常態(tài)化疫情防控下公立醫(yī)院成本管控優(yōu)化研究

（新疆財(cái)經(jīng)大學(xué) 會(huì)計(jì)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830012）

全國(guó)性的新冠肺炎疫情對(duì)公立醫(yī)院收入造成了不小的沖擊[1]。從醫(yī)療業(yè)務(wù)量來(lái)看，2020 年公立醫(yī)院第二季度診療人次與出院人數(shù)分別為6 813.5 萬(wàn)人次和3 679.3 萬(wàn)人（數(shù)據(jù)來(lái)源于2020 年1～3 月和1～6 月全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況統(tǒng)計(jì)信息）。這兩組數(shù)據(jù)雖高于第一季度但仍低于2019 年同時(shí)期水平，同比分別下降18%和17%。公立醫(yī)院主要業(yè)務(wù)量下降，其收入也隨之下滑。就政府財(cái)政撥款方面，疫情影響下政府財(cái)政有一些吃緊，2020 年公立醫(yī)院預(yù)算為57.34 億元，相比2019 年大約減少了24億（數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020 年部門預(yù)算）。常態(tài)化疫情防控下，這種不利影響將會(huì)持續(xù)存在，醫(yī)院在開源創(chuàng)收方面可以做的事情較少，因此公立醫(yī)院必須要在節(jié)流方面苦下功夫，即加強(qiáng)成本管控。當(dāng)前及未來(lái)，做好成本管控工作，在過好緊日子的同時(shí)籌謀發(fā)展，實(shí)乃常態(tài)化疫情防控下醫(yī)院管理的要?jiǎng)?wù)與重點(diǎn)。

一、常態(tài)化疫情防控下公立醫(yī)院成本管控存在的問題

1.成本管控意識(shí)薄弱。常態(tài)化疫情防控下公立醫(yī)院在理解成本構(gòu)成、員工意識(shí)及參與度、理順成本管控與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略關(guān)系三方面還存在不完善的地方。一是對(duì)成本構(gòu)成理解不夠。一方面，人民醫(yī)療需求隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展日益多樣化，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量也隨之增加，業(yè)務(wù)量加大使成本結(jié)構(gòu)識(shí)別工作變得更加復(fù)雜；另一方面，非常規(guī)事件的發(fā)生導(dǎo)致新的成本費(fèi)用出現(xiàn)，醫(yī)院無(wú)法預(yù)料突發(fā)性事件，因而需要一定時(shí)間來(lái)識(shí)別這類成本并進(jìn)行管控。二是員工成本管控意識(shí)不高且參與度低[2]。在實(shí)際工作中，公立醫(yī)院部分員工并未將成本管控視為其職責(zé)范圍內(nèi)的任務(wù)，這種觀念影響下職工只是被動(dòng)機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)院現(xiàn)有工作制度，缺乏主動(dòng)參與成本管控工作的積極性。三是成本管控與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略未完全融合。在新冠肺炎疫情破壞性沖擊下，公立醫(yī)院逐漸認(rèn)識(shí)到成本管控的重要性。常態(tài)化疫情防控下，公立醫(yī)院雖已著手布局成本管控工作，但多是從財(cái)務(wù)管理這一單獨(dú)角度出發(fā)，未與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略良好結(jié)合。

2.成本管控制度不完善。制度是根據(jù)過去成本管控工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)出來(lái)的，并對(duì)日常成本管控活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)。但是，已頒布的制度并不是十全十美的，特別是對(duì)于從未出現(xiàn)過的事項(xiàng)其規(guī)定并不完備[3]。因此，在實(shí)際運(yùn)用過程中，我們既要遵守規(guī)定也要不斷完善制度。疫情下公立醫(yī)院部分工作面臨新局面，成本管控制度也需要根據(jù)工作具體變化做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以便更好地指導(dǎo)特殊時(shí)期公立醫(yī)院控制節(jié)省成本。常態(tài)化時(shí)期，公立醫(yī)院既要堅(jiān)持阻擊疫情又要提供醫(yī)療服務(wù)，其工作量與管理難度都有所增加。一方面，醫(yī)院要做到防疫物資得到有效保障；另一方面，醫(yī)院要明確新時(shí)期成本費(fèi)用責(zé)任和監(jiān)督考核的主要內(nèi)容。因此，相比其他內(nèi)容，常態(tài)化疫情防控階段公立醫(yī)院更需要調(diào)整完善防疫物資管理制度、責(zé)任制度、考核制度。

3.成本管控機(jī)構(gòu)不健全。常態(tài)化疫情防控下成本管控是一項(xiàng)全員參與的經(jīng)濟(jì)管理工作，需要設(shè)置專門的組織機(jī)構(gòu)來(lái)統(tǒng)籌安排工作。通過建立完善的組織機(jī)構(gòu)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決各級(jí)成本管控過程中遇到的問題，逐級(jí)推進(jìn)成本管控工作[4]。雖然有的公立醫(yī)院成立了管控組織，但其性質(zhì)多是臨時(shí)性的且組織結(jié)構(gòu)松散，最終成本管控多流于形式。沒有成熟的組織機(jī)構(gòu)來(lái)統(tǒng)領(lǐng)成本管控工作，成本管控制度也就沒法落實(shí)成為擺設(shè)。新冠肺炎疫情暴發(fā)后，公立醫(yī)院迅速反應(yīng)組建了應(yīng)急小組領(lǐng)導(dǎo)工作，使疫情防控有序進(jìn)行。成本管控也需要如此，讓成本管控活動(dòng)在獨(dú)立組織領(lǐng)導(dǎo)下有條不紊地開展。

4.成本管控隊(duì)伍素質(zhì)不高。成本管控活動(dòng)的進(jìn)行離不開人的參與，人員素質(zhì)的高低也影響著成本管控的效果[5]。從學(xué)歷來(lái)看，2018 年醫(yī)院人員擁有研究生學(xué)歷人數(shù)占比為7.7%，占比最多的為大專學(xué)歷；從聘任專業(yè)技術(shù)職稱來(lái)看，醫(yī)院擁有副高級(jí)以上職稱人數(shù)占比為9.7%，更多的是中級(jí)職稱[6]。疫情環(huán)境下醫(yī)院管理內(nèi)容變得更加繁雜，這無(wú)疑加大了管理者工作難度[7]。常態(tài)化疫情防控下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管控，提升整個(gè)隊(duì)伍素質(zhì)是勢(shì)在必行的。一是公立醫(yī)院管理層多是精通醫(yī)療的名家，相比于精湛的醫(yī)術(shù)其成本管控意識(shí)就相形見絀了。二是常態(tài)化疫情防控下財(cái)務(wù)人員的工作發(fā)生一些變化。從工作內(nèi)容來(lái)看，除了常規(guī)的工作任務(wù)，越來(lái)越重視財(cái)務(wù)工作的規(guī)劃預(yù)警功能；就工作方式而言，網(wǎng)上辦公和遠(yuǎn)程辦公成為疫情下工作開展新形式。工作內(nèi)容與方式的變化要求財(cái)務(wù)人員跟隨其步伐不斷提升自身能力。三是其他職能部門人員更關(guān)注自身職業(yè)知識(shí)，缺乏主動(dòng)了解其他方面知識(shí)的積極性，其綜合素質(zhì)有待進(jìn)一步提高。常態(tài)化疫情防控下公立醫(yī)院的成本管控工作需要一支綜合素質(zhì)更高的隊(duì)伍，若成本管控隊(duì)伍素質(zhì)沒有很好的提升，成本管控實(shí)施效果必然是不理想的。

5.成本管控流程不規(guī)范。一是重核算輕控制分析。在日常業(yè)務(wù)處理中，公立醫(yī)院將更多的精力放在了成本核算工作上，財(cái)務(wù)人員所進(jìn)行的工作多是根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)生后的成本費(fèi)用歸納整理出收入、成本、利潤(rùn)等財(cái)務(wù)信息。過多關(guān)注成本核算，一方面占用更多醫(yī)院資源降低了資源使用效率；另一方面，降低了對(duì)成本預(yù)算、成本控制、成本分析的重視，使成本管控工作變得不夠規(guī)范[8-9]。二是重業(yè)務(wù)輕財(cái)務(wù)。公立醫(yī)院作為政府支持下建立起來(lái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮著不可替代的作用。因此，醫(yī)院更關(guān)心醫(yī)療水平的提高，對(duì)財(cái)務(wù)管理的重視度不夠。財(cái)政部在2016 年出臺(tái)了《管理會(huì)計(jì)基本指引》[10]，其中明確要求各組織機(jī)構(gòu)將財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)進(jìn)行有機(jī)融合。通過財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)融合，提高公立醫(yī)院預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)能力，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。常態(tài)化疫情防控下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)之間缺乏有效的配合，財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化水平仍有待提高。

6.成本管控信息化水平低。新一代信息技術(shù)在疫情阻擊戰(zhàn)中得到廣泛運(yùn)用并發(fā)揮了獨(dú)特作用，體現(xiàn)了信息化的優(yōu)勢(shì)。在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)組織的醫(yī)院信息化狀況調(diào)查中，通過信息化建設(shè)降低運(yùn)營(yíng)成本排在醫(yī)院運(yùn)用信息化技術(shù)希望解決的所有問題中第三位。常態(tài)化疫情防控下，公立醫(yī)院需強(qiáng)化運(yùn)用5G、大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)能力，提升醫(yī)院成本管控信息化水平。目前，成本管控信息化建設(shè)仍有不完善的地方[11]。一是信息化建設(shè)是一項(xiàng)耗時(shí)耗材的長(zhǎng)期性工程，受疫情沖擊公立醫(yī)院收入下降，信息化建設(shè)需要的支持資金得不到保障，因而其建設(shè)進(jìn)程會(huì)受到影響；二是公立醫(yī)院未將成本要素全部線上化，使得信息化系統(tǒng)基礎(chǔ)內(nèi)容不全，同時(shí)數(shù)據(jù)缺少統(tǒng)一的編碼，數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性差；三是醫(yī)院各職能部門為方便自己日常管理采用不完全統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，各系統(tǒng)互相獨(dú)立，信息共享不夠，降低了信息使用效率與收益。

二、常態(tài)化疫情防控下公立醫(yī)院成本管控的優(yōu)化對(duì)策

1.強(qiáng)化常態(tài)化疫情防控下成本管控意識(shí)。首先，深化對(duì)成本構(gòu)成的認(rèn)識(shí)。公立醫(yī)院要緊隨業(yè)務(wù)變化，不斷深化對(duì)于成本構(gòu)成的理解為探尋控制降低成本途徑指明方向。常態(tài)化疫情防控階段公立醫(yī)院要找準(zhǔn)發(fā)生變動(dòng)的成本費(fèi)用項(xiàng)目，分析其構(gòu)成并確定使成本上升的源頭，從源頭著手將成本控制在醫(yī)院可承受范圍內(nèi)。其次，強(qiáng)化員工成本管控意識(shí)[12]。一是公立醫(yī)院應(yīng)不定期組織以成本管控為主題的講座或會(huì)議，在培訓(xùn)過程中強(qiáng)化員工成本管控意識(shí)；二是發(fā)揮管理層的領(lǐng)導(dǎo)示范作用。醫(yī)院管理層以身作則重視并參與成本管控活動(dòng)，以無(wú)形號(hào)召力帶動(dòng)員工的積極性；三是引入激勵(lì)與懲罰機(jī)制?？己藛T工參與積極性和結(jié)果，對(duì)積極參與并有明顯效果的員工予以物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)參與度不高或因員工主觀原因造成損失的進(jìn)行罰款；四是擴(kuò)寬員工參與渠道。一方面，選取員工代表參與成本管控規(guī)章制度的制定；另一方面，設(shè)置建議箱或者開通網(wǎng)上專用郵箱搜集員工關(guān)于成本管控的看法與建議。最后，立足于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略制定方案。公立醫(yī)院通過對(duì)所處內(nèi)外環(huán)境分析，確定常態(tài)化疫情防控下醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，根據(jù)未來(lái)發(fā)展愿景確立醫(yī)院成本管控戰(zhàn)略目標(biāo)，并以此為依據(jù)制定成本管控方案。以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為基礎(chǔ)的成本管控的實(shí)施，有利于成本費(fèi)用合理化及醫(yī)院持續(xù)性經(jīng)營(yíng)。

2.完善常態(tài)化疫情防控下成本管控制度。一是完善防疫物資管控制度。在采購(gòu)供應(yīng)方面，采購(gòu)部門在綜合考慮采購(gòu)價(jià)格、采購(gòu)數(shù)量、配送時(shí)效、產(chǎn)品質(zhì)量的基礎(chǔ)上，本著公開、公平、公正的原則選擇可靠的防疫物資供應(yīng)商。在工作過程中保管好往來(lái)經(jīng)濟(jì)憑證，做好驗(yàn)收入庫(kù)統(tǒng)計(jì)。在物資領(lǐng)用方面，各科室在領(lǐng)用防疫物資時(shí)應(yīng)該按醫(yī)院相關(guān)程序辦理手續(xù)，后勤部門完善出庫(kù)、領(lǐng)用記錄，做到對(duì)防疫物資庫(kù)存實(shí)時(shí)監(jiān)控[13]。二是健全成本費(fèi)用責(zé)任制度。以公立醫(yī)院各科室為基礎(chǔ)劃定責(zé)任單位，將指標(biāo)細(xì)化到具體科室和個(gè)人。通過建立責(zé)任制，明確各自職責(zé)，讓責(zé)任人知悉常態(tài)化疫情防控下成本管控要求和控制節(jié)省成本的方向。三是優(yōu)化成本管控考核機(jī)制[14]。其一設(shè)置數(shù)量化考核指標(biāo)。根據(jù)常態(tài)化疫情防控下公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)實(shí)際情況，設(shè)置醫(yī)療服務(wù)收入占比、藥用耗材占比、后勤服務(wù)支出占比、庫(kù)存率等指標(biāo)，為科室及其成員進(jìn)行成本管控提供參考；其二制定常態(tài)化疫情防控下成本管控細(xì)則。成本管控細(xì)則的出臺(tái)，可以理清成本管控要點(diǎn)，讓成本管控有跡可循；其三定期召開會(huì)議。每周每月每季度舉行總結(jié)大會(huì)，在會(huì)議上回顧總結(jié)成本管控工作，對(duì)存在的問題及時(shí)溝通解決，促進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)良性運(yùn)營(yíng)。

3.健全常態(tài)化疫情防控下成本管控機(jī)構(gòu)。常態(tài)化疫情防控下，公立醫(yī)院應(yīng)健全成本管控機(jī)構(gòu)。在醫(yī)院層面，建立由醫(yī)院負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、其他職能科室負(fù)責(zé)人組成的成本管控領(lǐng)導(dǎo)小組[15]。小組主要負(fù)責(zé)制定常態(tài)化疫情防控下公立醫(yī)院成本管控方案，并實(shí)時(shí)監(jiān)督成本管控工作執(zhí)行情況。在財(cái)務(wù)部門設(shè)立成本管理辦公室作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)，該辦公室負(fù)責(zé)制定細(xì)則、核算、分析、檔案管理等工作。同時(shí)，在各科室設(shè)立成本核算員，管理該部門的成本管控具體事項(xiàng)。公立醫(yī)院各職能部門要認(rèn)真理解并嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)小組的相關(guān)決定。在獨(dú)立專業(yè)的成本管控領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，各部門通力合作，最終實(shí)現(xiàn)成本費(fèi)用的有效控制。

4.提高常態(tài)化疫情防控下成本管控隊(duì)伍素質(zhì)。成本管控隊(duì)伍主要由管理層、財(cái)務(wù)人員及其他人員構(gòu)成，提升整個(gè)隊(duì)伍素質(zhì)必須著眼于這三類人員個(gè)人素質(zhì)的加強(qiáng)。管理層作為醫(yī)院的掌舵人，其綜合素質(zhì)影響著醫(yī)院這艘大船的航行能力。常態(tài)化疫情防控時(shí)期，管理層要通過參加培訓(xùn)并學(xué)會(huì)思考和分析以努力提升自身綜合管理能力，做一個(gè)有能力有號(hào)召力的領(lǐng)導(dǎo)者。就財(cái)務(wù)人員而言，常態(tài)化疫情防控階段公立醫(yī)院首先要做的是通過線上與線下結(jié)合的學(xué)習(xí)方式，提高財(cái)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)。在日后工作中，公立醫(yī)院應(yīng)以自身實(shí)際人才需要為基礎(chǔ)調(diào)整財(cái)務(wù)人員招聘和培養(yǎng)的方式方法。其他職能部門人員作為成本管控的參與者，醫(yī)院應(yīng)有意識(shí)地不定期舉行主題講座或者會(huì)議，增加員工對(duì)其他方面知識(shí)的了解，讓員工更好地理解并配合醫(yī)院管理層的工作安排。此外，引入激勵(lì)機(jī)制鼓勵(lì)員工通過進(jìn)修再造提高自身學(xué)業(yè)水平，采取自主學(xué)習(xí)方式提高專業(yè)技術(shù)水平，打造一支“作戰(zhàn)能力”極強(qiáng)的醫(yī)院人才隊(duì)伍。

5.規(guī)范常態(tài)化疫情防控下成本管控流程。一是疫情步入常態(tài)化防控階段公立醫(yī)院擁有一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的管理環(huán)境。在穩(wěn)定環(huán)境下要逐步改變公立醫(yī)院“重核算輕控制分析”和“重業(yè)務(wù)輕財(cái)務(wù)”不規(guī)范的成本管控流程，使醫(yī)院成本管控工作更加科學(xué)合理。二是公立醫(yī)院應(yīng)提高對(duì)預(yù)算、控制、分析的關(guān)注度并帶入成本管控活動(dòng)中。常態(tài)化時(shí)期，公立醫(yī)院應(yīng)先完善受疫情沖擊未完成的成本預(yù)算，結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況劃定特殊時(shí)期各職能部門的成本限額；在防疫工作和基本醫(yī)療活動(dòng)同時(shí)進(jìn)行過程中，控制成本費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額，調(diào)整不合理地方；歸納整理已發(fā)生成本費(fèi)用并分析成本構(gòu)成及增減變化。這樣涉及預(yù)算、控制、核算、分析四個(gè)環(huán)節(jié)的完整管控流程被重新塑造，成本管控活動(dòng)將在規(guī)范化流程中運(yùn)作[16]。三是推進(jìn)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)融合工作。公立醫(yī)院要深化業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的聯(lián)系，讓成本管控立足于實(shí)際業(yè)務(wù)[17]。在各科室設(shè)置由財(cái)務(wù)人員兼任的運(yùn)營(yíng)專員，讓其深入到醫(yī)院各科室，實(shí)地觀察業(yè)務(wù)流程，推動(dòng)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)融合。財(cái)務(wù)人員通過對(duì)業(yè)務(wù)流程的熟悉，從財(cái)務(wù)角度發(fā)現(xiàn)提出問題，在此基礎(chǔ)上與業(yè)務(wù)部門探討可行的處置方案。通過問題的解決，既實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化又使成本得到控制。

6.提升常態(tài)化疫情防控下成本管控信息化水平。一是保持建設(shè)投入。常態(tài)化疫情防控下，公立醫(yī)院應(yīng)在合理制定預(yù)算基礎(chǔ)上，盡量保持對(duì)信息化建設(shè)的投入水平，購(gòu)進(jìn)信息化所需的軟件和硬件設(shè)施，降低疫情對(duì)信息化建設(shè)進(jìn)程的不利影響。二是整理數(shù)據(jù)。一方面，將日常的醫(yī)療業(yè)務(wù)流程生成財(cái)務(wù)所需數(shù)據(jù)從線下遷移至線上，補(bǔ)全信息化系統(tǒng)基礎(chǔ)內(nèi)容；另一方面，對(duì)已有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一編碼等加工，規(guī)范信息化數(shù)據(jù)庫(kù)。三是信息集成化建設(shè)。在建立高效的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，打造統(tǒng)一的信息集成平臺(tái)，增加信息之間的交流，提升共享通用性[18]。