同儕互助管理模式在臀肌攣縮術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用研究

任玉香，楊力，江小成

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)科，廣東深圳 518000）

臀肌攣縮癥(gluteal muscles contracture，GMC)是由多種致病因素導(dǎo)致的臀部肌肉、肌膜和（或）筋膜出現(xiàn)變性壞死以及纖維化等一系列病理生理改變[1]，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的疾病。早期功能鍛煉及康復(fù)對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療臀肌攣縮癥術(shù)后恢復(fù)療效顯著，同時(shí)也是手術(shù)成功的重要保障，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)[2]。由于臀肌攣縮常導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部畸形和屈曲功能受阻， 表現(xiàn)為蹲坐姿勢(shì)異常，或表現(xiàn)為特有的異常步態(tài)[3]，影響患者的日常生活及美觀，產(chǎn)生心理障礙，其術(shù)后早期鍛煉的依從性較低，從而影響康復(fù)鍛煉效果。 該院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科于2018 年5 月成立“美臀同儕互助組”，“同儕”意為臀肌攣縮術(shù)后同一類手術(shù)后患者，同儕互助旨在通過(guò)一系列相同病友間互助訓(xùn)練及自我管理教育，有針對(duì)性地緩解和改善臀肌攣縮圍術(shù)期患者不良的心理狀況及意識(shí)，加強(qiáng)術(shù)后功能鍛煉及預(yù)防并發(fā)癥， 是一個(gè)病友情感傾訴、經(jīng)驗(yàn)交流、互幫互助的平臺(tái)?；诖?，選取2018 年6—12 月北京大學(xué)深圳醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科臀肌攣縮術(shù)后患者96 例為研究對(duì)象， 探討同儕互助管理模式對(duì)臀肌攣縮術(shù)后患者康復(fù)鍛煉效果的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京大學(xué)深圳醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)科收治的臀肌攣縮術(shù)后患者96 例為研究對(duì)象， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及治療組，各48 例。觀察組男17 例，女31 例，平均年齡（54.07±7.20）歲，平均病程（1.87±2.32）年；對(duì)照組男19 例，女29 例，平均年齡（55.17±5.95）歲，平均病程（1.55±2.13）年。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合臀肌攣縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）治療前未接受過(guò)相同的或類似的訓(xùn)練模式；（3）患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性疾病無(wú)法配合相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練者；（2）合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病，或合并較為嚴(yán)重的心、腦、肺、血液系統(tǒng)疾病者；（3）合并惡性腫瘤，或處于全身多系統(tǒng)嚴(yán)重感染者；（4）合并肝、腎等臟器功能嚴(yán)重病變者。

1.4 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)臀肌攣縮術(shù)后快速康復(fù)鍛煉，應(yīng)逐漸進(jìn)行臀肌活化過(guò)程的練習(xí)[4]，包括：（1）基礎(chǔ)性訓(xùn)練，主要由物理治療師及護(hù)士共同完成，包括術(shù)后第1 天指導(dǎo)患者進(jìn)行仰臥抬臀，側(cè)臥抬腿，踩平衡球，一字步行走練習(xí)，術(shù)后第2 天進(jìn)行雙膝并攏下蹲練習(xí)，術(shù)后第3 天開(kāi)始進(jìn)行蹺二郎腿、直線上下樓梯練習(xí)等。反復(fù)重復(fù)上述訓(xùn)練至出院當(dāng)日；（2）健康宣教及風(fēng)險(xiǎn)防控，包括用藥宣教，呼吸訓(xùn)練，疼痛管理，防跌倒，防感染等宣教。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上參加由該科組織的同儕互助管理。由3 位臀肌攣縮術(shù)后3~4 d 住院患者組成同儕互助組核心成員，擔(dān)任小組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)及康復(fù)委員，負(fù)責(zé)該組織內(nèi)小組活動(dòng)的組織和實(shí)施，活動(dòng)期間主管醫(yī)生、主要治療師、主管護(hù)士將圍繞該次活動(dòng)主題制定具體活動(dòng)方案，包括活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)目的、活動(dòng)執(zhí)行方案以及應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行充分討論，在驗(yàn)證活動(dòng)可行性后在同儕互助組中執(zhí)行。同儕互助組活動(dòng)主題共9 個(gè)方面，包括認(rèn)識(shí)自身疾病、自我康復(fù)計(jì)劃、并發(fā)癥防治小課堂、圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃、圍術(shù)期藥物須知、圍術(shù)期情緒管理、圍術(shù)期生活技巧、均衡飲食小課堂、疾病認(rèn)識(shí)小貼士?；顒?dòng)執(zhí)行步驟如下：首先對(duì)上次活動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行回顧分析，明確該次互助活動(dòng)內(nèi)容不同及活動(dòng)的目的所在， 而后圍繞主題開(kāi)展活動(dòng)，期間穿插病友交流經(jīng)驗(yàn)并分享感受，以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)病友相關(guān)疑難解答指導(dǎo)，最后當(dāng)所有環(huán)節(jié)結(jié)束后，由主管醫(yī)生總結(jié)該次活動(dòng)內(nèi)容。 每次活動(dòng)圍繞3 個(gè)主題，每3 天循環(huán)9 個(gè)主題，而住院期間參加大于3 次且完成9 個(gè)主題學(xué)習(xí)者即為完成全部活動(dòng)課程。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）臀肌功能評(píng)分：采用臀肌攣縮癥功能量化評(píng)分表[5]在術(shù)前、術(shù)后1、2、3 d 由手術(shù)醫(yī)生及高年資主管護(hù)師從主觀癥狀、腰椎活動(dòng)受限、步態(tài)、雙下肢等長(zhǎng)性、皮下硬結(jié)、彈響、并腿下蹲困難、活動(dòng)度等方面進(jìn)行康復(fù)鍛煉效果評(píng)價(jià)，量表經(jīng)過(guò)優(yōu)化包含4 個(gè)因素共15 個(gè)項(xiàng)目，下肢活動(dòng)7 項(xiàng)共36 分、髖關(guān)節(jié)癥狀3 項(xiàng)共18 分、特殊體征3 項(xiàng)共30 分，美觀2 項(xiàng)共16 分?？偡?00 分，得分越低表示癥狀越嚴(yán)重。

（2）臀部腫脹程度評(píng)價(jià)：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d 測(cè)量臀圍并對(duì)患者臀部腫脹程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，與術(shù)前比增加1~2 cm 為輕度腫脹， 與術(shù)前比增加3~4 cm 為中度腫脹, 與術(shù)前比增加5~6 cm 為重度腫脹。

（3）疼痛評(píng)價(jià)：分別于術(shù)后1、2、3 d 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法 （visual analogue scale，VAS）[6]評(píng)價(jià)疼痛程度，患者根據(jù)自己主觀感受選擇0~10 分的疼痛程度，0 分為無(wú)痛，10 分為疼痛劇烈。

（4）患者依從性評(píng)價(jià)：采用該院自行設(shè)計(jì)的功能鍛煉依從性評(píng)價(jià)量表，對(duì)患者圍術(shù)期鍛煉依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全依從：參與活動(dòng)≥4 次/d，每次＞10 min；部分依從：參與活動(dòng)≥2 次/d，每次5~10 min；依從性差：參與活動(dòng)≤1 次/d，＜5 min/次。

（5）心理社會(huì)適應(yīng)性：采用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表（posttraumatic growth inventory，PTGI） 評(píng)估患者創(chuàng)傷后正性改變程度， 量表內(nèi)含20 個(gè)條目， 總分為100分，分值越高表明創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臀肌功能評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前、 術(shù)后1 d 的臀肌功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2、3 d，兩組患者的臀肌功能評(píng)分均高于術(shù)前、術(shù)后1 d，且觀察組患者的臀肌功能評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臀肌功能評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組患者臀肌功能評(píng)分比較[（±s），分]

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后1 d 比較，#P<0.05

組別臀肌功能評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）t 值P 值19.69±6.30 17.79±6.39 2.143 0.147 45.17±10.23 48.38±6.65 3.318 0.072 49.54±7.53*#61.02±11.62*#32.998 0.000 63.44±14.02*#69.73±14.43*#4.693 0.033

2.2 兩組臀部腫脹程度比較

觀察組患者的臀部腫脹程度顯著輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臀部腫脹程度比較

2.3 兩組疼痛程度比較

兩組患者術(shù)后1 d 的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2、3 d，兩組患者的VAS 評(píng)分均低于術(shù)后1 d，且觀察組患者的VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛程度比較[（±s），分]

表3 兩組患者疼痛程度比較[（±s），分]

注：與同組術(shù)后1 d 比較，*P＜0.05

組別術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）t 值P 值8.54±1.18 8.42±1.15 0.276 0.600 8.35±1.48*6.33±1.12*56.995 0.000 5.19±1.09*4.54±1.11*8.310 0.005

2.4 兩組患者依從性比較

觀察組患者的依從性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者依從性比較（n）

2.5 兩組心理社會(huì)適應(yīng)性比較

干預(yù)前，兩組患者的各項(xiàng)PTGI 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的各項(xiàng)PTGI 評(píng)分均顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表5。

表5 心理社會(huì)適應(yīng)性比較[（±s），分]

表5 心理社會(huì)適應(yīng)性比較[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與同期對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別時(shí)間人際關(guān)系新可能性個(gè)人力量對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后17.24±3.26 17.28±3.31 16.47±4.08 24.06±5.84*△8.40±1.84 9.16±1.75 8.10±1.93 12.41±2.14*△13.00±2.73 14.14±2.60 13.22±3.19 17.55±2.94*△精神變化 欣賞生活5.25±1.22 5.70±1.11 4.93±1.27 7.46±1.17*△12.99±2.22 13.22±2.02 13.22±2.02 17.29±3.76*△

3 討 論

臀肌攣縮癥患者由于長(zhǎng)期受力不平衡導(dǎo)致骨盆和股骨的發(fā)育不對(duì)稱，早期若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施，嚴(yán)重可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)的盆骨傾斜，影響到雙下肢長(zhǎng)度，給患者生活及運(yùn)動(dòng)造成極大不便[7]。該科張文濤主任首創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡下小切口術(shù)作為臀肌攣縮癥治療方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)瘢痕小，且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，此外，對(duì)于術(shù)后傷口愈合也具有顯著改善作用，達(dá)到縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間的效果[8]。

由于臀肌攣縮癥患者大多為年輕人，手術(shù)創(chuàng)傷較大,加之患者以往長(zhǎng)期不良姿勢(shì)影響,即使手術(shù)成功，如果沒(méi)有合適的康復(fù)訓(xùn)練輔助，術(shù)后康復(fù)效果也不理想，甚至可能導(dǎo)致攣縮復(fù)發(fā)。 相較于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練模式，采取全新的同儕互助管理模式，為同一類病友提供了有效的交流傾訴平臺(tái)，在相同疾病的病患間進(jìn)行正向的、積極的疾病知識(shí)、自我管理能力交流，有助于患者們互相之間傳授經(jīng)驗(yàn)方案，徹底緩解焦慮、恐懼等不良情緒，使患者們可以通過(guò)有效渠道獲取相關(guān)疾病信息，接受最佳的治療方案，病友間還可以互相扶持，相互鼓勵(lì)促進(jìn)鍛煉，達(dá)到常規(guī)個(gè)體鍛煉難以得到的效果。 同時(shí)，同儕互助管理模式可以更精確地切入患者功能鍛煉時(shí)機(jī)， 提高患者鍛煉信心及依從性，誘導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地開(kāi)展系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。在整個(gè)管理過(guò)程中讓有經(jīng)驗(yàn)的病友向新病友交流傳授康復(fù)鍛煉技巧及經(jīng)驗(yàn)，使患者能認(rèn)識(shí)病情、正視自身狀況、明確康復(fù)目標(biāo)，更快更熟練地掌握鍛煉方法，確信快速康復(fù)鍛煉項(xiàng)目的合理性， 增強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉的依從性，提高康復(fù)效率。 此外，研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用心理學(xué)對(duì)圍術(shù)期具有明顯焦慮抑郁狀態(tài)的患者進(jìn)行早期心理干預(yù)，可以更有效緩解患者心理不良情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，改善其生理心理質(zhì)量[9-10]，最大程度促進(jìn)患者自身正向潛能的挖掘，消除術(shù)后焦慮、抑郁狀態(tài)，觀察組患者在接受早期積極心理護(hù)理干預(yù)后，表現(xiàn)出更為主動(dòng)的應(yīng)對(duì)當(dāng)前疾病的心理狀態(tài)，更好地配合康復(fù)護(hù)理工作的開(kāi)展，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)康復(fù)效果更為理想，PTGI 各維度評(píng)分及總分均得到顯著提高， 因而患者手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，康復(fù)效果最佳。

綜上所述，同儕互助管理模式可提高臀肌攣縮術(shù)后患者的鍛煉依從性，減輕疼痛程度，緩解臀部腫脹，康復(fù)效果理想，值得臨床推廣應(yīng)用。