從“陽不統(tǒng)血”理論探討DR增殖期患者玻璃體切割術后再出血的辨治

宋宙光

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是眼科常見致盲眼病，尤其在增殖期，即使多次行眼底全視網膜光凝術和(或)玻璃體切割手術，有些時候眼底和玻璃體出血也不能控制，最終視功能完全喪失。中醫(yī)“整體觀念”和“辨證論治”的特點可以有效的彌補西醫(yī)治療該病的不足，既可“未病先防”，又可“既病防變”，在此，本文謹從“陽不統(tǒng)血”角度探討DR 增殖期玻璃體切割術后眼底再次出血的中醫(yī)治療。

1 糖尿病的病因病機

筆者認為，古之消渴與今之糖尿病存在諸多不同之處，其中最重要的“渴而引飲”之消渴（還包括多飲、多食、多尿）是以主觀的癥狀為主要診斷依據，而現(xiàn)代糖尿病以客觀的實驗室血糖指標為主要診斷依據，二者不可等同。目前，糖尿病的中醫(yī)治療已經突破了傳統(tǒng)的“三消”分治、養(yǎng)陰潤燥的治療大法，轉為從多個角度論述糖尿病的發(fā)病機制和治療。然而，中醫(yī)眼科研究DR，仍遵循傳統(tǒng)理論，著眼于氣陰兩虛方面的研究，陽虛在其病因病機中的作用和地位未能引起足夠重視。但近幾年，對于DR 后期的病機——“陰損及陽”逐漸被認可。

2 DR 的病因病機

李志英等[1]通過對185 例（283 只眼）DR 患者的眼底熒光血管造影與中醫(yī)辨證分型研究顯示，單純期和增殖前期病變中多為氣陰兩虛證；增殖期則多為血瘀氣滯證和陰陽兩虛證。徐艷等[2]對275 例DR患者的眼底熒光血管造影和中醫(yī)辨證分型進行對應分析研究發(fā)現(xiàn)，DR 演變是一個漸進的過程，隨著DR 由輕度非增殖期→中度非增殖期→重度非增殖期→增殖期的演變，其中醫(yī)病證型也呈現(xiàn)由陰虛→氣虛→陽虛的病機變化。宋陽光[3]對112 例糖尿病患者進行中醫(yī)辨證分型，對162 只患眼進行分期比較，發(fā)現(xiàn)糖尿病氣陰兩虛證多發(fā)生于DR 的單純期和增殖前期；脾腎陽虛證多發(fā)生于DR 增殖期，脾腎陽虛證與DR 的相關性明顯高于其他證型。段俊國等[4]利用系統(tǒng)生物學技術對89 例DR 患者進行統(tǒng)計學分析，證候學研究與代謝組學研究均說明，陽虛可能是DR 從非增殖期轉化為增殖期的關鍵病機，亦可能是DR 增殖期病變發(fā)生的始動因素。國醫(yī)大師廖品正[5]也認為：“陽虛是影響DR 病情進展的關鍵證候因素，陽虛證與糖尿病病程、糖尿病控制、高血壓、尿蛋白排泄率、生存質量是微血管病變的重要風險因子”。然而，臧樂紅等[6]對確診為2 型糖尿病的115 例患者進行臟腑辨證分型發(fā)現(xiàn)，糖尿病發(fā)生DR的患者，臨床表現(xiàn)以脾腎陽虛證最多，與其他證型（心脾兩虛、肝腎陰虛、肺陰不足）比較均具有顯著性差異。扶陽派代表人物李可[7]老中醫(yī)更是認為，2 型糖尿病的本質從發(fā)病伊始就是陽虛，其病因病機主要有四：（1）過食肥甘，嗜食生冷；（2）少動多逸；（3）用藥失治誤治，妄投清涼滋陰；（4）房事不節(jié)。諸因素共同導致中氣虛餒，脾升胃降功能下降，從而出現(xiàn)下焦虛而生寒，上中二焦郁而生熱的局面，因此總結為“病在三陰，統(tǒng)在太陰”是糖尿病的根本病機。治療大法為溫中下二焦之陽，清潛上中二焦之熱。筆者在臨床中也發(fā)現(xiàn)，許多早中期DR 患者也符合《中西醫(yī)結合糖尿病診療標準(草案)》[8]脾腎陽虛型相關診斷標準：乏力、形寒肢冷、周身浮腫、腰膝酸軟、心悸氣短、小便不利、便溏，舌淡白胖或暗淡，舌質淡，脈沉細。而且，雖然口渴，但無舌紅、少津，反見舌淡有齒痕，苔滑或白膩罩黃之象，此為中土氣化失職，氣不化津，津不上承所致。此類患者即使多次行眼底全視網膜光凝和玻璃體切割術，口服清熱養(yǎng)陰，涼血止血中藥，但反復的眼底和玻璃體積血往往不能控制，終致視功能完全喪失。

3 DR 術后玻璃體腔再次積血的病因病機

《素問·陰陽應象大論》[9]云：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。”扶陽派創(chuàng)始人，清代著名醫(yī)家鄭欽安對陽虛不能統(tǒng)血，陰血外越引起的失血諸癥，尤具卓見，在此，筆者僅以“陽不統(tǒng)血”四字權宜概括此病機。鄭欽安在其著作《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂10]和《醫(yī)法圓通》[11]中云：“查近市風，一見血出，紅光遍地，人人皆謂之火，醫(yī)生亦謂之火，專主滋陰降火”，“天包乎地，氣統(tǒng)乎血，氣過旺，可以逼血外越，則為陽火。氣過衰，不能統(tǒng)血，陰血上僭外溢，則為陰火。陽火，其人起居，一切有神，陰火，動靜起居，一切無神。陽火始可用以上市習之方，陰火決不可用?！薄笆а耍杏谏?，而氣伏不升可知，欲求血之伏下，是必待氣之升于上，氣升于上，血猶有不伏者乎？知得此中消息，則辛溫扶陽之藥，實為治血之藥也?！薄八乇柼撝耍o邪火足征，陰象全具，忽見滿口齒牙血出，此是腎中之陽虛，不能統(tǒng)攝血液，陰血外溢，只有扶陽收納一法最妥。若一滋陰之六味地黃湯治之，是速其危也”。鄭氏反復告誡，治療血證一定要區(qū)分寒熱虛實，不能犯虛虛實實之戒，尤其強調“陽不統(tǒng)血”是血證的一大病機，“辛溫扶陽之藥，實為治血之藥也”。

筆者認為，DR 增殖前期、增殖期均可出現(xiàn)玻璃體腔內積血，既可見陰證也可見陽證，但激光光凝術及玻璃體切割術后再次復發(fā)者，往往以陰證多見，應用“陽不統(tǒng)血”理論治療。此期正如鄭欽安[11]所云：“失血之人正氣實者少也，正氣一衰，陰邪上逆，十居八九，邪火所致十僅一二”“宜苦寒者，十僅一二，宜辛熱者十居八九”。

陽不統(tǒng)血，與脾不統(tǒng)血、肝不藏血的區(qū)別：脾不統(tǒng)血病機為脾氣虛弱，氣虛失攝，方以補中益氣湯、歸脾丸為代表；肝不藏血病機為肝失疏泄，血郁妄行，方如龍膽瀉肝湯、黛蛤散等；陽不統(tǒng)血病機為陽虛陰盛，浮陽外越，陽不統(tǒng)陰，以溫陽、潛陽、收斂止血為治療大法，方如黃土湯、潛陽封髓丹等。病機迥異，癥狀不一，辨治應各有所循。

脈數不僅僅代表熱。精通脈學的民國醫(yī)家王雨三推崇“平脈辨證用方證”[13]，認為：“數脈本屬于熱，然元氣虛極，陽氣將亡，往往亦見浮數且散或細數無根之脈，此皆虛寒之極，亟當溫補，切忌寒涼”。

4 DR 術后玻璃體腔再次積血的治療

筆者遵循“陽不統(tǒng)血”理論，臨床治療DR 術后玻璃體再次積血多用溫陽、回陽、斂陽方劑，如四逆湯、理中湯、真武湯、大回陽飲、引火湯、潛陽丹、封髓丹、黃土湯等，具體用藥如附子、干/炮姜、肉桂、砂仁、白蔻仁、炙甘草、麥冬、熟地黃、山萸肉、五味子、龍骨、牡蠣、白芍、黃柏、生龜甲等，再結合止血化瘀之方藥，療效肯定。

補絡補管湯是張錫純治血名方，原以治久病體虛，反復咳血、吐血，且久治不愈者。方中龍骨、牡蠣、山萸肉，性皆收澀，又有開通之力，故能成止血之功而無留瘀之恙，其中龍骨、牡蠣“能收斂上溢之熱，使之下行，而上溢之血，亦隨之下行歸經”[14]，“經隧緊張者可使平靜，松弛者可使正常，破損者可使完好”[15]，配以補肝腎、澀精氣、壯元氣、固虛脫之山萸肉，有振衰起廢，培元固本之功，佐以止血活血不留瘀之三七，對陰不制陽和陽不固陰之出血皆宜，因此，筆者認為本方對治療后期DR 出血非常適宜。

筆者治療DR 幾乎必用素有“國老”之稱的炙甘草，因其“入足太陰脾、足陽明胃經。備沖和之正味，秉淳厚之良資，入金木兩家之界，歸水火二氣之間，培植中州，養(yǎng)育四旁，交媾精神之妙藥，調濟氣血之靈丹”[16]。鄭欽安[10]認為“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏，真陽之氣外越”，故用炙甘草“伏火”，因此，對增殖期DR，筆者必用炙甘草。有觀點認為糖尿病患者慎用“甘甜”之甘草，是用西醫(yī)思維拘束中醫(yī)理論。盡管鄭欽安也認為：“甜不過甘草”，但是中醫(yī)的“甘”“甜”不等于西醫(yī)的“糖”，而且臨床療效也證實這一點。

臨床治療DR 出血，用同樣有溫澀作用的赤石脂、海螵蛸代替現(xiàn)實中難以取材的灶心土，值得借鑒。

張錫純[14]治療消渴，自擬玉液湯時論到：“用雞內金者，因此證尿中皆含有糖質，用之以助脾胃強健，化飲食中糖質為津液也?！惫P者臨床常用生雞內金化瘀消癥、改善微循環(huán)，而且無關再次出血之嫌。

醫(yī)貴明理，法貴圓通。以下，筆者以醫(yī)案的形式對該理論進行發(fā)揮，僅示以法，拋磚引玉，不能以偏概全，臨床診治時需四診合參，具體情況具體分析。

5 病案舉隅

5.1 病案1

呂某，女，41 歲。因“右眼視力劇降3 個月”于2019 年7 月2 日初診?；颊咴? 年前右眼因DR引起玻璃體積血，在山西省眼科醫(yī)院行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術，術后視力保持在0.5 上下，2019 年4 月初行右眼白內障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入聯(lián)合硅油取出術，術后15 d 右眼玻璃體腔再次積血直至2019 年7 月2 日初診。查視力：右眼 數指/眼前，左眼 無光感。眼壓：右眼17 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼T+3。右眼人工晶狀體在位，玻璃體腔陳舊性積血，眼底窺不清。左眼虹膜廣泛新生血管，晶狀體黃白色混濁，眼底窺不清。左眼因“新生血管性青光眼”失明1 年。糖尿病16 年，現(xiàn)注射胰島素，血糖控制不穩(wěn)定。糖尿病腎病5 年。中醫(yī)四診：神情淡漠，面部及下肢浮腫，言語低微，不能久坐。平素畏寒亦畏熱，汗多惡風，胃寒不能食涼，飲不多，飲多則下肢腫脹加劇，雙下肢長時間站立則亦腫脹加劇，上抬下肢則水腫部分消退。舌淡嫩，苔黃厚膩。脈輕取無，中取數，重按不絕，尺脈沉而有根。西醫(yī)診斷：糖尿病視網膜病變V 期（右眼）；新生血管性青光眼（左眼）；玻璃體積血（右眼）；人工晶狀體眼（右眼）。中醫(yī)診斷：雙眼消渴目?。柼撍?，陽不統(tǒng)血證）。治法：溫陽健脾，止血利水。予真武湯合補絡補管湯加減：制附子先煎10 g、炮姜炭30 g、艾葉10 g、黨參30 g、茯苓30 g、生白術30 g、生白芍15 g、砂仁后下6 g、白蔻仁后下6 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g、山萸肉15 g、三七粉沖服3 g、生雞內金30 g、炙甘草10 g、生姜10 g。28 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

2019 年7 月9 日至2019 年8 月5 日，患者先后復診4 次，均以上方為基礎方，略作加減。2019 年8 月12 日，眼科檢查同前。畏寒、汗出、下肢水腫癥狀改善明顯，血糖保持穩(wěn)定，精神狀況改善，口干口苦，飲不多。舌暗紅，苔灰白厚膩，脈滑數有力。予理中湯合補絡補管湯加減：黨參20 g、炮姜炭15 g、生白術20 g、炙甘草6 g、砂仁后下6 g、白蔻仁后下6 g、姜半夏10 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g、山萸肉15 g、三七粉沖服3 g、生雞內金30 g。7 劑，用法同前。

2019 年8 月19 日至2019 年8 月27 日，患者先后復診3 次，均以上方（2019 年8 月12 日）為基礎方，略作加減。2019 年9 月2 日復診，右眼視力0.4，玻璃體積血完全吸收，眼底清晰可見。精神狀態(tài)佳，自覺面部和下肢浮腫持續(xù)減輕。舌淡胖微紅，脈沉細數，重按乏力。囑每月復查1 次。

按語：本病案治療早期用溫通十二經脈的附子直達病所，既能溫通血脈，促進出血吸收，又能溫陽以統(tǒng)血，預防再次出血，后期易“走而不守”的附子為“守而不走”的炮姜，固護中州，以保氣血升降有常。

5.2 病案2

席某，男，46 歲。因“右眼視力突然下降4 d”于2019 年5 月17 日初診?；颊咦栽V4 年內右眼視力反復下降，均未行手術治療，曾多次就診于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科，并間斷口服中藥，右眼視力一直維持在0.06。查視力：右眼 指數/20 cm，左眼 無光感。眼壓：右眼17 mm Hg，左眼T-1。右眼瞳孔光反射遲鈍，眼前節(jié)未見其他異常，散瞳后可見玻璃體腔內散在新鮮出血，伴廣泛玻璃體纖維增殖膜，眼底窺不清。左眼晶狀體棕黃色混濁，眼底窺不入。中醫(yī)四診：自覺身熱，口苦，半夜汗出，便秘，4 d 未排便，平素腹脹滿，大便先干后稀，納可，飲少，喜熱飲。舌質紅，苔黃厚，偏燥，脈細數，關上結聚?；颊咛悄虿?0 余年，注射胰島素，血糖控制不穩(wěn)定。2012 年因雙眼DR行眼底全視網膜激光光凝術。2015 年6 月，左眼因“玻璃體積血”“DR”在外院行玻璃體切割術，術后左眼球萎縮，視功能完全喪失，因此拒絕對右眼手術治療。西醫(yī)診斷：右眼玻璃體積血、右眼糖尿病視網膜病變V 期、左眼眼球萎縮；中醫(yī)診斷：雙眼消渴目?。柌唤y(tǒng)血，外熱內寒證）。治法：收斂止血，溫陽潛陽。予黃土湯、補絡補管湯合潛陽封髓丹加減：赤石脂先煎30 g、海螵蛸先煎30 g、阿膠烊化10 g、生白術30 g、制附子先煎10 g、黃芩炭10 g、黃柏10 g、生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20g、山萸肉15g、三七粉沖服3g、生雞內金30g、砂仁后下10 g、生龜甲先煎10 g、仙鶴草30g、側柏炭30g、白及10 g、炙甘草10 g。7 劑，每日1 劑，早晚溫服。

2019 年5 月24 日復診，患者自述右眼視力明顯提高，全身狀況有所改善。查視力：右眼0.06，玻璃體腔內積血大部分吸收，可見大量黃白色增殖膜，并與視網膜牽拉，眼底隱約可見，視網膜未見大片出血，視盤顏色淡白。此次復診及此后的3 次復診中，均以上方加減治之。

2019 年6 月28 日復診，患者自述手足發(fā)熱、腹部微脹、大便干結、口干，由初診的“飲少，喜熱飲”變?yōu)椤帮嫸?，涼飲不懼”，余無全身不適。舌質偏紅，苔黃厚，脈細數，寸小于關，關小于尺。辨證：陰陽俱虛。治法：滋補脾陰，收斂止血。予玉液湯加減：生山藥30 g、芡實20 g、太子參15 g、玉竹15 g、玄參15 g、葛根30 g、天花粉15 g、五味子6 g、生雞內金30 g、生牡蠣先煎20 g、仙鶴草20 g、醋鱉甲先煎15 g、炙甘草6 g。7 劑，用法同前。此后的多次復診，均以上方為基礎方，略作加減。

2019 年10 月14 日復診，全身狀況良好，右眼視力0.12，玻璃體增殖膜部分減少，眼底視網膜周圍可見散在激光斑，未見明顯出血。囑定期復診，不適隨診。

按語：當代火神派代表唐步祺[12]老先生在治陽虛陰盛者時，善用大劑量扶陽藥品，病者服至周身發(fā)熱難安時，然后以1 劑滋陰之藥（黃連阿膠雞子黃湯）以斂其所復之陽，陽得陰斂，而陽有所依，自然互根相濟，而病愈。

在本案病程中，病機由外熱內寒轉為陰陽俱虛，陰虛有熱為主，故借鑒變通唐老治法，由溫陽潛陽轉為養(yǎng)陰生津，同時注意不傷脾腎之陽，故所用諸藥性味甘平、微寒，避免苦寒傷陽，否則容易再次出血。法隨證變，方隨法出。

6 小結

在DR 早期，西醫(yī)以飲食和藥物控制血糖為主，后期以眼底激光光凝術和玻璃體切割術為主，被動而又滯后，缺乏“整體治療”和“既病防變”的理念?！端貑枴に臍庹{神大論》[9]曰：“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚呼？”如能早期中醫(yī)干預，方不病致如此。術中、術后玻璃體腔再次積血是DR 玻璃體切割術尷尬和棘手之處。中醫(yī)辨證論治調理全身狀況，是預防DR 后期復發(fā)性積血的有力保障。DR 術后玻璃體腔再次積血，嚴重影響視功能，病情重，預后差，醫(yī)者診治應如臨大敵，如履薄冰，用藥不可猛浪。筆者認為，首次玻璃體積血，往往中藥療效好，療程短，如果反復多次積血，則治療困難，且預后不良。因此，必須先穩(wěn)定全身，再兼顧局部，才可不致反復積血，先預防再次積血，再促進積血慢慢吸收，方能挽救一二，不能動輒活血化瘀，只顧一時，不顧長遠。