中醫(yī)辨證治療先兆流產(chǎn)的概況

覃婷，李衛(wèi)紅，寧敏，顧鳳群

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001)

先兆流產(chǎn)是自然流產(chǎn)的早期征兆，是指妊娠后陰道少量流血、陣發(fā)性腰酸腹痛，無妊娠物排出的一種臨床疾病[1]。經(jīng)常規(guī)治療后癥狀改善，一般可繼續(xù)妊娠至分娩；若癥狀加重，可加大不良妊娠風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展以及各種因素的影響，目前先兆流產(chǎn)發(fā)病率為15%～40%[3]，先兆流產(chǎn)時(shí)期是改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵時(shí)期，及時(shí)有效的治療可提高保胎成功率[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，先兆流產(chǎn)的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如黃體功能不足、免疫功能紊亂、內(nèi)分泌異常等[4]，其治療手段較為單一，目前較常用的治療方法為補(bǔ)充孕激素、人絨毛促性腺激素，雖有一定療效，但長期使用，易造成耐受性、產(chǎn)生不良反應(yīng)(如易致胚胎發(fā)育畸形、胚胎稽留等)[5]。中醫(yī)在整體觀念和辨證論治思想的指導(dǎo)下，各代醫(yī)家治療先兆流產(chǎn)的思想及側(cè)重點(diǎn)不同，方理方藥也各有特色，可明顯改善臨床癥狀，且副作用小[6]。現(xiàn)就中醫(yī)辨證治療先兆流產(chǎn)的概況予以綜述，以期為臨床開展預(yù)防保健工作提供治療經(jīng)驗(yàn)。

1 辨證分型

祖國醫(yī)學(xué)并無“先兆流產(chǎn)”這一病名，可歸屬為“胎漏”“胎動(dòng)不安”。歷年來，眾醫(yī)家多認(rèn)為先兆流產(chǎn)與虛、熱、瘀相關(guān)，具體分為4種類型：腎虛型、氣血虛型、血熱型、血瘀型。

1.1腎虛型 國醫(yī)大師夏桂成認(rèn)為，先天稟賦影響女子受孕及胎元發(fā)育，孕后腎精陰血下聚于胞宮內(nèi)，血海不能充盈，沖任虛損無法養(yǎng)胎，主要證候?yàn)殛幍懒餮?，色黯淡，腰脹腹墜，眼發(fā)黑，小便清長，舌淡黯苔白，脈沉滑弱[7]。腎為“兩神相搏，合而成形”之本，即為人在出生前的根本；腎主生殖，為生命之源。尤昭玲教授認(rèn)為，腎精是人出生前的重要物質(zhì)，腎精充盈旺盛，沖任固攝，營血充盈，胎元強(qiáng)壯，自能安胎[8]。由此可見，腎氣充實(shí)，胞宮才有精血來滋養(yǎng)胎元，就不會(huì)出現(xiàn)隕胎[9]。正如《女科經(jīng)綸·引女科集略》里所提及：“女之腎臟系于胎，是母之真氣，子所賴也?！本珰馐巧谋驹矗I精的強(qiáng)壯決定了女子受孕及胎元生長情況。

1.2氣血虛型 全國首批名老中醫(yī)蔡小蓀認(rèn)為，女子平素氣血虛弱，受孕以后胞宮得不到氣血滋養(yǎng)，則無法載胎養(yǎng)胎，主要證候?yàn)殛幍懒餮?，色淡質(zhì)稀，小腹綿痛，易疲乏，面色萎黃或無華，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)滑[10]?！缎ＷD人良方》云：“若氣血虛弱，無以滋養(yǎng)，其胎終不能成也?！迸邮茉泻?，氣血下聚養(yǎng)胎元，灌溉不周，致母體氣血缺乏，無力受承胎兒的生長及發(fā)育，氣血相互滋生調(diào)和，使沖任胞宮得脈絡(luò)暢達(dá)，臟腑平和，化源得以滋養(yǎng)胎元，則胎元堅(jiān)固[11]。褚玉霞教授認(rèn)為，氣血能載胎養(yǎng)胎，氣血失調(diào)，任沖二脈不能給予灌注和補(bǔ)充，胎元不固，從而出現(xiàn)腹痛、陰道流血等癥狀[12]。

1.3血熱型 全國名老中醫(yī)裘笑梅認(rèn)為，女子孕后陰血下聚養(yǎng)胎致母體生內(nèi)熱，迫使血熱擾動(dòng)胎氣，主要證候?yàn)殛幍莱鲅?，色鮮紅質(zhì)稠，午后煩熱，手足心易汗，小便赤短，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)[13]。陳木扇女科重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“胎火”，陳氏認(rèn)為男女兩精適時(shí)媾和乃成胎元，相火撲動(dòng)，血不能藏，熱擾沖任血海,血海不寧而迫于躁動(dòng)，引發(fā)胎火，熱祛血安，方能安胎[14]?！陡裰掠嗾摗ぬプ詨櫿摗吩唬骸皠谂瓊椋瑑?nèi)火便動(dòng)，亦能墮胎，推其原本，皆因于熱”?，F(xiàn)代婦女事業(yè)壓力大，時(shí)常熬夜，或喜食辛辣，體內(nèi)郁熱，孕后氣血下聚沖任以養(yǎng)胎，其他各處陰血不足，體內(nèi)陰陽不平衡，導(dǎo)致體內(nèi)陽氣過旺，熱邪直犯沖任胞宮，水不能制約火，產(chǎn)生熱邪擾動(dòng)胎元，則胎動(dòng)不安[15]。

1.4血瘀型 何氏女科何嘉琳認(rèn)為，婦人孕后氣血失于調(diào)和，血不歸經(jīng)留于脈外，孕早期多屬腎虛夾瘀，且“久漏必留瘀”，主要證候?yàn)闀r(shí)有陰道出血，色黯紅，腹刺痛，面色晦暗有斑，或胞宮積血，舌暗淡有瘀斑，脈滑弦澀[16]。張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》里提及“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害，……所以血不止者，其癥瘕不去故也?！迸铀赜邪Y瘕，瘀血積滯占據(jù)胞宮，導(dǎo)致血脈運(yùn)行不通暢，精血不能歸經(jīng)濡養(yǎng)胎元，血溢脈外，故陰道內(nèi)少量流血[17]。嶺南羅氏婦科認(rèn)為，母體瘀血停滯，阻礙新血的生成，導(dǎo)致氣血升降失常，精氣無處滋養(yǎng)胎元，故胎元失攝，瘀血祛新血生，胞絡(luò)通暢，氣血運(yùn)行有力，瘀祛則胎自安[18]。

2 中藥治療

2.1補(bǔ)腎填精，固沖安胎 韓延華教授認(rèn)為，腎藏精化血是人體的本源，若化生之源頭匱乏，沖任不固，便出現(xiàn)胎動(dòng)不安，其擅用加味補(bǔ)腎安胎飲[白術(shù)、艾葉、菟絲子、補(bǔ)骨脂、巴戟天、益智仁、杜仲、阿膠(烊化)、桑寄生、人參、續(xù)斷]以益腎攝精，調(diào)節(jié)沖任，并提出“治病與安胎共舉”[19]。腎藏精乃氣血之根，精與血互為依存、相互滋生，龍小平[20]認(rèn)為腎虛是先兆流產(chǎn)的根本，其以壽胎丸為基礎(chǔ)自擬補(bǔ)腎活血方治療腎虛型先兆流產(chǎn)患者，以達(dá)補(bǔ)腎固沖安胎之功，使腎氣盛，氣血旺，胎元有源得以滋養(yǎng)，治療2周后腎虛癥狀消失，糖類抗原125水平下降，血清人絨毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇水平升高，且保胎的結(jié)局良好，干預(yù)后總有效率為90.7%(55/60)。中醫(yī)認(rèn)為，腎系于胞，子之所系，腎氣不足，不能封藏，導(dǎo)致胎元不固，故治療當(dāng)以補(bǔ)腎填精，固沖安胎。張文華[21]以補(bǔ)腎養(yǎng)血方對48例腎虛型早期先兆流產(chǎn)患者連續(xù)治療21 d，成功率為95.83%，其可有效調(diào)節(jié)性激素、血清細(xì)胞分子、血液流變學(xué)，療效優(yōu)于單純西藥治療。高小明等[22]運(yùn)用補(bǔ)腎固沖安胎方聯(lián)合西藥治療腎虛型先兆流產(chǎn)患者，隨機(jī)分為觀察組和單純西藥組，每組43例，結(jié)果顯示觀察組的總有效率為93.0%，而單純西藥組僅為76.7%，且中西醫(yī)結(jié)合組在改善血清內(nèi)分泌激素、輔助性T細(xì)胞1/輔助性T細(xì)胞2細(xì)胞因子情況及足月妊娠率方面均明顯優(yōu)于單純西藥組?！澳I-天癸-沖任-胞宮”這一生殖軸說明了腎為先天之本，為天癸如期而至、沖任胞宮調(diào)和之基礎(chǔ)，腎藏精主生殖，為胎元生長發(fā)育之本，腎精盈虧可直接影響到胎兒在胞宮內(nèi)的穩(wěn)固，腎氣充實(shí)則沖任氣血調(diào)和，有源頭滋養(yǎng)顧護(hù)胎元，保證胎元健固于胞宮內(nèi)。

2.2補(bǔ)氣養(yǎng)血，固沖安胎 全國名老中醫(yī)張良英認(rèn)為，女子以氣血為本，孕后胎兒缺乏母體氣血滋養(yǎng)，導(dǎo)致發(fā)育不良萎縮而墜，故用保胎方[女貞子、甘草、海螵蛸、黃芪、熟地黃、山茱萸、續(xù)斷、黨參、桑寄生、山藥、菟絲子、白術(shù)、阿膠(烊化)]益氣補(bǔ)脾，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，補(bǔ)血養(yǎng)血以安胎[23]。中醫(yī)認(rèn)為，胞宮維系胎兒，當(dāng)由氣血以載之、養(yǎng)之，脾胃為后天之本，氣血生化之源，先后天均充足方能載胎養(yǎng)胎。韓梅敏[24]以舉元煎為基礎(chǔ)加味而成補(bǔ)氣養(yǎng)血安胎方，用其聯(lián)合西藥治療氣血虛弱型先兆流產(chǎn)患者，治療后總有效率為96.67%(29/30)，且在提高血清雌二醇、孕酮、人絨毛膜促性腺激素水平，降低子宮動(dòng)脈血流指數(shù)、改善胎盤血流灌注狀態(tài)方面均優(yōu)于單純西藥治療。鄭鴻飛和王益群[25]認(rèn)為，胎兒在胞宮內(nèi)生長靠母體氣血維系，而先兆流產(chǎn)主要因母體平素脾虛，氣血生化無源，孕后胎兒更需氣血維系，血?？仗摗_任脈絡(luò)失養(yǎng)，致使胎元無以氣血滋養(yǎng)；他們以固元益氣湯聯(lián)合黃體酮對氣血虛弱型患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，治療后總有效率可達(dá)95.0%(38/40)，且能明顯提高血清人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平。《婦人大全良方》曰：“若血?dú)馓摀p者，子臟為風(fēng)寒所苦，則血?dú)獠蛔恪９什荒莛B(yǎng)胎，所以數(shù)墮胎也?！毕日琢鳟a(chǎn)患者多是由于先后天虛衰，氣血虧虛，胞宮失于氣血的滋潤濡養(yǎng)，導(dǎo)致胎動(dòng)不安、胎漏。張慧雯和喬成平[26]在常規(guī)西醫(yī)保胎藥物的基礎(chǔ)上運(yùn)用胎元飲對先兆流產(chǎn)患者進(jìn)行治療，該方具有益氣養(yǎng)血、固沖安胎之功，治療兩周后對比入院前后中醫(yī)證候變化發(fā)現(xiàn)，其有效率達(dá)98%(43/44)，且患者體內(nèi)白細(xì)胞介素-10、轉(zhuǎn)化生長因子-β1水平顯著升高，白細(xì)胞介素-2、γ干擾素水平顯著降低。

2.3滋陰清熱，養(yǎng)血安胎 中醫(yī)婦科世家龐清治認(rèn)為“產(chǎn)前一盆火”，孕后陰血下聚以養(yǎng)胎，導(dǎo)致母體機(jī)體陰血偏虛，血熱內(nèi)生，血熱妄行則動(dòng)胎，龐清治教授創(chuàng)立了“龐氏安胎止血湯”(黃芩、金銀花、知母、蒲公英、墨旱蓮、荷葉、藕節(jié)、白芍、山茱萸、升麻、白術(shù)、紫蘇梗、甘草)以涼血滋陰、清熱安胎[27]。宋艷文等[28]認(rèn)為，現(xiàn)代女性易致情志失調(diào)，郁而化火，或過食辛辣之品致使火熱內(nèi)生，火熱迫血妄行，血絡(luò)外溢，損傷胎元，引發(fā)胎漏、胎動(dòng)不安，他們運(yùn)用悅胎湯治療血熱型先兆流產(chǎn)患者，以達(dá)涼血止血、固腎安胎之功，并明顯改善血清雌二醇、孕酮、人絨毛膜促性腺激素水平及中醫(yī)證候。《景岳全書·婦人規(guī)》里提及“妊娠忽然下血，其證有四：或因火熱迫血妄行……凡此皆動(dòng)血之最也”。郭蘭英和南俊國[29]采用保陰煎加味聯(lián)合黃體酮治療血熱型先兆流產(chǎn)患者，保陰煎出自《景岳全書》，取其清熱涼血、養(yǎng)血安胎之義，治療后總有效率達(dá)97.4%(38/39)，陰道流血明顯減少且流血停止時(shí)間縮短，同時(shí)也提高血清人絨毛膜促性腺激素及孕酮水平。孕期陰陽調(diào)和是妊娠成功的關(guān)鍵，陰水充足有助于胎兒的生長發(fā)育，滋水養(yǎng)陰則體內(nèi)虛火自滅，清熱瀉火故達(dá)到陰平陽秘，使胎元處于平和狀態(tài)。呂榮晴和呂榮華[30]采用清熱固腎法(仙鶴草、黨參、墨旱蓮、山藥、續(xù)斷、黃柏、白術(shù)、芍藥、菟絲子、熟地、桑寄生、黃芪)對血熱型早期先兆流產(chǎn)患者進(jìn)行治療，7 d后發(fā)現(xiàn)患者保胎成功率明顯高于西藥組[84.00%(42/50)比68.00%(34/50)]，且在緩解腹痛、止血以及提高孕酮、人絨毛膜促性腺激素水平方面均明顯優(yōu)于西藥組。

2.4活血化瘀，固腎安胎 國醫(yī)大師班秀文認(rèn)為，先兆流產(chǎn)病機(jī)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，血瘀為本病之標(biāo)，瘀血占用胎元發(fā)育之處所，使胎元無地容納[31]。班秀文教授自創(chuàng)安胎防漏方(棉花根、菟絲子、覆盆子、炙甘草、白術(shù)、熟地、白芍、黨參、杜仲)，配以壯藥田七、扶芳藤等治療瘀血內(nèi)阻先兆流產(chǎn)患者，化瘀而止血以養(yǎng)胎[32]。盧亦彬[33]認(rèn)為，先兆流產(chǎn)的中醫(yī)病機(jī)多為腎虛夾瘀，腎虛沖任不固，血不歸經(jīng)，離經(jīng)之血阻于胞宮，礙于新血化生，胞宮內(nèi)氣血失調(diào)，無以養(yǎng)胎，導(dǎo)致胎動(dòng)不安，當(dāng)以化瘀生新，瘀血祛則胎元安。其用自擬方祛瘀安胎湯治療81例血瘀型先兆流產(chǎn)患者，另外53例對照患者采取常規(guī)西藥治療，結(jié)果顯示治療組總有效率高達(dá)96.31%，對照組僅為77%；且治療組宮內(nèi)積血吸收及胚胎發(fā)育均優(yōu)于對照組。沈燕慧和洪麗美[34]將98例血瘀型先兆流產(chǎn)患者分為觀察組和對照組，各49例，其中對照組采用常規(guī)單純西藥治療，觀察組采用壽胎丸合失笑散治療，治療10 d后發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率為91.84%，對照組為65.31%，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(4.08%比20.41%)。《血證論》指出“離經(jīng)之血雖清，鮮血亦是瘀血”，瘀血既為病理產(chǎn)物，也是引發(fā)出血的病因，胚胎發(fā)育靠母體氣血滋養(yǎng)，故當(dāng)以養(yǎng)血活血安胎。高芳萍[35]將60例血瘀型先兆流產(chǎn)患者分為三組各20例，中醫(yī)組采用加味當(dāng)歸芍藥散，西醫(yī)組采用單純黃體酮，中西醫(yī)組采用加味當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合黃體酮，均治療3周后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)組總有效率為80%，中西醫(yī)組為90%，西醫(yī)組僅為70%，提示中西醫(yī)治療效果最理想。

3 小 結(jié)

在中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷程中，歷代醫(yī)家對先兆流產(chǎn)均有深刻研究，根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出不同治法，匠心獨(dú)運(yùn)，改善妊娠結(jié)局療效顯著，且副作用小。中醫(yī)藥保胎治療是中醫(yī)婦科特色優(yōu)勢，在治療流產(chǎn)方法中，不僅有內(nèi)服中藥，還有外用穴位貼敷、針刺療法、中藥足浴等。中醫(yī)藥療法強(qiáng)調(diào)整體觀念，在改善先兆流產(chǎn)癥狀的同時(shí)也能調(diào)節(jié)人的總體健康狀態(tài)。但目前也存在不足：中西醫(yī)治療先兆流產(chǎn)均存在較明顯缺陷，如中藥療效好，但在研究先兆流產(chǎn)的作用機(jī)制方面較為缺乏；西醫(yī)對先兆流產(chǎn)的病因雖明確，但治療方法局限。隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，未來學(xué)者應(yīng)將中西醫(yī)結(jié)合，強(qiáng)化中醫(yī)藥治療先兆流產(chǎn)的研究，以彌補(bǔ)西醫(yī)的不足，改善妊娠結(jié)局。