牙周聯(lián)合正畸治療牙周炎的研究進展

李健，王密

(蘇州市立醫(yī)院北區(qū)(原蘇州第三人民醫(yī)院)口腔科，江蘇 蘇州 215008)

牙周炎的病因及發(fā)病機制較復(fù)雜，資料調(diào)查顯示，35歲以上人群多發(fā)，近年發(fā)病率呈不斷上升趨勢，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。研究顯示，牙周炎的發(fā)生受多種因素共同影響，包括食物嵌塞、不良生活習(xí)慣、口呼吸、創(chuàng)傷性咬合以及牙菌斑附著等[2]。牙周炎患者若未得到及時有效治療，炎癥可進一步擴散，加重牙槽骨吸收，形成中重度牙周炎，最終導(dǎo)致牙齒松動脫落，影響咀嚼功能，嚴重影響患者身心健康及生活質(zhì)量[3]。牙周基礎(chǔ)治療可有效去除局部刺激因素，控制炎癥反應(yīng)，改善患者臨床癥狀，但單獨應(yīng)用效果不佳[4]。牙周手術(shù)可在一定程度上促進牙周組織再生，有效控制牙周炎癥，改善牙周組織水平，但牙周手術(shù)無法解除牙松動導(dǎo)致的錯頜畸形，整體效果欠佳[5-6]。由此可見，需要制訂較完善、有序及多學(xué)科聯(lián)合的牙周炎綜合治療方案。近年來，正畸治療在牙周炎治療中占據(jù)重要地位，不僅可通過牙移位建立穩(wěn)定的咬合關(guān)系，提高牙周整體治療效果，還有利于修復(fù)牙周組織，改善患者癥狀，進而恢復(fù)牙周炎患者的咀嚼功能等[7-8]。研究顯示，牙周聯(lián)合正畸治療可緩解患者牙齦出血、疼痛等臨床癥狀，并能夠重建良好的咬合關(guān)系，恢復(fù)牙周正常組織形態(tài)，滿足患者心理需求[9-10]?，F(xiàn)就牙周聯(lián)合正畸治療牙周炎的研究進展予以綜述。

1 正畸治療對牙周組織產(chǎn)生的影響

1.1正畸治療對牙周組織的有利影響 正畸治療是近年口腔科研究的熱點，通過一定正畸力可改變牙齒在頜骨中的位置，進而重建咬合，同時有利于促進牙周組織的血液循環(huán)[11]。在正畸移動過程中，機械力作用在牙齒上，可增加齦溝上皮及下皮血管通透性，進而增加齦溝液；此外，牙周膜及牙槽骨受力后，可在一定程度上誘導(dǎo)成骨細胞的增殖、分化，進而產(chǎn)生牙齒移動效果[12-13]。Verrusio等[14]在研究中提出，給予一定正畸力作用后，牙周膜會發(fā)生一定變化，血管受壓減小，受壓側(cè)的牙槽骨吸收，利于牙槽骨重建；在機體正常牙周可承受力量范圍內(nèi)，給予適當(dāng)矯治力，可達到較好的治療效果；而當(dāng)矯治力超過牙周組織所能承受的范圍時，可能導(dǎo)致牙周膜細胞壞死，骨吸收加劇，從而抑制骨重建，進而導(dǎo)致醫(yī)源性牙周組織破壞。可見，正畸治療中適當(dāng)?shù)某C治力是保證牙周組織重建效果的重要因素。此外，當(dāng)牙周組織處于一定炎癥狀態(tài)時，牙周組織對矯治力的反應(yīng)有所不同。Antoun等[15]研究顯示，同樣矯治力下，存在炎癥的牙周組織壓力側(cè)的破骨細胞處于增殖活躍期，數(shù)量顯著增加，而相對應(yīng)一側(cè)的成骨細胞數(shù)量顯著減少；同時，炎性牙周組織中部分細胞因子增加可能會在一定程度上影響牙周組織的重建。正畸力對牙齒硬組織也有一定影響，如果可以根據(jù)矯治力對患者冠根比例進行調(diào)節(jié)，則可為修復(fù)牙列缺損提供重要基礎(chǔ)[16]。正畸治療對牙周軟硬組織均有較大影響，但矯治力對缺牙區(qū)牙槽骨的影響還需進一步證實。

1.2正畸治療對牙周組織的不利影響 近年來，正畸治療作為常規(guī)口腔治療手段的應(yīng)用較廣泛，可在一定程度上改善咬合關(guān)系，穩(wěn)定牙周組織，但正畸治療是導(dǎo)致牙周炎癥的重要因素之一，因此把握正畸治療的時機至關(guān)重要，這也是近年口腔醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點[17]。牙周炎患者行正畸治療時，正畸引發(fā)的感染可破壞牙周組織，可能在一定程度上加重牙槽骨吸收，嚴重時可能出現(xiàn)牙齒松動或脫落，降低患者生活質(zhì)量[18]。此外，正畸器材中各種附件均可在一定程度上影響口腔清潔度，易殘留食物殘渣，滋生牙菌斑，最終引發(fā)牙齦炎、牙周病等，增加不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險。Sulewska等[19]研究顯示，單純正畸治療不會引起牙齦組織再生及牙齦炎癥，而菌斑的存在可使牙齦炎癥在短期內(nèi)對牙周硬組織重建造成影響，且正畸托槽固定導(dǎo)致的菌斑堆積是發(fā)生牙齦炎癥的主要因素。若正畸裝置過于偏向根方，可能對牙齦附著造成破壞，且不利于清潔菌斑軟垢，菌斑長期堆積可在一定程度上增加牙周炎的發(fā)生風(fēng)險[20]。由此可見，正畸治療前對患者牙周情況進行評估、正確診斷牙周疾病并給予相應(yīng)牙周干預(yù)至關(guān)重要。嚴格控制牙周組織感染及炎癥后再進行正畸治療對牙周組織健康具有重要作用，對于未經(jīng)治療的牙周炎或經(jīng)治療后仍存在炎癥或病情處于活動階段的牙周炎患者禁行正畸治療。

2 牙周聯(lián)合正畸治療在牙周炎中的應(yīng)用

2.1正畸治療的時機及重要性 隨著口腔醫(yī)療水平不斷提高以及新材料出現(xiàn)，正畸治療的適應(yīng)證逐漸拓寬，同時對正畸醫(yī)師也提出了更高的要求。在牙周治療基礎(chǔ)上固定松動牙、微小牙齒移動等是目前牙周炎輔助治療的有效手段[21]。牙周常規(guī)治療可改善患者癥狀，減少牙槽骨吸收，對促進牙周組織恢復(fù)具有一定作用[22]。根據(jù)患者具體病情建立正常咬合關(guān)系可減少咀嚼肌系統(tǒng)損傷，改善牙齒美觀，并有利于恢復(fù)部分咀嚼功能，提高患者自信心[23]。在牙周聯(lián)合正畸治療中，需要把握正畸治療的時機以保證整體的療效。首先，在系統(tǒng)牙周治療后根據(jù)病情行正畸治療，若牙周炎癥未完全控制時行正畸治療可能在一定程度上加重牙周炎癥[24]。當(dāng)牙周組織炎癥因子水平與正常牙周組織無顯著差異時，接受規(guī)范的正畸治療有利于穩(wěn)定牙周狀態(tài)，為牙周聯(lián)合正畸治療提供重要保障[25]。有研究認為，牙周炎患者經(jīng)牙周治療2～6個月后，若達到菌斑控制良好、軟硬組織無炎癥且軟硬組織厚度充足等條件，且經(jīng)評估無正畸禁忌證時可行正畸治療[26]。因此，應(yīng)嚴格把握正畸治療時機及適應(yīng)證，建議正畸治療結(jié)束后進行必要牙周潔治對保護牙周健康具有一定作用。但目前針對不同病情牙周炎患者的具體牙周治療時間仍存在爭議，仍需進一步研究證實。

2.2常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合正畸治療 牙周炎是常見口腔疾病，消除牙菌斑、改善口腔健康狀況、提高患者生活質(zhì)量是牙周炎治療的基本目標。牙周基礎(chǔ)治療主要包括菌斑控制、齦上潔治術(shù)、齦下潔治術(shù)等，其中菌斑控制是治療及預(yù)防牙周炎的必要措施，也是牙周病基礎(chǔ)治療的重點，對消除致病因素、減輕炎癥具有重要作用，同時也是進一步治療(牙周手術(shù)、修復(fù)及正畸治療等)的基礎(chǔ)。牙周基礎(chǔ)治療是臨床牙周炎治療的主要基礎(chǔ)手段，對大多數(shù)牙周疾病有效，有助于減輕牙周炎癥、恢復(fù)牙周健康。牙周基礎(chǔ)治療可在一定程度上改善牙齦出血、疼痛等臨床癥狀，但無法解決牙列不齊及牙頜畸形等問題，治療后仍存在牙齒排列異常及牙間隙過大等情況，故臨床效果不理想。對于單純牙周基礎(chǔ)治療無效、存在并發(fā)癥(牙列不齊及錯頜畸形等)、禁忌證(如凝血機制障礙、急性白血病、其他嚴重全身性系統(tǒng)疾病等)牙周炎患者，應(yīng)嚴格把握牙周基礎(chǔ)治療的適應(yīng)證，保證患者安全[27]。近年研究顯示，牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合正畸治療不僅可緩解牙齦炎癥、出血等癥狀，還可通過正畸矯正牙齒錯位畸形，控制菌斑，改善咀嚼功能，提高療效和患者生活質(zhì)量[28]。正畸是在牙周基礎(chǔ)治療后進行的一種牙周炎治療手段，可復(fù)位松動移位牙齒，調(diào)整牙長釉受力方向，同時可促使后牙偏向近中，進而改善近中深袋，對恢復(fù)牙周正常組織有重要意義；此外，在常規(guī)牙周治療后，正畸治療可改善牙周狀況，使牙齒排列整齊，為牙齒清潔、菌斑控制創(chuàng)造條件[29]。郭仕全[30]研究顯示，與對照組(常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療)相比，觀察組(牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合正畸治療)療效更佳，且觀察組牙周狀況和咀嚼功能的恢復(fù)均優(yōu)于對照組。因此，常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合正畸治療有利于改善牙周狀況、恢復(fù)咀嚼功能、提高牙周炎的臨床療效。目前常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療可抑制炎癥發(fā)展，但無法修復(fù)炎癥反應(yīng)造成的軟組織損傷，導(dǎo)致整體療效欠佳，仍需進一步研究證實。

2.3引導(dǎo)組織再生術(shù)(guided tissue regeneration，GTR)聯(lián)合正畸治療 既往常規(guī)牙周炎治療主要在抑制炎癥發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)上，行口腔正畸手術(shù)，雖然可在一定程度上緩解疼痛、出血等癥狀，但無法有效修復(fù)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的軟組織損傷，正畸后可能沒有足夠的軟組織固定牙齒，導(dǎo)致療效不佳[31]。牙周組織再生術(shù)不僅可為正畸治療奠定基礎(chǔ)，還可促進受損的牙周組織再生，提高牙根周圍的骨吸收量，改善牙周組織狀況；此外，牙周組織再生術(shù)可在一定程度上改善患者錯頜畸形，抑制炎癥反應(yīng)，對促進軟組織再生具有重要意義，但其單獨應(yīng)用對牙齒松動引起的錯頜畸形的治療效果不佳。GTR是目前臨床治療牙周炎的主要方式之一，通過生物膜抑制齦溝上根面的生長誘導(dǎo)牙周組織再生[32]。GTR是修復(fù)牙周組織缺損的重要手段，并非治療牙周炎的方式，應(yīng)用過程中存在禁忌，如菌斑控制指數(shù)>20%或局部炎癥及病因未消除者均無法應(yīng)用GTR治療[33]。GTR采取人工植骨及軟組織引導(dǎo)性再生對炎癥所致病變組織進行修復(fù)，GTR聯(lián)合正畸治療可顯著提高牙周炎的治療效果[34]。趙璽等[35]研究顯示，聯(lián)合組(GTR聯(lián)合正畸治療)治療有效率高于對照組(GTR單獨治療)[97.87%(46/47)比87.23%(41/47)]，且治療后聯(lián)合組牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)等牙周指標均優(yōu)于對照組。由此可見，GTR聯(lián)合正畸治療牙周炎可顯著降低牙周組織損傷，最大限度地糾正牙齒畸形，療效較好，但臨床仍應(yīng)建議牙周炎患者經(jīng)GTR聯(lián)合正畸治療后注重口腔健康問題，加強口腔預(yù)防保健知識宣傳，提高患者對口腔健康行為認知水平。由于病例選擇、手術(shù)方式、所用屏障膜性能不同，各研究報道的GTR的治療效果存在一定差異；且患者病情嚴重程度不同，選擇的正畸矯治力度不同，對療效的影響也不同，具體結(jié)論仍需日后臨床進一步證實。

2.4嵴上纖維環(huán)切術(shù)(circumferential supracrestal fiberotomy，CSF)聯(lián)合正畸治療 牙周基礎(chǔ)治療可消除牙菌斑、牙結(jié)石等刺激因素，緩解牙齦出血、牙齒疼痛等癥狀，但對恢復(fù)牙周炎患者牙周軟硬組織的效果不佳。CSF是預(yù)防正畸扭轉(zhuǎn)牙復(fù)發(fā)的主要方式，于齦溝內(nèi)做貫穿結(jié)合上皮及牙槽嵴上方結(jié)締組織附著環(huán)形切口，離斷牙槽嵴頂纖維，從牙根表面剝離牙齦，同時通過反復(fù)切斷牙槽嵴頂纖維，有效預(yù)防牙周組織的變化，且可增加牙根周圍的支持牙槽骨[36]。目前關(guān)于CSF與正畸聯(lián)合治療牙周炎的研究較少，一項動物學(xué)實驗研究顯示，在牙周炎患者的正畸壓低治療中，CSF可有效減輕牙槽嵴的骨吸收，改善牙周附著水平[37]。切斷牙槽嵴頂纖維可降低牙周纖維對牙槽嵴的牽拉，且牙齒根向壓入可在一定程度上增加牙槽嵴高度，進而增加牙周支持組織，提高療效[38]。CSF聯(lián)合正畸治療牙周炎可在一定程度上增加牙周炎患者牙槽骨骨量，利于牙周軟組織及牙槽骨的恢復(fù)，進而利于提高療效[39]。董瑩麗等[40]對牙周炎患者的研究顯示，T2組(行二次CSF聯(lián)合正畸治療)牙周和牙槽骨的恢復(fù)情況優(yōu)于T1組(行一次CSF聯(lián)合正畸治療)，兩組牙周指數(shù)變化無顯著差異，且二次CSF聯(lián)合正畸治療可改善中度牙周炎患者的牙周情況。CSF聯(lián)合正畸治療可通過切斷牙槽嵴頂纖維束，保證牙槽嵴頂骨改建不隨患牙的牙根移動而發(fā)生變化，可在一定程度上提高牙根周圍牙槽骨的附著力[41]。CSF操作相對簡單，具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點，患者易于接受，應(yīng)用前景良好，但CSF術(shù)后因暫時破壞結(jié)合上皮及結(jié)締組織的封閉作用，可導(dǎo)致細胞侵入齦下，加之托槽刺激及正畸加力后牙槽骨的改建，可能會加重牙周炎，故CSF的可行性仍需進一步證實。在排齊患牙時，CSF在壓低患牙后行牙齦環(huán)切術(shù)，與常規(guī)牙周組織再生術(shù)的應(yīng)用時機不同，目前對CSF的研究相對較少，其具體應(yīng)用價值仍未明確，還需未來大樣本、前瞻性、多中心研究的驗證。

3 小 結(jié)

近年來正畸治療不斷應(yīng)用于牙周炎的治療中，但需要在有效控制牙周炎、牙齦恢復(fù)健康、患者掌握日常牙周護理方法的基礎(chǔ)上實施。正畸治療可矯正牙齒錯位畸形，建立正常咬合關(guān)系，利于控制菌斑，提高牙周炎患者的咀嚼功能。正畸與常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療、GTR、CSF等方式聯(lián)合應(yīng)用于牙周炎患者，可顯著降低牙周組織損傷，提高牙根周圍牙槽骨的附著力，進一步提高療效。但目前具體何種牙周治療聯(lián)合正畸治療牙周炎的效果更佳尚無定論，針對不同病情牙周炎患者的治療方式選擇尚未統(tǒng)一，仍需未來大樣本研究的深入探索。