

    2.6 厥陰證

    “兩陰交盡,謂之厥陰,陰極陽生,極而復(fù)返”[23]。厥陰是傷寒六經(jīng)傳變的最后一個(gè)階段?!秱摗穂4]曰:“陰陽氣不相順接便為厥”,陰陽不接是厥陰病的病機(jī)。若陰陽不接,心包之火不能下達(dá),上炎為熱;火不能下達(dá)溫暖腎水而涵養(yǎng)肝木,形成下寒[24]。一方面,厥陰證隔斷的心包之虛火可灼耗上部津液,導(dǎo)致眼部淚液干涸;另一方面“肝開竅于目”,厥陰證中肝木不得腎水滋養(yǎng),津血不能上達(dá)于目,目失所養(yǎng),亦可造成干眼。所以無論是從津液角度還是肝血角度,厥陰病都必然影響淚液分泌。

    厥陰病寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn),在臨床常表現(xiàn)為上半身發(fā)熱畏熱而下肢發(fā)冷懼寒。針對這一特點(diǎn),如果濫用辛熱藥物會導(dǎo)致虛火更旺而無法清除,濫用寒涼,則會極大程度上傷陽影響疾病轉(zhuǎn)歸,所以應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況寒熱并用,選取烏梅丸等方劑加減化裁,靈活使用。中醫(yī)具有整體觀念,無論是眼干澀作為主要亦或次要癥狀,烏梅丸均具顯著效果[25-26]。此外,醫(yī)者也可采用引火下行的治法進(jìn)行處理,例如對下肢三陰交、陰陵泉、太溪、涌泉等穴位施以溫針灸。

    3 小結(jié)

    干眼發(fā)病率高,患者群體龐大且逐年遞增,包括醫(yī)生群體在內(nèi)社會各界對其也愈發(fā)重視。目前,干眼的主流治療手段包括人工淚液替代治療、抗炎治療、除螨治療、淚小點(diǎn)栓塞、強(qiáng)脈沖光療法、腺體移植等[27-29],但治療效果仍不甚滿意。中醫(yī)藥是防治干眼的重要手段。中醫(yī)學(xué)具有整體觀念,治病求本,在充分重視眼表局部損害的同時(shí),亦不忽視患者全身癥狀;同時(shí)辨證論治,針對干眼進(jìn)行個(gè)性化診療?;颊甙Y狀不盡相同,理法方藥也應(yīng)有所差異。

    “經(jīng)脈所過,主治所及”,眼與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切,眼病可從經(jīng)絡(luò)論治[30]。本文中,筆者通過運(yùn)用六經(jīng)辨證,從津液角度對干眼進(jìn)行宏觀地梳理與分析。太陽為六經(jīng)之始,正氣充盛,患者眼睛一般不會持久干澀;但若產(chǎn)生傳變,則可能會導(dǎo)致干眼。陽明熱盛,煎灼津液;少陽不利,肝氣郁結(jié),津液停滯,此二者均可導(dǎo)致此病的發(fā)生、發(fā)展?!秾徱暚幒穂9]認(rèn)為,白澀癥的主要病機(jī)為氣分伏火、脾肺濕熱。此外,脾肺陽虛也能導(dǎo)致干眼。少陰病中,腎陰虛,則津液供給不足;腎陽虛,則陽氣推動津液無力;而在厥陰病中,寒熱錯(cuò)雜,陰陽隔離,肝木不得腎水滋養(yǎng),水不達(dá)木,目失所養(yǎng),眼睛自然干澀。

    干眼應(yīng)防、治相結(jié)合;其防治的關(guān)鍵在于顧護(hù)津液,同時(shí)保證其運(yùn)行道路通暢,津液充足、運(yùn)行通暢則眼表淚液充足、淚膜穩(wěn)定。

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