謝學(xué)軍辨治病理性近視黃斑病變的經(jīng)驗

袁晨，謝學(xué)軍

病理性近視，又稱進行性高度近視，是以眼軸進行性增長伴后極部退行性改變?yōu)橹饕卣鱗1]的一種不同于近視性屈光不正的獨立眼病[2]。據(jù)有關(guān)報道，病理性近視的發(fā)病率在東亞地區(qū)遠高于西方國家[3]，尤以中國、日本、新加坡為主，患病率可高達21%[4-5]。病理性近視的定義尚未有統(tǒng)一標準，但通常應(yīng)有屈光度＞－6.00 D，眼軸長度＞26.5 mm，且伴不同程度眼底改變的三種特征[6]。病理性近視是重要的致盲眼病之一，其致盲的直接原因是黃斑病變與孔源性視網(wǎng)膜脫離。病理性近視黃斑病變以漆樣裂紋，黃斑區(qū)出血、滲出、水腫，黃斑區(qū)出現(xiàn)灰白色病灶或Fuchs 斑，彌漫性及局灶性脈絡(luò)膜萎縮，后鞏膜葡萄腫，繼發(fā)性視網(wǎng)膜劈裂，黃斑中心凹脫離，黃斑裂孔及其引起的視網(wǎng)膜脫離等為主要病理表現(xiàn)。

謝學(xué)軍教授（以下簡稱“謝老師”），四川省名中醫(yī)，從事中醫(yī)眼科與中西醫(yī)結(jié)合眼科臨床、科研與教學(xué)工作30 余年，醫(yī)術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗豐富，尤擅長中醫(yī)中藥治療各種原因引起的眼底病變。筆者師承謝老師，跟隨學(xué)習(xí)數(shù)年，聆聽教誨，獲益匪淺，現(xiàn)將其辨證論治病理性近視黃斑病變的經(jīng)驗進行總結(jié)，介紹如下。

1 病因病機

病理性近視黃斑病變在中醫(yī)眼科中并無確切病名，根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于“視瞻昏渺”“暴盲”等病癥范疇[7]，屬瞳神疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[8]云：“有諸內(nèi)者必形諸外”，黃斑病變雖是局部病變，但與內(nèi)在臟腑功能失調(diào)關(guān)系密不可分。肝開竅于目，故眼病可從肝論治；根據(jù)五輪學(xué)說，瞳神內(nèi)應(yīng)于腎，故瞳神疾病需從腎論治；陳達夫先生根據(jù)《素問·金匱真言論》[9]云：“中央黃色入通于脾”的理論，提出黃色屬脾，中央屬脾土，眼底黃斑部位于視網(wǎng)膜的中心，故黃斑屬于脾，黃斑病變主要從脾論治[10]。因此，本病主要從肝、腎、脾三臟進行論治。其主要病因病機為：（1）先天稟賦不足或年老體衰，病久及腎，或失血耗液，或情志內(nèi)傷暗耗腎陰或長期伏案苦讀，致肝腎精血虧虛不能上呈于目，目失濡養(yǎng)，神光衰微，或精血不足，氣機失暢，煉液為痰，水濕乘虛入目，痰濕互聚，或陰虛內(nèi)熱，熱灼津液，煉液為痰，痰瘀互生，或熱灼脈絡(luò)，血溢脈外；（2）后天飲食不節(jié)，或勞倦損傷，致脾胃失養(yǎng)，運化失常，致氣血不足，脈道閉塞，目失所養(yǎng)，氣血津液失其常道，或濕熱內(nèi)蘊，水濕上犯于目，或熱灼津液，煉液為痰，痰瘀互結(jié)或熱迫血行，血溢絡(luò)外。綜上所述，肝腎虧虛，脾胃虛弱是病理性近視黃斑病變的重要發(fā)病基礎(chǔ)，此為本；水濕內(nèi)生，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)等是此病的重要病理改變，此為標。因此，謝老師認為臨床上治療黃斑病變時，應(yīng)從肝、脾、腎入手，以補益肝腎，健脾益氣為主，必要時行利水滲濕，行氣止血，化痰消瘀之法。

2 辨證與辨病相結(jié)合論治

結(jié)合臨床實踐與文獻資料，謝老師將病理性近視黃斑病變分別從“干性”和“濕性”兩大類進行辨治。

2.1 干性病變

干性病變包括漆樣裂紋性黃斑病變，萎縮性病理近視黃斑病變。此類病變的共同特點是在眼科相關(guān)檢查中均未發(fā)現(xiàn)黃斑出血。其中醫(yī)病機要點主要表現(xiàn)為以肝虛、腎虛、脾虛為主，或虛中夾實。治療時應(yīng)以滋補肝腎、補益脾胃為主，但補虛之時切勿太過滋膩，同時因清陽出上竅，治療時應(yīng)重視升舉脾之清陽。若患者清瘦，伴有納食不馨，容易疲勞，四肢乏力，腰腿酸軟，腹脹便溏等癥，則辨證為脾腎兩虛證，常用四君子湯合五子湯以健脾益氣補腎，可加葛根、升麻以升舉脾陽，炒麥芽行氣健脾，郁金活血、行氣解郁等；若患者體瘦，伴有五心發(fā)熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，心煩失眠等癥，則以肝腎陰虛為主，常用杞菊地黃丸為主，方以滋腎養(yǎng)肝，可加白芍養(yǎng)血柔肝、平抑肝陽，木瓜平肝舒筋，雞血藤補血活血、通絡(luò)化瘀等；若患者臉色蒼白，伴有頭暈?zāi)垦?，畏寒怕冷，腰膝酸軟，肢體疲憊、軟弱無力等癥，則以肝腎陽虛為主，常用陳達夫先生的駐景丸加減方為主方以滋補肝腎，可加丹參祛瘀止痛，黃芪補氣等。

2.2 濕性病變

濕性病變包括漆樣裂紋性黃斑出血，新生血管性病理近視黃斑病變，近視牽拉性黃斑病變。此類病變的共同特點是在眼科相關(guān)檢查中常發(fā)現(xiàn)黃斑出血、水腫、滲出等；其中醫(yī)病機強調(diào)虛中夾實。治療時應(yīng)遵循急則治其標，緩則治其本的原則。

2.2.1 漆樣裂紋性黃斑出血 即單純性病理性近視黃斑出血，此種出血眼底無脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），一般預(yù)后較好，視力大多可明顯提高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以往的觀點認為單純性出血可對其觀察，無需治療，但近年來也認識到患者有再次出血或形成CNV 的可能，故應(yīng)積極對證治療。若辨證為肝腎兩虛證，早期宜選用五子湯去五味子為主方以補益肝腎，可加生蒲黃止血祛瘀，生茜草涼血止血，赤芍涼血散瘀，雞血藤補血活血、通絡(luò)化瘀等；中后期，可在此基礎(chǔ)上加浙貝母清熱開郁散結(jié)，姜黃活血行氣消瘀，炒麥芽行氣健脾等；若辨證為陰虛火旺證，早期宜選用生蒲黃湯合五子湯去五味子為主方以活血止血、涼血散瘀、滋陰降火；中后期，可在此基礎(chǔ)上去除部分止血之品，加浙貝母清熱開郁散結(jié)，姜黃活血通經(jīng)、行氣止痛，炒麥芽行氣健脾等。

2.2.2 新生血管性病理近視黃斑病變 即病理性近視黃斑出血伴CNV，此種出血因眼底有CNV 的存在，一般預(yù)后較差，視力大多不可恢復(fù)，甚至有失明的危險。在積極抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）治療的同時進行中藥治療，能取得較好的療效。若辨證為肝腎不足證，早期宜選用生蒲黃湯去川芎、丹參以活血止血、涼血散瘀，可加生茜草涼血止血，生麥芽行氣健脾，陳皮理氣健脾等；中后期宜選用四君子湯合五子湯去五味子以健脾益氣補腎，加浙貝母清熱開郁散結(jié)，姜黃活血行氣消瘀，炒麥芽行氣健脾，雞內(nèi)金健胃消滯等；若辨證為脾氣虛弱、氣不攝血證，宜健脾益氣、養(yǎng)血止血，以助陽活血湯為主方；若見新鮮出血，加生蒲黃止血祛瘀，生茜草涼血止血，益母草活血祛瘀、利水消腫等，中后期加浙貝母清熱開郁散結(jié)，雞內(nèi)金健胃消滯等。

2.2.3 近視牽拉性黃斑病變 包括黃斑劈裂、黃斑中心凹脫離、黃斑裂孔或黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離等[11]，此種病變應(yīng)首先考慮玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，在此基礎(chǔ)上辨證配合中藥治療，療效更佳；這種病變往往影響到玻璃體，因陳達夫先生提出玻璃體屬肺，故近視牽拉性黃斑病變的中醫(yī)治療應(yīng)兼顧肺臟，肺、脾、腎同治為要。因此，類病患多有肝腎虧虛之象，故可予駐景丸加減方以滋補肝腎，同時予生脈飲加黃芪以益氣補肺；因病變后期多有實邪互結(jié)，故治療時需注意軟堅散結(jié)，可予消瘰丸加減。

3 病案舉隅

案例一 張某，男，43 歲，2017 年6 月10 日初診。主訴：雙眼視力下降，視物不清6 個月?；颊咦栽V6 個月前因反復(fù)熬夜后出現(xiàn)雙眼視物不清，視力下降，左眼更甚，伴雙眼前偶有黑影飄動，無視物變色變形，無閃光感。既往有雙眼高度近視病史20 余年，右眼-9.50 D，左眼-10.00 D。患者平時工作需長期面對電腦，平素食欲尚可，食后易腹脹，腰腿易酸困，二便尚可，舌淡邊有齒痕，苔稍膩，脈細。眼科檢查：右眼戴鏡視力0.4，左眼戴鏡視力0.2；雙眼前節(jié)（-）；雙眼玻璃體液化混濁；雙眼豹紋狀眼底，視盤可見半月形弧形斑，約1/2 視盤直徑（disc diameter，DD）大小，黃斑區(qū)色素紊亂，少量黃白色滲出，中心凹光反射消失；光學(xué)相干斷層掃描（optical coherencetomography，OCT）檢查示雙眼長眼軸；右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離；左眼黃斑前膜，神經(jīng)上皮層脫離。西醫(yī)診斷：雙眼高度近視性黃斑病變，雙眼玻璃體混濁，左眼黃斑前膜；中醫(yī)診斷：雙眼視瞻昏渺（脾腎兩虛證）。予四君子湯合五子湯加減以健脾益氣補腎。處方：南沙參30 g、茯苓15 g、生白術(shù)10 g、枸杞子15 g、車前子15 g、五味子10 g、炒茺蔚子10g、山藥20g、粉葛20g、薏苡仁20 g、枳殼10 g、生甘草5 g、雞血藤25 g、紅曲后下6 g。15 劑，每日1 劑，每日3 次，水煎食后服。配合胞磷膽堿鈉片（欣可來），每次1 片，每日3 次，溫開水送服。囑其清淡飲食，規(guī)律作息，適量運動。

二診（2017 年7 月12 日）。患者訴視力有所提高，視物較前清晰，眼前黑影變淺；食后腹脹減輕，腰腿比之前有力。?？茩z查：右眼戴鏡視力0.5，左眼戴鏡視力0.4；OCT 示：雙眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離明顯減輕。于上方減枳殼，加陳皮10 g、郁金10 g。并繼續(xù)配合服用胞磷膽堿鈉片。用藥方法如前。

隨訪：6 個月后電話隨訪，自訴二診后堅持服用湯藥約3 個月，眼前黑影明顯減少變淡，雙眼戴鏡視力維持在0.8。自行停藥。

按語：患者平素食欲尚可，飲食后易腹脹，為脾虛之體質(zhì)；脾為后天之本，氣血化生之源，脾虛日久損及腎臟，則出現(xiàn)腰腿酸困等腎虛之癥，從而導(dǎo)致脾腎兩虛的情況，故予以四君子湯合五子湯加減以健脾益氣補腎。方中南沙參、茯苓、生白術(shù)、生甘草為四君子湯，是補氣健脾基礎(chǔ)方，枸杞子、車前子、五味子、炒茺蔚子合用補腎明目，加山藥、薏苡仁健脾益氣，加粉葛升舉脾陽，枳殼理氣寬中、行氣消脹；脾腎氣虛，血行無力，易致血瘀，故加入少量具有活血化瘀功效之藥，如雞血藤活血通絡(luò)，紅曲活血健脾。謝老師認為，視網(wǎng)膜病變會對視神經(jīng)組織造成一定的損傷，故在治療視網(wǎng)膜病變時，常配合神經(jīng)營養(yǎng)劑輔助治療?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[12-13]顯示，胞磷膽堿鈉具有改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、恢復(fù)神經(jīng)功能等作用。通過以上治療后患者眼部癥狀減輕，眼底情況明顯好轉(zhuǎn)，視力提高，脾腎兩虛之癥得到緩解，說明治療方向正確。故在原方基礎(chǔ)上加減，枳殼久用，恐其破氣，故去之，加入陳皮理氣調(diào)中；病久易生郁，故加入郁金行氣解郁?；颊叻幒?，全身癥狀明顯減輕，視力提高，疾病告愈。

案例二 李某，男，32 歲，2017 年11 月24 日初診。主訴：右眼前黑影遮擋3 d?；颊咦栽V3 d 前無明顯原因出現(xiàn)右眼前黑影遮擋，視力下降，視物變形。既往有雙眼高度近視病史10 余年，雙眼-12.50 D?；颊咂綍r工作強度較大，易頻繁熬夜加班，平素脾氣較急，體型較瘦，五心煩熱，偶有頭暈，睡眠較差，大便稍干，舌紅，苔稍黃膩，脈細。?？茩z查：右眼戴鏡視力0.01，左眼戴鏡視力0.6；雙眼前節(jié)（-）；雙眼玻璃體液化混濁；雙眼豹紋狀眼底，視盤可見半月形弧形斑，約1 DD；右眼黃斑區(qū)可見小片狀出血灶，約1 DD大小，中心凹光反射消失，左眼黃斑區(qū)少量色素沉著，中心凹反光較暗；OCT 檢查：雙眼長眼軸；右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間團狀高反射，色素上皮層連續(xù)；左眼玻璃體后脫離，神經(jīng)上皮層淺脫離。結(jié)合患者全身情況，西醫(yī)診斷：右眼黃斑出血（單純性病理性近視黃斑出血），雙眼高度近視性黃斑病變，雙眼玻璃體混濁；中醫(yī)診斷：右眼暴盲（陰虛火旺證），雙眼近覷。予生蒲黃湯合五子湯去五味子加減以止血散瘀，滋陰降火。處方：生蒲黃30 g、生地黃10 g、荊芥炭10 g、枸杞子15 g、車前子15 g、茺蔚子10 g、丹參10 g、仙鶴草15 g、白茅根20 g、牡丹皮10 g、郁金15 g、炒麥芽15 g、薏苡仁30 g、首烏藤15 g、紅曲后下6 g。7 劑，2 d 一劑，每日3 次，水煎食后服。配合胞磷膽堿鈉片（欣可來），每次1 片，每日3 次，溫開水送服。囑其調(diào)節(jié)情志，規(guī)律作息，清淡飲食。

二診（2017 年12 月10 日）。患者訴眼前黑影稍變淡，視力稍提高，視物變形減輕；睡眠有所改善。?？茩z查：右眼戴鏡視力0.08；右眼黃斑區(qū)出血減少，色變淡；于上方減荊芥炭，加墨旱蓮20 g、浙貝母10 g。并繼續(xù)配合服用胞磷膽堿鈉片。用藥方法同前。

三診（2017 年12 月27 日）?；颊咴V眼前黑影基本消失，視力明顯提高，視物變形消失；五心煩熱減輕，頭暈發(fā)作減少，大便正常。專科檢查：右眼戴鏡視力0.4；右眼黃斑區(qū)出血基本吸收完，黃斑中心凹可見少量的黃白色滲出；OCT 檢查：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間團狀高反射基本消失。繼續(xù)服用上方。

四診（2018 年2 月15 日）。專科檢查：右眼戴鏡視力達0.5，黃斑部滲出減少，出血完全吸收。因患者拒服湯劑，囑其口服復(fù)方復(fù)明片，每次3 片，每日3次，及海昆化瘀片（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑），每次4 片，每日3 次。

隨訪：6 個月后電話隨訪，自訴堅持服用中成藥約2 個月，右眼戴鏡視力維持在0.5～0.6，遂停藥。

按語：患者平時工作強度較大，常頻繁熬夜加班，易損傷陰液，且平素脾氣較急，肝氣易怒同樣引起陰液的消耗，陰液虧損，虛熱虛火內(nèi)生，形成陰虛陽亢，故出現(xiàn)五心煩熱，頭暈，眠差，大便干等陰虛火旺之癥，治療需止血散瘀、滋陰降火。方中生蒲黃、荊芥炭、生地黃、仙鶴草、白茅根共奏清熱止血之效，枸杞子、車前子清熱明目，茺蔚子、丹參、牡丹皮活血祛瘀，郁金活血行氣解郁，炒麥芽、薏苡仁健脾益氣，首烏藤養(yǎng)血安神，紅曲健脾活血。并結(jié)合神經(jīng)營養(yǎng)劑輔助治療。治療后患者眼部情況好轉(zhuǎn)，陰虛火旺之癥減弱。因炭劑收斂之功較強，不宜久用，故去荊芥炭加墨旱蓮增強止血；病程日久，有形之邪（滲出、色素沉著等）結(jié)聚，需加浙貝母清熱開郁散結(jié)。病情平穩(wěn)后，故改用中成藥制劑，復(fù)明片（人參、石斛、枸杞子、菟絲子、女貞子、石決明、黃連、谷精草、熟地黃、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮等）具有滋補肝腎、養(yǎng)陰生津、活血利水之功效的作用，海昆化瘀片（水蛭、三棱、山楂、昆布、海藻）具有軟堅散結(jié)、消積導(dǎo)滯的作用，二藥合用，共奏滋陰補腎、活血化瘀、軟堅散結(jié)之功。

4 小結(jié)

對于病理性近視黃斑病變而言，在辨證時要多從肝、脾、腎論治，尤其是萎縮性黃斑病變，要重視升舉脾陽；注意分清干性病變與濕性病變，從而決定施治方向；針對黃斑出血要分清單純性出血還是CNV性黃斑出血，注意單純性出血是不需要抗VEGF 治療的，而治療CNV 性黃斑出血時將抗VEGF 治療與中藥治療相結(jié)合能起到事半功倍的效果。謝老師對辨證論治病理性近視黃斑病變具有豐富的臨床經(jīng)驗和獨特的心得體會，正確領(lǐng)悟并運用謝教授的辨治經(jīng)驗，對治療病理性近視黃斑病變起到了良好的指導(dǎo)作用。