樊粵光應(yīng)用蟲類藥物治療退行性骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

曾建春， 林梓凌， 曾意榮， 趙長(zhǎng)青（指導(dǎo)：樊粵光）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

退行性骨關(guān)節(jié)炎又稱老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等，是一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生。本病多見于中老年人群，好發(fā)于負(fù)重關(guān)節(jié)及活動(dòng)量較多的關(guān)節(jié)（如頸椎、腰椎、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等）。退行性骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)主要為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等。退行性骨關(guān)節(jié)炎暫無(wú)根治的特效藥，治療目的在于改善延緩病變的進(jìn)程。退行性骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)的“骨痹”“痹證”范疇，中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎具有悠久的歷史及顯著的療效。

樊粵光教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，廣東省名中醫(yī)，廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。樊粵光教授在中西醫(yī)結(jié)合骨傷科領(lǐng)域潛心鉆研，將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代診療手段有機(jī)結(jié)合治療髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)疾病，取得了較好的臨床療效。其經(jīng)驗(yàn)方“關(guān)節(jié)康”經(jīng)多年臨床驗(yàn)證，對(duì)骨關(guān)節(jié)炎具有顯著療效。樊粵光教授借鑒廣州中醫(yī)藥大學(xué)風(fēng)濕病專家陳紀(jì)藩教授的用藥經(jīng)驗(yàn)，善用全蝎、地龍、蜈蚣等蟲類藥治療骨科疾病，并在此基礎(chǔ)上總結(jié)蟲類藥物特點(diǎn)，將僵蠶、烏梢蛇等蟲類藥物用于治療退行性骨關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)將其采用蟲類藥物治療退行性骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 樊粵光教授對(duì)退行性骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機(jī)及治則的認(rèn)識(shí)

退行性骨關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)隨年齡增加而逐漸發(fā)生的一種慢性進(jìn)行性的退行性疾病，其特征是關(guān)節(jié)軟骨的退化及繼發(fā)的骨質(zhì)增生與滑膜炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)受限。其病理機(jī)制復(fù)雜，與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、勞損、代謝、遺傳等具有一定的關(guān)系。退行性骨關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于全身各個(gè)關(guān)節(jié)，在我國(guó)中老年人群中，退行性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)率最高的在腰椎，其次是在頸椎、膝關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)[1]。

退行性骨關(guān)節(jié)炎可歸屬中醫(yī)“骨痹”“痹證”范疇。歷代醫(yī)家都認(rèn)為其病機(jī)為風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致的肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)酸痛、麻木、重著、屈伸不利或關(guān)節(jié)腫大等為主要臨床表現(xiàn)均屬“痹證”范疇[2]。樊粵光教授根據(jù)“邪之所湊，其氣必虛”及“久病入絡(luò)”理論，認(rèn)為退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生乃因機(jī)體氣血虧虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪乘虛而入，侵襲人體肢體經(jīng)絡(luò)，凝聚關(guān)節(jié)，局部氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病。認(rèn)為退行性骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，早期以氣血虧虛為主；晚期以肝腎虧虛為主；風(fēng)、寒、濕、熱為邪氣，邪實(shí)致瘀，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)貫穿疾病始終。治療時(shí)早期以補(bǔ)益氣血、活血祛邪為主，晚期以補(bǔ)益肝腎、破血散結(jié)為主。

退行性骨關(guān)節(jié)炎患者病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)病癥時(shí)往往病程日久。久病入絡(luò)，病邪深伏，屬于頑癥痼疾，草木柔潤(rùn)之劑難以調(diào)暢氣血，亦不能入絡(luò)，故需采用蟲類搜剔之法。樊粵光教授認(rèn)為治療退行性骨關(guān)節(jié)疾病的“骨痹”，需酌情加用蟲類藥以搜剔經(jīng)絡(luò)，其常用的蟲類藥有僵蠶、地龍、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、烏梢蛇等。

2 樊粵光教授運(yùn)用蟲類藥治療退行性骨關(guān)節(jié)炎

2.1 首辨寒熱選用蟲類藥物對(duì)退行性骨關(guān)節(jié)炎的辨證，需首先辨寒熱，再根據(jù)風(fēng)、濕等病邪的不同，以確定祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱等治療原則。選用蟲類藥物治療退行性骨關(guān)節(jié)炎亦需首辨寒熱。蟲類藥物的藥性各有不同，僵蠶、蜈蚣性溫，適用于寒邪偏盛之痛痹和/或陽(yáng)虛體質(zhì)的痹證患者，可與祛風(fēng)散寒和/或益氣溫陽(yáng)的藥物如桂枝、羌活、獨(dú)活、威靈仙、制烏頭、附子、干姜等配伍使用；地龍、土鱉蟲性寒，適用于熱邪偏盛之熱痹和/或濕熱體質(zhì)的痹證患者，可與黃柏、牛膝、忍冬藤、萆薢、茵陳、銀花藤等配伍使用；水蛭、全蝎、烏梢蛇性平，寒熱均可使用，常與寒溫蟲類搭配使用或用于素體陰虛體質(zhì)的痹證患者，與寒溫蟲類搭配使用的方式有全蝎配蜈蚣或配地龍、水蛭配蜈蚣、水蛭配地龍等。全蝎走竄之力迅速，能走竄四肢搜盡一身之風(fēng)邪，并能引諸藥達(dá)病所，亦可逐瘀通絡(luò)，為治療頑痹的要藥；蜈蚣力猛性燥，善走竄通達(dá)，熄風(fēng)解痙鎮(zhèn)痛功效強(qiáng)，兩者常相須為用[3]。

2.2 次辨發(fā)病部位選擇蟲類藥物并相應(yīng)配伍引經(jīng)藥物退行性骨關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于全身各個(gè)關(guān)節(jié)，以痛為主要表現(xiàn)。治療退行性骨關(guān)節(jié)炎過程中既要辨證也要辨部位，所選用蟲類藥物的藥性之升降浮沉需與病變部位相一致。頸肩部及上肢疼痛甚者，可選全蝎、僵蠶、蜈蚣，頸肩部疼痛明顯者可配伍羌活、葛根，上肢疼痛明顯者可配伍老桑枝、姜黃等。腰背部疼痛甚者，可選蜈蚣、烏梢蛇，常配伍杜仲、狗脊等。下肢疼痛甚者，可選蜈蚣、水蛭，常配伍獨(dú)活、木瓜、牛膝等。

2.3 結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果選用蟲類藥物結(jié)合中藥的現(xiàn)代藥理研究成果有助于深入了解藥物的作用機(jī)制，對(duì)臨床應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)意義。研究表明，上述幾種蟲類藥物均具有一定的鎮(zhèn)痛作用。鄒龍等[4]通過偏頭痛小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)了全蝎的鎮(zhèn)痛作用；汪梅姣等[5]采用熱板法和扭體法實(shí)驗(yàn)比較蜈蚣、地龍、土鱉蟲的鎮(zhèn)痛作用，發(fā)現(xiàn)三者均具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，蜈蚣鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，其次是地龍、土鱉蟲。土鱉蟲具有明顯抗凝血和抗血栓作用[6]，故活血化瘀之效更優(yōu)。全蝎、蜈蚣配伍使用可有效減輕膠原免疫性關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和關(guān)節(jié)軟骨損傷，從而減輕關(guān)節(jié)疼痛[3]。水蛭對(duì)神經(jīng)鉗夾傷處的血栓及局部的纖維蛋白具有溶解作用，可減少膠原對(duì)成纖維細(xì)胞的趨化作用及減少對(duì)神經(jīng)軸突生長(zhǎng)具有阻礙作用的疤痕組織的形成，從而有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，有效減緩肌萎縮的發(fā)生[7]。

2.4 盡量減輕蟲類藥物的毒性《本草綱目》（金陵版點(diǎn)校本）記錄了131種蟲類藥物，其中有毒者共41種，占蟲部中藥31.3%，有毒及小毒的蟲類中藥在蟲類藥物的占比高于90%[8]，因此在使用蟲類藥物的時(shí)候務(wù)必注意其毒性，妊娠期慎用蟲類藥。蟲類藥物中的蜈蚣、水蛭均具有墮胎的作用，因此禁用于妊娠婦女。蟲類藥物的使用劑量，古籍中記載多為生品，為了減輕或消除藥物的毒性，常需炮制后方可使用，以確保安全有效。蟲類藥物的使用劑量需參考《中華人民共和國(guó)藥典》《中藥學(xué)》《方劑學(xué)》。樊粵光教授治療退行性骨關(guān)節(jié)炎所選用的蟲類藥物中，全蝎、水蛭、蜈蚣均有毒，因此使用時(shí)必須根據(jù)患者的體質(zhì)，辨證使用藥物，一般從從小劑量（3 g）開始，中病即止，不可過量久服，做到邪去而不傷正。

3 病案舉例

患者何某，女，54歲?；颊咭颉坝蚁リP(guān)節(jié)疼痛1年，上下樓梯及下蹲時(shí)疼痛明顯”于2017年7月5日就診。患者體型偏胖，自訴右膝關(guān)節(jié)疼痛1年，上下樓梯及下蹲時(shí)疼痛明顯，平路行走時(shí)疼痛可緩解，伴下肢乏力。曾于院外診斷為“右膝髕骨軟化癥”，口服雙氯芬酸鈉緩釋片后癥狀可減輕，停藥后復(fù)發(fā)。平素易出現(xiàn)咽干口苦，二便正常。否認(rèn)其他疾病史。查體：雙膝無(wú)腫脹，局部皮溫、膚色正常，右膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+），髕骨研磨試驗(yàn)（+），挺髕試驗(yàn)（+），抽屜試驗(yàn)（-），麥?zhǔn)险鳎?）。院外X片檢查結(jié)果顯示：右膝退行性改變（K/L分級(jí)2級(jí)）。舌暗紅、少苔，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：右膝骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：骨痹（肝腎虧虛）。處方：山茱萸10 g，熟地黃20 g，知母10 g，杜仲10 g，巴戟天10 g，威靈仙10 g，骨碎補(bǔ)20 g，蜈蚣2條（相當(dāng)于6 g）。共處方14劑，水煎取汁約250 mL，分早晚2次服用。服藥2周后，右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，稍感右膝酸軟乏力，無(wú)咽干口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦。原方去知母、蜈蚣，加黃芪10 g、黨參15 g、延胡索30 g，以加強(qiáng)益氣活血止痛之功。2周后右膝疼痛緩解，無(wú)下肢乏力，長(zhǎng)時(shí)間深蹲時(shí)稍有不適。

按：患者中年女性，右膝骨關(guān)節(jié)炎，病程長(zhǎng)，辨證為肝腎虧虛兼血瘀。該病早期風(fēng)寒濕邪侵襲人體，治療不當(dāng)，久病入絡(luò)，故以威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)；久病也易致肝腎損傷，故以山茱萸、熟地黃滋補(bǔ)肝腎；陰虛內(nèi)熱，加知母清虛熱；杜仲、巴戟天補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕；經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀，以骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血化瘀；蜈蚣熄風(fēng)解痙鎮(zhèn)痛。治療2周后，患者疼痛緩解，稍感膝關(guān)節(jié)乏力，無(wú)陰虛內(nèi)熱，故去知母、蜈蚣，因蟲類藥物的運(yùn)用中病即可，增加黃芪、黨參補(bǔ)氣，延胡索止痛。再用藥2周以鞏固療效。

蟲類藥物在中醫(yī)藥中占有重要的地位，現(xiàn)代藥理研究已證實(shí)其有效性。樊粵光教授在治療退行性骨關(guān)節(jié)疾病中，凡久病、疼痛劇烈者，根據(jù)“久病入絡(luò)”理論，處方中用蟲類藥物。對(duì)于行痹，疼痛游走不定者，加全蝎、蜈蚣、烏梢蛇，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，全蝎為治風(fēng)之要藥，配蜈蚣，剔刮全身經(jīng)絡(luò)之風(fēng)；著痹，疼痛酸楚不適、肢體沉重者，選用僵蠶、蜈蚣、地龍；痛痹，疼痛劇烈，遇寒加重，得熱則減者，選僵蠶、蜈蚣；熱痹，局部紅腫熱痛者，選地龍、水蛭；腰部疼痛者選蜈蚣、烏梢蛇；久病見血瘀者，加土鱉蟲。