生命維持技術(shù)倫理問題及解決路徑

（錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121002）

生命維持技術(shù)是指對那些急性器官衰竭的患者采用的維持其基本生命體征的治療方法，應(yīng)用此類治療措施的患者一旦脫離這些生命維持措施，通常會很快死亡。本文以生命維持技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀為研究背景，通過判斷患者意識存在與否將生命維持技術(shù)的應(yīng)用分為有效維持與無效維持，并對其分別進(jìn)行研究與分析。對于生命維持技術(shù)應(yīng)用過程中產(chǎn)生的倫理問題進(jìn)行系統(tǒng)的整理，建設(shè)性地提出了其倫理問題的解決方法。本文希望通過對生命維持技術(shù)產(chǎn)生的倫理問題的系統(tǒng)分析，找到提升患者生命質(zhì)量的方法，規(guī)避技術(shù)應(yīng)用過程中可能存在的利益沖突，尋求資源合理配置的可能。

一、生命維持技術(shù)的發(fā)展與現(xiàn)狀

中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)報告指出，2015 年中國預(yù)計有429.2 萬例新發(fā)腫瘤病例和281.4 萬例死亡病例，癌癥已成為我國居民死亡的首要原因。生命維持療法（Life-sustaining therapy）是指所有能夠延長患者生命但不能逆轉(zhuǎn)病情的重要醫(yī)療措施（如器官移植、呼吸機(jī)、腎臟透析機(jī)和血管活性藥物等）以及弱技術(shù)性措施（如抗生素、胰島素、化療以及人工營養(yǎng)和水化等）。生命維持技術(shù)主要應(yīng)用于以下患者：對急性衰竭的患者使用生命維持技術(shù)，可以使患者較大幾率安全度過危險期進(jìn)而獨(dú)立生存，不至于不治而亡[1]；對自主呼吸、循環(huán)、消化等重要臟器功能衰竭的患者使用生命維持技術(shù)，否則患者會在短時間內(nèi)死亡；對需要藥物與機(jī)器長期供應(yīng)下才能夠生存的病人使用生命維持技術(shù)。20 世紀(jì)起，美國醫(yī)療水平的發(fā)展可使生命終末期患者通過生命維持技術(shù)在無法痊愈的情況下延長其壽命，即使在生存質(zhì)量每況愈下的情況下仍能夠較長時間維持生命。而美國自70 年代設(shè)立自然死亡法后，90年代又進(jìn)一步推行患者自主法令，法令允許患者提前預(yù)設(shè)遺囑，表明是否進(jìn)行生命維持治療或確定醫(yī)護(hù)代理人替已失去自決能力的患者決定是否繼續(xù)生命維持治療。[2]2017 年，韓國也推出了維持生命醫(yī)療決定法，法案指出臨終患者可以自行決定是否繼續(xù)接受維持生命治療。

進(jìn)行生命維持療法的患者會有如下倫理情境：有些急性衰竭的病人通過搶救可以脫離生命維持技術(shù)而自主生存；有些病人是在藥物和醫(yī)療器械的支持下長期生存的。無法脫離生命維持技術(shù)的病人分為神智清楚與神智不清兩種，如癱瘓、腎衰等疾病的患者神智是清楚的，植物人、腦死亡等病人神智是不清楚的。由此可以將患者意識存在與否作為評定標(biāo)準(zhǔn)將生命維持技術(shù)的應(yīng)用分為有效維持與無效維持。擁有自主思考能力、神智清醒，但一旦脫離生命維持技術(shù)就會死亡，具有較強(qiáng)的依賴性，或是慢性疾病患者進(jìn)行長期維持的情況歸為社會意義上的有效維持；而將急癥急救無效死亡、昏迷不醒狀態(tài)下的長期依賴維持技術(shù)與腦死亡狀態(tài)的維持技術(shù)應(yīng)用確定為無效維持。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在接受生命維持技術(shù)的患者中，有效維持與無效維持占比分別為68.3%與31.7%，充分說明了生命維持技術(shù)的應(yīng)用產(chǎn)生了積極的社會影響，多數(shù)患者期望通過運(yùn)用生命維持技術(shù)來維持生命，[3]患者家屬等人也愿意從技術(shù)、倫理與經(jīng)濟(jì)方面支持患者進(jìn)行救治。但是我們可以看到，無效維持也擁有較高占比，無效維持卻依舊要求維持不僅僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)問題，更是倫理價值觀念、社會醫(yī)療保障制度與法律法規(guī)的相關(guān)問題。在生命維持技術(shù)應(yīng)用過程中出現(xiàn)的一系列倫理問題，不利于生命維持技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域更好的應(yīng)用。

二、生命維持技術(shù)應(yīng)用中的倫理問題及原因

生命維持技術(shù)作為一種延長生命末期病人壽命的科學(xué)技術(shù)，在醫(yī)學(xué)界與哲學(xué)界存在的爭議頗多，產(chǎn)生的倫理問題也得到了外界廣泛的關(guān)注。倫理爭論主要集中在：生命維持技術(shù)的應(yīng)用可能會使人無法作為“人”而存在，其主體地位會受到威脅；各種生命維持治療措施都是昂貴的，長期的“無效治療”某種意義上造成衛(wèi)生資源配置出現(xiàn)困境；中國傳統(tǒng)觀念（如儒家“孝”文化）對待死亡的態(tài)度會造成人們在對于親屬救治的選擇上堅持無效維持。

1.生命價值追求困境。人的生命價值一般分為自然價值與社會價值，人與動物最大的區(qū)別就是人具有社會價值。一般來說，人的社會價值取決于其對社會做出的貢獻(xiàn)來衡量。作為社會性的動物，人的社會價值是生命價值的更高層面，人的獨(dú)立性與尊嚴(yán)性是不可剝奪的，這種意義與價值不能為任何情況與任何事物所轉(zhuǎn)移。人類社會處于高度發(fā)達(dá)的情況下醫(yī)療技術(shù)也成為長足發(fā)展的一部分，成為人的自然價值的外在技術(shù)保障，同時也使得生命的社會價值整體提升，醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展成為與人的生命息息相關(guān)的技術(shù)。盡管現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)能夠治療很多疾病，但是依然會遇到許多人類醫(yī)學(xué)所不能治愈的重大疾病和器官衰竭等問題。器官衰竭、腦死亡、惡性腫瘤等疾病即使通過生命維持技術(shù)將其自然體生命延長，但卻無法作為“人”而存在，也就是說雖然其自然價值得到一定程度的保障，但是社會價值卻全然喪失，同時作為人的獨(dú)立性、自由性以及人之所以為人的尊嚴(yán)也受到挑戰(zhàn)，其價值主體的地位受到威脅。因此，生命維持技術(shù)所帶來的自然價值的體現(xiàn)與社會價值的缺失就產(chǎn)生了矛盾，使患者在生命價值上陷入困境，甚至產(chǎn)生了生死關(guān)系的詰問：是茍生還是有尊嚴(yán)地死去？是否應(yīng)該放棄對僅僅作為“生命體”存在的維系？在何種情況下可以自主地終結(jié)生命？是否應(yīng)該采取積極主動的結(jié)束生命的措施？這些都是在生命價值追求困境中我們應(yīng)該進(jìn)行討論的問題。[4]

2.衛(wèi)生資源配置困境。一是個人醫(yī)療資源的利用。生命維持療法在與生命價值原則相悖的同時，在某種意義上對寶貴的醫(yī)療資源也是一種浪費(fèi)，對其他生命個體是某種意義上的權(quán)利的剝奪。生命是創(chuàng)造的源泉，是社會進(jìn)步的根本，是神圣的，這種神圣性是通過生命的社會性來體現(xiàn)的。價值不僅包括用來衡量人的個體生命中內(nèi)在包含的體力、智力狀態(tài)等生物學(xué)價值，還有對他人和社會的價值及醫(yī)學(xué)價值等等。如果一個生命體處在無意識的狀態(tài)，已無法通過醫(yī)療手段來進(jìn)行救治，但仍然不惜一切代價進(jìn)行搶救和治療，其結(jié)果除了延長病人的痛苦與家人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以外，對于醫(yī)療資源也是一種浪費(fèi)，且在一定程度上剝奪了其他需要救治病人的醫(yī)療資源。這種浪費(fèi)在于對于當(dāng)前醫(yī)療水平無法救治的疾病使用過多的醫(yī)療資源，患者在接受治療后仍會走向死亡，使得原本能夠得到救治的病人因無法獲得醫(yī)療資源而錯失救治的機(jī)會，這并非是人道且符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則的做法。二是國家醫(yī)療資源的分配。根據(jù)我國的實際情況來看，面對如此多的人口與相對匱乏的醫(yī)療資源，在救治過程中應(yīng)考慮公平合理與有效分配，考慮資源的精準(zhǔn)分配，將有限的醫(yī)療資源最高效地使用。因此，生命維持療法的廣用、濫用不符合我國現(xiàn)今國情。醫(yī)療事業(yè)的根本就是最大限度滿足人們的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，隨著人們生活水平的提高，人們將生活或最低生存提升為更好生活與高質(zhì)量生存，也更加注重尊嚴(yán)的維護(hù)。是否醫(yī)學(xué)界也應(yīng)該對這種情況予以滿足，對不能治愈、挽救的病人不再使用耗資昂貴的生命維持療法來僅僅維系其作為生命體體征的自然價值。由于維系這類病人需要耗費(fèi)大量醫(yī)療資源，必然會影響公眾利益，公益援助要求應(yīng)對所有社會成員提供同等水平的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療資源的公正分配，[5]不能無限制地考慮某一病人的最佳利益原則。

3.傳統(tǒng)文化觀念束縛與價值觀畸變。中國傳統(tǒng)的死亡觀在一定程度上影響了人們對于生死的認(rèn)知，在人們對瀕死親人決定是否進(jìn)行生命維持治療的過程中傳統(tǒng)文化起了較為關(guān)鍵的作用。例如美國作為一個典型的多民族國家，并非所有民族文化中接受預(yù)立遺囑，比如亞裔不愿談?wù)撍劳鲇X得會引來厄運(yùn)，習(xí)慣于隨遇而安，疾病到晚期階段往往會讓家屬與醫(yī)護(hù)人員在決定治療方案時陷入倫理困境。[2]由此可見，文化及價值觀念對如何接受死亡與對待親屬死亡的態(tài)度是有重要影響的。中國傳統(tǒng)文化構(gòu)成為儒家、道家與佛家，其中儒家占據(jù)首位，影響最為深遠(yuǎn)，經(jīng)過長期歷史沉淀后，儒家思想尤其是“孝”文化根深蒂固，“孝”文化使得人們常常以否定與蒙蔽的態(tài)度面對親屬的死亡，采取的是消極的態(tài)度。對死亡恐懼并不接受，堅持讓醫(yī)護(hù)人員救助不能恢復(fù)成獨(dú)立思考行為的親人，不放棄治療與救治，而醫(yī)護(hù)人員只能竭力去維持已經(jīng)確定無法好轉(zhuǎn)的病人，耗費(fèi)時間與精力；孝道的根深蒂固使得親屬在考慮以何種方式如藥物或儀器等維持生命技術(shù)時，往往不會從醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，而是從倫理的角度進(jìn)行考慮，為顧及社會輿論的影響與良心的安穩(wěn)而花費(fèi)巨大財力、物力和精力為患者治療到最后一刻。另外，在商品經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的今天，一部分人價值觀發(fā)生畸變，少數(shù)醫(yī)護(hù)人員在處理經(jīng)濟(jì)與社會效益的過程中將經(jīng)濟(jì)效益放在首位，將搶救病人尤其是痊愈無望的病人的醫(yī)藥費(fèi)作為補(bǔ)償虧損的手段之一，不是將病人的利益原則與公益原則放在首位，也會在一定程度上影響患者的救治。

三、生命維持技術(shù)的倫理建構(gòu)

在生命維持技術(shù)倫理問題的研究過程中，應(yīng)該以尊重患者的自主意識為前提，本著人道主義精神，從患者的切身利益出發(fā)，以提高患者的生命質(zhì)量為基本原則進(jìn)行倫理構(gòu)建。

1.增強(qiáng)患者自主原則，提升患者生命質(zhì)量。生命維持技術(shù)不僅將生命與技術(shù)連接起來，而且對于技術(shù)的應(yīng)用與否直接關(guān)系到是否放棄生命。近年來，患者的自決權(quán)日益受到重視，在臨床實踐中，以病人為中心的理念得到了推廣和應(yīng)用，采取相應(yīng)的措施保證患者的治療方案是由其自主決定的?？赏ㄟ^提前立遺囑或口頭傳達(dá)意愿等形式，由本人在清醒時決定是否在無意識、無治愈可能的情況下放棄生命維持醫(yī)療器械的應(yīng)用，以免遇到危機(jī)時倉促做出決定。醫(yī)院內(nèi)部建立相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，以便對醫(yī)護(hù)人員及家屬進(jìn)行監(jiān)督，防止違背患者自身意愿的事件發(fā)生。在現(xiàn)實中想要實現(xiàn)患者的自主原則，需要家屬具有正確的倫理觀念，醫(yī)護(hù)人員具有基本的職業(yè)素養(yǎng)。從我國的實際情況看，我國對患者自決救治方案的認(rèn)可權(quán)上往往更多征詢家屬是否愿意，以及承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，忽略了患者本人的意愿，醫(yī)護(hù)人員也無法在發(fā)現(xiàn)家屬做出背離患者意愿與侵害患者權(quán)利的行為時及時進(jìn)行阻止。[6]20 世紀(jì)90 年代，我國建立了醫(yī)院倫理委員會，這一機(jī)構(gòu)的設(shè)定可以避免明顯的家屬對患者生命權(quán)的侵害。另外，醫(yī)生同樣也要作為患者利益的代言人與社會公益的代言人，提高患者的生命質(zhì)量。

2.堅持人道主義原則，切實考慮患者利益。堅持生命權(quán)的基礎(chǔ)性地位，任何人無論是家屬、社會還是政府都有責(zé)任與義務(wù)來保障病人的生命權(quán)利與健康權(quán)利。只有當(dāng)患者昏迷或無行為決定能力之時，家屬才可以代替患者本人做出決定。生命終末期患者往往承受著身體與心理上的雙重壓力，在最后的治療過程中，更多的是疾病帶來的痛苦，許多患者內(nèi)心備受煎熬卻因為語言以及肢體障礙只能繼續(xù)默默忍受痛苦?；颊叩淖罴牙媸谴頉Q策的基礎(chǔ)，進(jìn)行代理決策的家屬應(yīng)該代表著患者的最佳利益，能夠設(shè)身處地并切實考慮患者本人的利益是十分重要的。在進(jìn)行臨終治療方案的選擇上，礙于某些社會因素，家屬一般不愿意拒絕對患者沒有明確益處的治療。[7]對患者進(jìn)行生命維持治療技術(shù)，好處有延長生命與改善生命質(zhì)量，可以緩解病痛降低病殘，增進(jìn)肉體、情感享樂與智力滿足；負(fù)擔(dān)包含難以解決的疼痛與不可治愈病殘以及情感痛苦、嚴(yán)重減損患者生命質(zhì)量等等行為。因此，在進(jìn)行代理決策時，醫(yī)務(wù)人員、代理決策者應(yīng)基于人道主義原則以及對患者切身利益負(fù)責(zé)的態(tài)度，就患者的最佳利益達(dá)成共識。如若依舊無法達(dá)成共識，應(yīng)尋求倫理咨詢，使之提供專業(yè)建議：以患者的最佳利益為判斷標(biāo)準(zhǔn)，對涉及到的生命維持治療的好處與負(fù)擔(dān)進(jìn)行權(quán)衡與選擇，從而找出患者最佳利益方案。

3.加強(qiáng)資源合理配置，完善社會公益制度。生命維持技術(shù)的應(yīng)用費(fèi)用昂貴，在醫(yī)療總費(fèi)用中占據(jù)較高比例，有觀點認(rèn)為終末期患者使用生命維持技術(shù)是一種浪費(fèi)，應(yīng)遵循衛(wèi)生資源配置效益與公平原則，舍棄這部分病人的救治權(quán)利，這顯然是不正確的。公益原則要求應(yīng)對所有社會成員提供同等水平的醫(yī)療服務(wù)，實行公正的醫(yī)療資源分配，然而放棄個體生命顯然不能保證公益原則，甚至是一定程度的否定公益原則，個體生命的價值和權(quán)利是不能用社會公益進(jìn)行否定的，否則會直接導(dǎo)致人類對生命價值的漠視。社會應(yīng)加強(qiáng)總體醫(yī)療保健的投入，提高社會的醫(yī)療保障水平，讓每一位公民都能享受到平等的社會保障權(quán)利，建立起人人平等享有衛(wèi)生保健的社會福利制度。但是，中國想要實現(xiàn)人人平等地享有衛(wèi)生資源，以當(dāng)前的醫(yī)療資源水平是無法實現(xiàn)的。不僅如此，中國還是世界老齡人口最多的國家，面對老齡化嚴(yán)重這一特殊國情，資源的合理配置顯得尤為重要。醫(yī)院與醫(yī)院間應(yīng)實現(xiàn)資源共享，整合社會醫(yī)療資源，避免政府投入不足與資源浪費(fèi)的矛盾出現(xiàn)，實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域性規(guī)劃，整合有效資源。根據(jù)城市人口、地理特點等因素宏觀調(diào)控，合理分布醫(yī)療資源，對醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行科學(xué)預(yù)測；通過自然療法代替“無效維持”，這不僅可以減輕患者的痛苦，還可以緩解因為過度醫(yī)療造成的醫(yī)療資源緊張；[8]政府需要加強(qiáng)宣傳，增強(qiáng)群眾對于醫(yī)療資源合理配置的認(rèn)識，引導(dǎo)群眾合理利用資源。雖然對于放棄生命在現(xiàn)今社會發(fā)展?fàn)顩r下是一種迫于現(xiàn)實的無奈選擇，但是由于國家醫(yī)療資源的緊張以及患者經(jīng)濟(jì)狀況的不同，放棄“無效維持”不失為一種明智的選擇[9]。

4.促進(jìn)思想觀念轉(zhuǎn)化，擯棄不當(dāng)維持行為。正確認(rèn)識生命維持技術(shù)并在觀念上進(jìn)行轉(zhuǎn)變，在全社會范圍內(nèi)展開宣傳與教育，使得社會成員能夠廣泛認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)的享有既是一種權(quán)利也是一種義務(wù)。享受醫(yī)療服務(wù)是有限度和條件的，要在合理的醫(yī)療資源分配倫理原則之下有效使用，不能進(jìn)行無意義、無價值的生命維持，浪費(fèi)有限而寶貴的生命維持醫(yī)療資源。[10]通過教育使得患者與家屬能夠接受在某種情況下放棄生命維持療法，加強(qiáng)法律約束，運(yùn)用公益與價值原則進(jìn)行倫理約束，普遍提高人民群眾的法律意識。提倡臨終關(guān)懷，為“無效治療”的病人提供另一種選擇方式。近幾年，臨終關(guān)懷和姑息治療在國內(nèi)逐漸發(fā)展起來，為受盡病痛折磨且無法醫(yī)治的瀕死患者帶來慰藉，在醫(yī)療技術(shù)水平還不足以治療所有疾病的今天，給予了病人在人生最后階段的生命尊嚴(yán)。