透達(dá)膜原理論在新型冠狀病毒肺炎中的應(yīng)用

王 強(qiáng)，趙林華，唐 爽，余劍書(shū)，余漢先，張春珍，夏榮軍，魏 瑾，趙洋洋

（1.東北國(guó)際醫(yī)院，沈陽(yáng) 110000；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；3.武漢紫荊醫(yī)院，武漢 430061）

古云：“一人得之謂之溫，一方受之謂之疫”，此次新冠肺炎全球爆發(fā)，可見(jiàn)戾氣之重，傳染性之強(qiáng)，皆屬疫病。溫病學(xué)家吳又可《溫疫論》中記載“疫者感天地之癘氣……此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病?！标U述病因?yàn)榘O氣所感。吳又可認(rèn)為“溫疫之邪，伏于膜原，如鳥(niǎo)棲巢，如獸藏穴，營(yíng)衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及。至其發(fā)也，邪毒漸張，內(nèi)侵于腑，外淫于經(jīng)，營(yíng)衛(wèi)受傷，諸證漸顯，然后可得而治之”。癘氣通過(guò)口鼻進(jìn)入人體，首先侵犯膜原并盤(pán)踞于膜原，根據(jù)患者體質(zhì)不同，或氣候特點(diǎn)不同，會(huì)有不同的傳變形式，但均以膜原為出發(fā)點(diǎn)，攻擊患者全身較為薄弱之處，形成吳又可所述之“九傳”，但無(wú)論如何分傳，病位始終伏于膜原。

武漢冬季的氣候特點(diǎn)為寒濕?；颊呋蛞蚝疂襁^(guò)盛，或因素體偏虛，正不勝邪，寒濕襲人，入體化熱，濕熱膠著，損傷肺、脾，肺、脾功能失調(diào)。楊家耀等[1]通過(guò)對(duì)90 例普通型新型冠狀病毒肺炎患者中醫(yī)證候與體質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)，癥狀發(fā)生頻率前10 位為：發(fā)熱、倦怠乏力、納呆、肌肉酸痛、干咳少痰、胸悶氣短、微惡風(fēng)寒、咽干、頭痛、口干口渴。武漢紫荊醫(yī)院余漢先主任親歷疫情，診治患者數(shù)百人，通過(guò)望聞問(wèn)切，四診合參，總結(jié)癥狀多為發(fā)熱、干咳少痰、乏力、氣短、憋氣，偶有頭暈、惡心、腹瀉、納差等，這與楊家耀等的研究不甚符合。觀其舌脈，多為舌胖，邊有齒痕，或伴舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈不浮，不沉，而滑數(shù)。癥狀和舌脈皆提示有濕熱之象，故認(rèn)為新冠肺炎病機(jī)為邪伏膜原之疫。余漢先通過(guò)切身診治和密切觀察，運(yùn)用透達(dá)膜原理論指導(dǎo)治療，以達(dá)原飲、三消飲為基礎(chǔ)辨證治療49例新冠肺炎患者，取得了較好的臨床療效。

1 透達(dá)膜原理論的源流

《素問(wèn)·瘧論》載：“邪氣客于風(fēng)府……其間日發(fā)者，由邪氣內(nèi)薄于五臟，橫連募原也”?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下”，指出瘧疾病位在膜原，可影響衛(wèi)氣運(yùn)行，攻擊人體防御線，且指出膜原不在腑內(nèi)，卻在胃腸之間，又可影響血絡(luò)運(yùn)行?！鹅`樞·百病始生》“留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間……其著于腸胃之募原也，痛而外連于緩筋”，指出膜原位置較深，是臟腑與經(jīng)絡(luò)間的要塞之地，病邪可先到胃腸，若未及時(shí)祛除，可伏于膜原?！蹲x醫(yī)隨筆·伏邪皆在膜原》曰：“膜原者，夾縫之處也……其由皮毛入者，方始中于表也，必發(fā)寒熱；由呼吸入者，其始中于肺也，必發(fā)嗆咳；中于胃也，必發(fā)嘔滿”，指出膜原是廣泛存在的縫隙，由皮膚、呼吸道、消化道侵入的邪氣可伏于膜原，而存在于肺、胃、皮下、四肢等任何縫隙部位，也是正氣與邪氣斗爭(zhēng)的戰(zhàn)場(chǎng)?！稖?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》述：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門(mén)戶，實(shí)一身之半表半里也。邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原?！币缮鶾2]認(rèn)為：“三焦為六腑之一，應(yīng)該是一個(gè)有形的臟器，它的實(shí)質(zhì)應(yīng)該是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的大網(wǎng)膜（包括胸膜、肋膜、腹膜、膈膜等），所有臟腑都分居在它上、中、下三個(gè)地帶，受著它的包裹與保衛(wèi)”。邵學(xué)鴻[3]認(rèn)為“參照現(xiàn)代人體解剖學(xué)，與膜原近似的組織應(yīng)為腹腔中的結(jié)締組織。如大、小網(wǎng)膜，腸系膜，橫膈膜等。”

綜上所述，“膜原”源于《內(nèi)經(jīng)》，是廣泛存在于人體各個(gè)較深部位，外連肌表，內(nèi)及臟腑，與三焦密切相關(guān)的縫隙，是邪氣與衛(wèi)氣相爭(zhēng)的戰(zhàn)場(chǎng)。膜原似與解剖學(xué)中的疏松結(jié)締組織和網(wǎng)狀組織相關(guān)。其中疏松結(jié)締組織廣泛存在于器官之間、組織之間以及細(xì)胞之間，起連接、支持、營(yíng)養(yǎng)、防御、保護(hù)和創(chuàng)傷修復(fù)等作用，這與膜原的位置和功能相似。網(wǎng)狀組織是構(gòu)成淋巴組織、淋巴器官和造血器官的基本組成成分，分布于消化道、呼吸道黏膜固有層、淋巴結(jié)、脾、扁桃體及紅骨髓中。在這些器官中，網(wǎng)狀組織成為支架，網(wǎng)孔中充滿淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，或者是發(fā)育不同階段的各種血細(xì)胞，這與三焦受膜原包裹與保護(hù)相似。邪從口入，侵犯胃腸膜原，近似于消化管外膜的疏松結(jié)締組織，引起相應(yīng)胃腸癥狀。邪從鼻入，侵襲肺內(nèi)間質(zhì)，主要分布于支氣管樹(shù)的周圍，其中肺巨噬細(xì)胞數(shù)量較多，廣泛分布于間質(zhì)內(nèi)細(xì)支氣管以下的管道周圍及肺泡隔內(nèi)，進(jìn)而形成間質(zhì)性肺炎、滲出性肺炎及肺纖維化的病理改變，影像學(xué)出現(xiàn)多發(fā)磨玻璃樣病變及間質(zhì)改變。

2 透達(dá)膜原理論之“九傳”

吳又可在《溫疫論》中開(kāi)篇即提出“夫溫疫之為病……其傳有九，此治疫緊要關(guān)節(jié)”“夫疫之傳有九，然亦不出乎表里之間而已矣……蓋溫疫之來(lái)，邪自口鼻而感，入于膜原，伏而未發(fā)，不知不覺(jué)。已發(fā)之后，漸加發(fā)熱，脈洪而數(shù)，此眾人相同，宜達(dá)原飲疏之?！械矶焕镎?，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，凡此九傳，其病一也”，明確闡釋了戾氣從口鼻而入，邪伏膜原后出現(xiàn)的九種傳變途徑，吳又可認(rèn)為，膜原者，半表半里也。膜原之為病，半表半里，不可發(fā)表散邪，也不可清里下之，治療當(dāng)以疏利透達(dá)膜原為法，使疫邪“自內(nèi)膜中以達(dá)表，則諸證可除”。

3 透達(dá)膜原理論之代表方

達(dá)原飲和三消飲均為吳又可所創(chuàng)，載于《溫疫論》，達(dá)原飲由檳榔、草果、厚樸、知母、黃芩、芍藥、甘草組成。三消飲在達(dá)原飲基礎(chǔ)上加大黃、葛根、羌活、柴胡組成。二方在感受癘氣的早、中期用之疫得解。吳又可云：“溫疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根漸黃至中央，乃邪漸入胃。設(shè)有三陽(yáng)現(xiàn)證，用達(dá)原飲三陽(yáng)加法。因有里證，復(fù)加大黃，名三消飲。三消者，消內(nèi)、消外、消不內(nèi)外也。此治疫之全劑，以毒邪表里分傳，膜原尚有余結(jié)者宜之”。達(dá)原飲意在以檳榔為君藥，有辛散濕邪，化痰破結(jié)，使邪速潰之效。臣藥為厚樸、草果，厚樸芳香化濁，理氣祛濕；草果辛香化濁，辟穢止嘔，宣透伏邪。以上三藥氣味辛烈，可直達(dá)膜原，逐邪外出。佐藥為白芍、知母、黃芩，因疫毒之邪，易化火傷陰，故用白芍、知母清熱滋陰，并可防諸辛燥藥之耗散陰津；黃芩苦寒，清熱燥濕。配以甘草生用為使者，既能清熱解毒，又可調(diào)和諸藥。全方合用，共奏開(kāi)達(dá)膜原，辟穢化濁，祛濕解毒之功，可使穢濁得化，濕毒得清，陰津得復(fù)，故以“達(dá)原飲”名之。三消飲以達(dá)原飲消半表半里，不內(nèi)外之穢濁，加大黃以消里，加葛根消陽(yáng)明之表，羌活消太陽(yáng)之表，柴胡消少陽(yáng)之表，故名三消飲。

4 透達(dá)膜原理論之臨證應(yīng)用

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第三版）認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎的基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”，并將“達(dá)原飲”作為“濕邪郁肺”型治療的三個(gè)推薦處方之一[4]。劉秋江等[5]認(rèn)為新冠肺炎屬于溫病中“溫?zé)帷焙汀皾駸帷狈懂?。余漢先通過(guò)對(duì)就診于武漢紫荊醫(yī)院的新型冠狀病毒肺炎患者的診治發(fā)現(xiàn)，早、中期癥狀多為發(fā)熱、干咳少痰、乏力、氣短、憋氣，偶有頭暈、惡心、腹瀉、納差。觀舌脈多為胖大，或邊有齒痕，或伴舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈不浮，不沉，而數(shù)或滑。四診合參，余漢先認(rèn)為本病核心病機(jī)為濕熱疫氣盤(pán)踞膜原，屬半表半里，治療以清熱化濕，透達(dá)膜原為主，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并擬定中醫(yī)協(xié)定方如下。1 號(hào)方為達(dá)原飲原方，組成：檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g，芍藥10 g，知母10 g，黃芩10 g，甘草3 g；功效：開(kāi)達(dá)膜原，辟穢化濁；主治：邪伏膜原證，低熱、胸悶、微咳。2 號(hào)方為達(dá)原飲原方加瓜蔞子、平貝母，組成：檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g，芍藥10 g，知母10 g，黃芩10 g，甘草3 g，瓜蔞子10 g，平貝母10 g；功效：透達(dá)膜原，寬胸散結(jié)；主治：邪伏膜原，內(nèi)傳入里，發(fā)熱、咳嗽、胸脹、氣促。本方以達(dá)原飲為主，加入瓜蔞子、平貝母以增強(qiáng)寬胸散結(jié)之力；3 號(hào)方為三消飲原方，組成：檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g，芍藥10 g，知母10 g，黃芩10 g，甘草3 g，大黃6 g，葛根6 g，羌活6 g，柴胡6 g，姜3 g，棗5 g；功效：透達(dá)膜原，解表通里；主治：疫伏膜原，表里分傳。方中以達(dá)原飲消半表半里、不內(nèi)外之疫；大黃消里；葛根、羌活、柴胡分別消陽(yáng)明、太陽(yáng)、少陽(yáng)之表，以達(dá)到消內(nèi)、消外、消不內(nèi)外之功。

余漢先認(rèn)為，達(dá)原飲能祛胸中膜原（即膈膜空隙之處）之邪。疫氣在膈肌之地或隔膜之間，相當(dāng)于肺CT 檢查肺外帶或下葉毛玻璃狀，是應(yīng)用達(dá)原飲治療的指征之一。達(dá)原飲治療濕熱疫邪，表里分消，辨證時(shí)主要是發(fā)熱，如無(wú)發(fā)熱和其他癥狀，予達(dá)原飲原方以清熱燥濕，祛邪解毒，使盤(pán)踞膜原之毒速解。如出現(xiàn)傳變，發(fā)熱，骨節(jié)疼痛，體溫一般在38.5 ℃左右，加羌活、葛根、柴胡、大黃，即三消飲，達(dá)表清里消膜原三部之邪，若舌苔黃，大便秘結(jié)，疫毒里傳，胃腸邪熱壅盛，充熾三焦內(nèi)外，大黃加量以瀉內(nèi)熱，熱退后，改為達(dá)原飲+大黃常量續(xù)服，清掃盤(pán)踞膜原之余邪。如果出現(xiàn)腹瀉癥狀，去大黃加藿香，芳香化濁，效如桴鼓。

5 病案舉例

病例1：陳某某，女，68 歲，因“發(fā)熱伴氣喘13 d”于2020 年2 月9 日就診于武漢紫荊醫(yī)院。患者自述13 d 前與疑似新冠肺炎患者接觸后出現(xiàn)發(fā)熱，于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站測(cè)體溫，體溫38.5～39.2 ℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)嘔吐，無(wú)咽部疼痛等不適，間斷咳痰，痰量較少，呈白色黏液狀，查胸部CT 示：雙肺少許感染灶，口服“芬必得”體溫稍下降，但病情反復(fù)。2020 年1月24 日于武昌醫(yī)院復(fù)查胸部CT 示：肺部感染灶較前加重，近1 d 伴氣喘，來(lái)武漢紫荊醫(yī)院就診，遂以“疑似新型冠狀病毒肺炎”為診斷收入院治療。既往體健。入院后經(jīng)核酸檢測(cè)陽(yáng)性，確診為“新型冠狀病毒肺炎（普通型）”。入院時(shí)癥見(jiàn)：氣喘，干咳，乏力，納寐差，二便調(diào)。入院后予止咳化痰、舒張支氣管、抗病毒、抗感染等對(duì)癥治療，同時(shí)予中藥口服。2020 年2 月10 日一診：間斷發(fā)熱，伴氣喘，干咳，胸悶，乏力，納寐差，二便調(diào)。舌紅苔黏膩根部黃。予2 號(hào)方口服。2020 年2 月14 日二診：干咳減輕，時(shí)有胸悶，舌紅苔薄黃。2020 年2 月11 日查胸部CT 提示雙側(cè)中下肺見(jiàn)片狀磨玻璃影，外帶居多。2020 年2 月15 日復(fù)查胸部CT 提示雙側(cè)中下肺胸膜下見(jiàn)云霧狀影（與2月11 日CT 片比較，病變范圍縮小，病灶密度變淡）。2020 年2 月26 日三診：氣喘、干咳明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶，乏力愈，納寐可，二便調(diào)。改1 號(hào)方。出院前隨診，無(wú)特殊不適癥狀，復(fù)查胸部CT 雙肺感染性病變基本吸收，右下肺感染病灶及中肺纖維灶。該患胸部CT 轉(zhuǎn)變見(jiàn)圖1。

圖1 病例1 胸部CT 轉(zhuǎn)變圖

按：本例為新型冠狀病毒肺炎（普通型）確診病例，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后癥狀消失，感染病變基本吸收。1 號(hào)方和2 號(hào)方均是以達(dá)原飲為基礎(chǔ)方而成，主治由痰濕壅阻或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)外、上下氣機(jī)不暢的病證。本例病例因記錄匆忙無(wú)脈象進(jìn)行佐證，但根據(jù)癥狀、舌象可知，乃因感受濕熱疫邪，伏于膜原之處，搏結(jié)于半表半里，故間斷發(fā)熱；濕易困脾，脾運(yùn)失調(diào)，氣血乏源，故乏力；濕性黏滯，易阻氣機(jī)，故胸悶；濕熱困阻中焦，脾胃運(yùn)化功能減弱，故納差；濕熱上蒸，蒙于心神，心神受擾，故寐差；濕熱阻肺，肺宣肅功能失調(diào)，肺氣上逆，故咳嗽；干咳乃熱灼傷陰津所致。應(yīng)用達(dá)原飲加減治療正契合本病之病機(jī)。一診時(shí)，在達(dá)原飲基礎(chǔ)上加瓜蔞、平貝母，其意有三：一者，性寒，加強(qiáng)清熱化痰之功；二者，味甘質(zhì)潤(rùn)，滋養(yǎng)陰津，潤(rùn)肺止咳；三者，利氣開(kāi)郁，能寬胸中郁結(jié)。二診時(shí)，患者干咳、胸悶減輕，舌苔不膩，可見(jiàn)上方有效，遂原方繼服。三診時(shí)，諸癥愈，僅余輕微氣喘、干咳，遂去瓜蔞、平貝母繼服。出院前隨診，無(wú)不適主訴，感染病灶也基本吸收。

病例2：吳某某，男，64 歲，因“發(fā)熱伴胸悶、氣喘9 d”于2020 年2 月9 日就診于武漢紫荊醫(yī)院?；颊咦允? d 前到人群密集處活動(dòng)受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，監(jiān)測(cè)體溫最高達(dá)38.5 ℃，伴畏寒、乏力納差，輕度頭昏頭痛，伴胸悶、氣喘，活動(dòng)后氣喘癥狀明顯，休息后癥狀稍緩解，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)咯血盜汗，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉等，曾在外院發(fā)熱門(mén)診就診，行胸部CT 示：雙肺病毒性肺炎，外院行新冠核酸檢測(cè)：陽(yáng)性。予以頭孢克肟分散片、奧司他韋膠囊、連花清瘟膠囊等，今日自覺(jué)癥狀加重，由指揮部統(tǒng)一送至武漢紫荊醫(yī)院就診，遂以“新型冠狀病毒性肺炎（重型）”為診斷入院。既往2 型糖尿病病史5 年。入院時(shí)癥見(jiàn)：發(fā)熱，胸悶氣喘，偶有干咳。入院后予抗感染、抗病毒等支持對(duì)癥治療及中藥治療。2020 年2 月12 日一診：間斷發(fā)熱，畏寒，干咳，胸悶氣喘，乏力，納差，寐可，二便調(diào)。舌紅苔黃膩，脈數(shù)。2020 年2月11 日查胸部CT 提示雙肺見(jiàn)多發(fā)片狀磨玻璃影及索條影，中下肺外帶居多。予2 號(hào)方口服。2020 年2 月14 日二診，無(wú)發(fā)熱畏寒，胸悶氣喘好轉(zhuǎn)，仍咳嗽，舌苔黃膩欠潤(rùn)。上方繼服。2020 年2 月15 日復(fù)查核酸檢測(cè)陰性，復(fù)查胸部CT 提示部分滲出性病變有所吸收。2020 年2 月24 日三診：氣促，干咳，無(wú)發(fā)熱、胸悶，乏力明顯好轉(zhuǎn)，舌紅苔黃膩，予1 號(hào)方+大黃15 g 泡服。出院前咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，余癥消失，復(fù)查胸部CT 提示：雙肺病毒性肺炎病變較前稍有吸收。

按：本例為確診新型冠狀病毒肺炎（重型）病例。該患者發(fā)熱、畏寒、乏力、干咳、胸悶氣促，舌紅苔黃膩，脈數(shù)，此為感受濕毒邪氣，伏于膜原，傷及半表半里，故出現(xiàn)間斷發(fā)熱惡寒；濕熱阻肺，影響肺的氣機(jī)，使肺氣壅滯，故見(jiàn)胸悶；影響肺的肅降功能，肺氣上逆，故見(jiàn)咳嗽、氣喘。濕熱困脾，運(yùn)化水谷能力減退，故見(jiàn)納差；脾主肌肉，氣血生化不足，故見(jiàn)乏力。舌紅苔黃膩脈數(shù)，為濕熱蘊(yùn)結(jié)之證。所以應(yīng)用透達(dá)膜原，辟穢化濁之達(dá)原飲為基礎(chǔ)方加減治療，一診時(shí)加瓜蔞、平貝母以加強(qiáng)潤(rùn)肺止咳，寬胸化痰之功。二診時(shí)癥狀有所緩解，但舌苔欠潤(rùn)，繼續(xù)上方口服以加強(qiáng)潤(rùn)肺滋陰作用。三診時(shí)，發(fā)熱、胸悶愈，乏力明顯好轉(zhuǎn)，仍有干咳、氣促，且舌象仍濕熱明顯，遂調(diào)整處方，在達(dá)原飲的基礎(chǔ)上加用大黃，透達(dá)膜原、瀉腑通里，使?jié)駸釓拇蟊愣?，即給邪以出路。經(jīng)治療后，癥狀基本消失，核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，胸部CT 提示雙肺病變較前吸收，病情呈好轉(zhuǎn)之勢(shì)。

病例3：方某某，女，67 歲，因“發(fā)熱8 d，加重伴腹瀉3 d”于 2020 年2 月3 日就診于武漢紫荊醫(yī)院?；颊咦允? d前著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38.6 ℃，伴畏寒、乏力、納差、嘔吐，便意頻繁但排不出，無(wú)頭昏頭痛，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)咯血盜汗，自行口服藥物（具體不詳）后癥狀較前稍好轉(zhuǎn)。3 d 前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)水樣便，每天3～4 次，伴右側(cè)胸痛、頭暈、渾身乏力、厭油，伴咳嗽咳痰、呼吸困難，行走困難，前往武漢第七醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診就診，胸部CT 示肺部感染，不排除病毒性肺炎，予莫西沙星等藥物口服，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)武漢紫荊醫(yī)院就診，輔助檢查：外院門(mén)診胸部CT 示肺部感染，不除外病毒性肺炎，遂以“疑似新型冠狀病毒肺炎”為診斷收入院治療，后被確診為“新型冠狀病毒肺炎（重型）”。既往體健。入院時(shí)癥見(jiàn)：精神食欲欠佳，睡眠尚可，水樣便，每日3～4次，小便正常，體力明顯下降。入院后予抗感染、抗病毒、止咳化痰、解痙平喘、護(hù)胃、止瀉、調(diào)理腸道菌群、補(bǔ)液等支持對(duì)癥治療后發(fā)熱反復(fù)，遂予中醫(yī)治療。2002 年2 月6 日查胸部CT 提示雙肺見(jiàn)多發(fā)片狀磨玻璃影及索條影。2020 年2 月9 日初診，無(wú)發(fā)熱，輕微咳嗽咳痰，時(shí)有胸悶，乏力，納差，厭食油膩，寐可，小便調(diào)，大便稀。舌紅苔薄黃，脈數(shù)。方藥組成：厚樸10 g，檳榔10 g，黃芩10 g，白芍10 g，知母10 g，草果6 g，半夏6 g，甘草3 g，川貝母10 g，藿香6 g，5 劑。2020 年2 月11 日二診：食欲增加，無(wú)嘔吐，大便2 d 未解，舌淡紅，苔薄白，囑大黃6 g 泡服。2020年2 月12 日三診：咳嗽咳痰減輕，口干，畏寒，排大便2 次。2020 年2 月13 日四診：昨夜復(fù)發(fā)熱，體溫39 ℃，舌質(zhì)紅，苔薄黃黏膩，調(diào)整處方為三消飲，方藥組成：厚樸10 g，檳榔10 g，草果10 g，知母10 g，白芍10 g，黃芩10 g，甘草3 g，羌活6 g，葛根6 g，柴胡6 g，大黃6 g，生姜3 g。2020 年2 月14 日五診：畏寒加重，腹瀉，舌紅苔黃滑黑，上方繼服。2020 年2 月15 日六診：無(wú)發(fā)熱，畏寒、乏力、食欲不振明顯改善，大便不成形，舌淡紅，苔薄黃白相間。上方繼服。2020 年2 月20 日回訪，患者咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，大便成形，每日2 次，無(wú)乏力，納寐可，小便略頻。2020 年2 月21 日復(fù)查胸部CT 提示病變較前進(jìn)一步吸收。該患胸部CT 轉(zhuǎn)變見(jiàn)圖2。

圖2 病例3 胸部CT 轉(zhuǎn)變圖

按：本例為確診的新型冠狀病毒肺炎（重型）病例。初診時(shí)脈雖無(wú)滑、濡，苔未見(jiàn)厚、膩等濕象，但據(jù)其癥狀胸悶、乏力、納差、厭食油膩、便稀可知，此乃脾虛濕聚所致。結(jié)合舌脈，此為濕郁日久，化熱所致。因濕重于熱，故發(fā)熱不明顯。脾為濕困，氣血生化乏源，故乏力；脾虛運(yùn)化能力減退，故納差、厭食油膩。脾虛濕聚，流注腸間，故便??；水濕停聚，阻滯氣機(jī)，故胸悶。綜上，應(yīng)用以寒熱并調(diào)、清熱除濕并舉之達(dá)原飲為主方治療，加半夏以燥濕化痰；加川貝母以清熱化痰，且其與知母合用，防熱盛傷陰，可潤(rùn)肺止咳；加藿香以化濕祛濁。二診時(shí)，大便2 d未解，加用大黃以清熱瀉下，導(dǎo)濕熱外出。濕性纏綿，故易出現(xiàn)發(fā)熱反復(fù)，伴有畏寒，舌紅苔薄黃黏膩，考慮邪已達(dá)表、半表半里、里，故可用消內(nèi)消外消不內(nèi)外之三消飲治療。此后隨診，諸癥減輕，舌由紅變淡紅，苔由黃黏膩轉(zhuǎn)為薄黃白相間，此為濕熱漸除，疾病呈向愈之勢(shì)。

6 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎是一種新型傳染病，觸之易感，傳染性極強(qiáng)，危害性極大。余漢先通過(guò)對(duì)就診于武漢紫荊醫(yī)院的新型冠狀病毒肺炎患者的診治發(fā)現(xiàn)，本病乃因感受疫癘之邪而發(fā)病，根據(jù)患者體質(zhì)偏頗及既往健康情況，可有濕重于熱，熱重于濕之不同。通過(guò)分析患者的胸部CT 可知，新冠肺炎一般表現(xiàn)為肺下葉或肺外帶磨玻璃影，此處與“膜原”位置相近，且應(yīng)用達(dá)原飲系列方治療本病有明確的療效，間接證明了本病的病位在膜原，屬半表半里。其核心病機(jī)為疫毒伏于膜原，日久化熱，故治療以清熱化濕，透達(dá)膜原為主。余漢先精研吳又可“九傳”理論，以吳又可《溫疫論》中達(dá)原飲為基礎(chǔ)方，根據(jù)不同的傳變規(guī)律，加減藥物治療本病，療效顯著。