神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下無(wú)框架立體定向穿刺引流治療腦干出血的臨床療效及治療經(jīng)驗(yàn)

韓昊錦，牛光明，劉展，婁金峰

腦干是生命中樞，位置極其重要，該部位一旦出血?jiǎng)t患者容易出現(xiàn)昏迷，其致殘率和致死率極高［1］。既往研究表明，高血壓性腦干出血發(fā)病人數(shù)占高血壓性腦出血患者總數(shù)的5%～10%［2］。血腫體積是預(yù)測(cè)腦干出血患者預(yù)后的重要因素，其中血腫體積＞5 ml者致死率為75%［3-4］。但采取哪種治療方式治療高血壓性腦干出血一直存在爭(zhēng)議［5］，盡管有腦干出血患者采用手術(shù)獲益的相關(guān)臨床報(bào)道［6］，但目前仍以保守治療為主。近年隨著神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)和立體定向系統(tǒng)的不斷完善，其因簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、快捷等優(yōu)勢(shì)而在腦干出血患者治療中得到進(jìn)一步實(shí)踐［7-8］。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下無(wú)框架立體定向穿刺引流治療19例腦干出血患者并獲得一定臨床療效及治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2020年1月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦干出血患者48例，均于入院后行CT檢查并確診為腦干出血，有原發(fā)性高血壓病病史，出血原因排除瘤卒中、創(chuàng)傷及血管畸形。48例患者中19例接受神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下無(wú)框架立體定向穿刺引流治療（觀察組），29例不同意手術(shù)而采取內(nèi)科保守治療（對(duì)照組）。兩組患者性別、年齡、出血量及出血部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。所有患者對(duì)本研究知情并簽署治療知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）多田公式結(jié)合3D Slicer三維重建軟件計(jì)算血腫量＞6 ml；（2）入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分≤8分；（3）發(fā)病距入院時(shí)間≤6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)自主呼吸消失且血壓、心率不穩(wěn)定者；（2）合并肝腎功能障礙、凝血功能障礙者；（3）臨床資料不完整者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者參照《自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測(cè)與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［9］中的常規(guī)內(nèi)科治療方法，給予吸氧、特級(jí)護(hù)理、控制血壓穩(wěn)定〔血壓維持140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕、鎮(zhèn)靜、降顱壓、促醒、護(hù)胃、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能、營(yíng)養(yǎng)支持、改善全身情況等治療；維持昏迷患者氣道通暢，給予霧化化痰、預(yù)防呼吸抑制、改善呼吸功能，必要時(shí)氣管切開(kāi)，密切關(guān)注患者病情變化，積極對(duì)癥治療；定期復(fù)查顱腦CT以了解患者顱內(nèi)情況，根據(jù)是否伴腦室積血、梗阻性腦積水行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)（患者均同意必要時(shí)行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)）。

1.3.2 觀察組 觀察組患者接受神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下無(wú)框架立體定向穿刺引流治療，具體如下：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：患者行薄層顱腦CT掃描，層厚1 mm，掃描范圍自頭頂以上至鼻尖以下，將影像數(shù)據(jù)結(jié)合3D Slicer三維重建軟件等構(gòu)建三維成像，進(jìn)行精準(zhǔn)術(shù)前設(shè)計(jì)，構(gòu)建術(shù)前三維可視化模型。完成術(shù)前設(shè)計(jì)方案后部分患者須備皮后于頭部粘貼4個(gè)Mark標(biāo)識(shí)點(diǎn)（位置選擇在手術(shù)側(cè)枕部、乳突、頂結(jié)節(jié)），之后行薄層顱腦CT掃描，將術(shù)前三維重建及CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入美敦力S7神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)無(wú)框架立體定向穿刺模塊，三維融合，設(shè)計(jì)手術(shù)靶點(diǎn)，計(jì)算坐標(biāo)值，規(guī)劃穿刺路徑、確定頭部穿刺點(diǎn)。依據(jù)血腫部位及形狀選擇不同入路，確定每例患者具體穿刺方向及穿刺路徑距離等參數(shù)。（2）手術(shù)過(guò)程：采取兩種穿刺路徑，血腫位于中腦及腦橋上部者選擇幕上穿刺路徑，患者取仰臥位，頭部穿刺點(diǎn)選在術(shù)側(cè)冠狀縫前、中線旁部分區(qū)域，幕上穿刺途徑沿額葉（額中回中部）-放射冠-丘腦外側(cè)部-中腦或腦橋上端路徑。血腫位于腦橋下部及延髓上部者選擇幕下側(cè)方穿刺路徑，患者取仰臥位，術(shù)側(cè)墊肩，頭偏向?qū)?cè)45°，頭部穿刺點(diǎn)選在手術(shù)側(cè)乳突內(nèi)側(cè)、橫突下方部分區(qū)域，幕下穿刺途徑建議沿小腦半球外下部-小腦中腳-腦橋下部或延髓上部路徑。具體操作如下：患者全麻后取仰臥位，Mafierd頭架固定頭部，進(jìn)行導(dǎo)航系統(tǒng)注冊(cè)及空間配準(zhǔn)，常規(guī)消毒鋪巾，鉆孔，電凝止血，切開(kāi)硬腦膜，在導(dǎo)航系統(tǒng)無(wú)框架立體定向穿刺模塊引導(dǎo)下緩慢將引流管引導(dǎo)至靶點(diǎn)，少量抽吸血腫，固定引流管。術(shù)中通過(guò)導(dǎo)航系統(tǒng)無(wú)框架立體定向穿刺模塊可視化穿刺位置、方向、路徑、靶點(diǎn)距離等信息。穿刺過(guò)程中避免反復(fù)進(jìn)出蛛網(wǎng)膜下腔，以免穿刺過(guò)程中腦脊液丟失而導(dǎo)致管頭未置于血腫腔正中，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓變化，尤其經(jīng)小腦中腳穿刺，在進(jìn)針前必須備好阿托品等急救藥品。根據(jù)有無(wú)腦室系統(tǒng)積血、梗阻性腦積水表現(xiàn)同期行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。（3）術(shù)后處理：術(shù)后第2天復(fù)查顱腦CT，根據(jù)殘余血腫量酌情使用尿激酶以輔助溶解血腫并調(diào)整引流管深度，每10 ml血腫可注入含1萬(wàn)U尿激酶的0.9%氯化鈉溶液1 ml，再使用0.9%氯化鈉溶液2 ml沖管，關(guān)閉引流管2 h后打開(kāi)；每日使用1～2次尿激酶注入引流管以促進(jìn)血腫排出。留置引流管3～5 d后拔除。其他治療同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者入院時(shí)及治療1周后GCS評(píng)分；治療后3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，詢問(wèn)患者存活情況并采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)估存活患者預(yù)后，mRS共5個(gè)分級(jí)，0級(jí)：完全無(wú)癥狀；1級(jí)：有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成所有日常活動(dòng)；2級(jí)：輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助，能照顧自己的事務(wù)；3級(jí)：中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走；4級(jí)：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助；5級(jí)：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人［10］。比較兩組患者治療2周血腫清除量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下無(wú)框架立體定向穿刺引流的準(zhǔn)確性 神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下無(wú)框架立體定向穿刺系統(tǒng)最大誤差為2.8 mm、最小誤差為0.9 mm，平均誤差為（1.8±1.1）mm，空間坐標(biāo)誤差X軸為（1.2±0.3）mm、Y軸為（1.1±0.1）mm、Z軸為（0.8±0.3）mm。術(shù)后復(fù)查顱腦CT證實(shí)，引流管精準(zhǔn)位于血腫腔內(nèi)，見(jiàn)圖1。

圖1 顱腦CT檢查結(jié)果Figure 1 Results of brain CT examination

2.2 治療效果 兩組患者入院時(shí)GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療1周后GCS評(píng)分高于對(duì)照組，治療后3個(gè)月mRS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，治療后3個(gè)月內(nèi)死亡率低于對(duì)照組，治療2周血腫清除量大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果比較Table 2 Comparison of treatment effect between the two groups

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)在高血壓腦干出血中腦橋出血占80%，中腦出血占15%，延髓出血占5%［11］。腦干出血初期損傷為血腫壓迫腦干造成軸向扭曲或縱向位移等［12］；后期損傷為血腫擠壓臨近腦組織及血腫降解產(chǎn)物、血紅蛋白的毒性作用導(dǎo)致腦組織水腫、缺血，進(jìn)而造成嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷［13］。因此，腦干出血治療重點(diǎn)是盡快清除血腫、解除占位，減輕腦干臨近組織受壓，中斷腦干出血后繼發(fā)性損傷的惡性循環(huán)，以提高患者生存率，改善患者預(yù)后。

3.1 神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下無(wú)框架立體定向穿刺系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì) 目前，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)清除血腫、顯微鏡下手術(shù)清除血腫、傳統(tǒng)有框架立體定向技術(shù)穿刺抽吸血腫均具有一定臨床療效［8，10，13］，其中顯微鏡下和神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)清除血腫是可行的方法，但二者手術(shù)時(shí)間均相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)難度相對(duì)較高；傳統(tǒng)有框架立體定向手術(shù)受定位框架限制，對(duì)入顱點(diǎn)的選擇有一定影響，且患者需要局麻下安裝定位框架后行CT掃描，一定程度上增加了創(chuàng)傷。神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下無(wú)框架立體定向穿刺系統(tǒng)不但具有傳統(tǒng)立體定向精確度高的特點(diǎn)，還能避免定位框架的限制，可不受限地選擇入顱點(diǎn)［14-15］。

3.2 治療經(jīng)驗(yàn)

3.2.1 腦干出血穿刺路徑的選擇 本研究在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下無(wú)框架立體定向穿刺系統(tǒng)輔助下穿刺引流治療腦干出血，術(shù)后使用尿激酶促進(jìn)引流。采取的穿刺路徑無(wú)關(guān)鍵神經(jīng)、血管，可有效防止手術(shù)造成的不可逆損傷，其中幕上穿刺途徑為筆者在200余例帕金森病立體定向核團(tuán)毀損術(shù)和腦深部電刺激植入術(shù)及神經(jīng)導(dǎo)航下無(wú)框架立體定向丘腦病變穿刺活檢術(shù)的基礎(chǔ)上總結(jié)而來(lái)，該術(shù)式可到達(dá)中腦和橋腦，避免刺破小腦幕，具有較高的安全性與精準(zhǔn)度。而幕下穿刺途徑也有相關(guān)報(bào)道，有較好的安全性［7］。此外，依賴于影像三維重建模型制定的穿刺方案在減少穿刺部位出血、置管位置合理性以及管頭平行于血腫長(zhǎng)軸方面具有優(yōu)勢(shì)。本研究中觀察組患者術(shù)中無(wú)一例死亡，術(shù)后存活率為78.95%，高于既往研究報(bào)道的60%［16］。

3.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇得當(dāng) 腦干出血后10～20 min出血量達(dá)高峰，1～2 h不再出血，6～7 h后血腫壓迫及其降解產(chǎn)物損傷臨近組織，導(dǎo)致臨近組織變性壞死、血管周?chē)鲅葥p傷，腦水腫于24～48 h達(dá)峰值［17-19］。目前，支持腦干出血后6～7 h內(nèi)行手術(shù)治療的原因如下：盡早手術(shù)盡早解除壓迫，且目前沒(méi)有證據(jù)證明超早期手術(shù)增加再出血風(fēng)險(xiǎn)［13，20-21］。支持腦干出血7～24 h內(nèi)行手術(shù)治療的原因如下：盡管單純出血大多數(shù)在2 h內(nèi)停止，但超早期腦干出血患者因躁動(dòng)、搬動(dòng)、血壓波動(dòng)等因素可能導(dǎo)致腦內(nèi)血腫不穩(wěn)定，而發(fā)病6～7 h后各種因素趨于穩(wěn)定，血腫也隨之穩(wěn)定。李建國(guó)等［22］采用立體定向手術(shù)治療20例高血壓腦干出血患者的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇為6～24 h內(nèi)，并取得較好的療效。由于腦干出血具有特殊性，且需要考慮患者轉(zhuǎn)移、氣管插管、中心靜脈置管、影像學(xué)檢查、精確計(jì)算穿刺路徑等因素，本研究觀察組患者手術(shù)時(shí)間均在發(fā)病 6～24 h內(nèi)。

3.2.3 穿刺抽吸血腫還是注入尿激酶溶解、引流血腫？ 對(duì)于腦干出血患者，穿刺抽吸是否能導(dǎo)致新的出血尚無(wú)定論；基于腦干出血量較小、形態(tài)多呈橢圓形，筆者認(rèn)為如果穿刺過(guò)程中腦脊液丟失而導(dǎo)致管頭未置于血腫腔正中，則負(fù)壓抽吸時(shí)可能導(dǎo)致血腫擴(kuò)大。既往研究報(bào)道，抽吸少量血腫可有效緩解占位情況，但清除血腫壁殘余血塊常導(dǎo)致再出血［22］。尿激酶可激活纖溶酶原為纖溶酶，通過(guò)酶促反應(yīng)分解纖維蛋白，但其速率受酶、底物濃度影響，而給予適量尿激酶可提高速率［23-25］。目前，尿激酶的量效關(guān)系尚未完全明確，根據(jù)既往研究［26］及筆者治療經(jīng)驗(yàn)，1萬(wàn)U尿激酶/10 ml血腫（多田公式）注入血腫腔，夾閉2～3 h，留置引流管3～5 d安全有效。但鑒于使用尿激酶在血腫纖溶期（出血48 h后）效果更佳，因此常規(guī)在術(shù)后第2天復(fù)查引流管位置后再使用尿激酶，本研究觀察組患者均于術(shù)中少量抽吸血腫以緩解占位，術(shù)后注射尿激酶輔助引流并獲得較好的治療效果，且注射過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3.2.4 昏迷程度在手術(shù)指征中是否非常重要？ 中腦和間腦的尾側(cè)區(qū)是網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的關(guān)鍵位置［27］。與常見(jiàn)的中晚期腦疝導(dǎo)致的昏迷不同，腦干出血昏迷常發(fā)生于出血初期，分析其原因?yàn)檠[導(dǎo)致網(wǎng)狀上行激活通路直接損傷（中腦出血）或上行纖維受壓（腦橋出血），且腦干出血所致昏迷并不能像其他顱內(nèi)占位病變一樣可反映全腦功能的損傷程度，因此需要對(duì)意識(shí)障礙在腦干出血手術(shù)指征中的作用重新進(jìn)行評(píng)價(jià)［28］。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，腦干出血初始至就診時(shí)生命體征的動(dòng)態(tài)改變是決定是否手術(shù)的重要因素，本研究觀察組中2例患者均為入院后8 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT提示血腫量變大，且昏迷程度加重、雙瞳孔針尖樣改變、自主呼吸微弱，遂行急診神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下無(wú)框架立體定向穿刺引流，術(shù)后效果較好。

3.2.5 哪種生命體征紊亂是手術(shù)禁忌證？ 呼吸中樞以延髓和腦橋最為重要，延髓是引起原始呼吸節(jié)律的主要位置。血管舒張區(qū)位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹內(nèi)側(cè)部（主要為孤束核），接受頸動(dòng)脈竇神經(jīng)及主動(dòng)脈神經(jīng)的傳入，可發(fā)出纖維抑制巨細(xì)胞網(wǎng)狀核和興奮迷走疑核，進(jìn)而引起血管舒張和心率減慢［29］。血管收縮區(qū)（其內(nèi)混合心跳加速中樞神經(jīng)元）位于延髓腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背外側(cè)部分（主要為巨細(xì)胞網(wǎng)狀核），興奮時(shí)會(huì)提高心率、收縮血管、升高血壓。迷走神經(jīng)背核也是心跳抑制中樞。因此，應(yīng)根據(jù)疾病演變、血腫位置和形態(tài)判斷延髓背側(cè)中央?yún)^(qū)呼吸、血壓和心跳中樞是受壓還是直接破壞，如血壓下降和呼吸暫停同時(shí)存在，則考慮延髓背側(cè)出血范圍廣泛，不考慮手術(shù)治療；如單純存在呼吸暫停，則可以考慮手術(shù)治療。

3.2.6 術(shù)中如何避免漂移造成的穿刺失?。?（1）本研究中所用神經(jīng)導(dǎo)航下無(wú)框架立體定向穿刺系統(tǒng)具有較高的精準(zhǔn)度，系統(tǒng)誤差很小，能夠精準(zhǔn)到達(dá)腦深部病變位置，尤其是較小病灶，基本沒(méi)有漂移。黃俊等［30］認(rèn)為神經(jīng)導(dǎo)航在神經(jīng)外科手術(shù)中發(fā)生位置漂移的原因主要考慮以下幾點(diǎn)：①患者術(shù)前與術(shù)中體位不一致以及術(shù)中頭顱的旋轉(zhuǎn)造成的偏差（本研究中患者術(shù)前、術(shù)中均為仰臥位，術(shù)中不涉及頭顱的旋轉(zhuǎn)）；②術(shù)中部分腫瘤組織的切除以及腦脊液、血液丟失后周?chē)M織因重力作用塌陷而造成的漂移〔本研究中不涉及部分腫瘤組織切除，且采用的穿刺術(shù)僅在硬腦膜做一5 mm切口，出血和腦脊液丟失均較少（＜10 ml）〕；③術(shù)中使用甘露醇及骨瓣去除后顱內(nèi)壓下降導(dǎo)致腦組織塌陷（本研究術(shù)中未使用甘露醇，且磨除的骨孔較小，直徑為1 cm，故降顱壓作用有限）。（2）韓磊等［31］在神經(jīng)導(dǎo)航10年應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中指出：由于腦干非常重要，故手術(shù)時(shí)切開(kāi)部位要非常精確；由于腦干位置相對(duì)固定，基本可以忽略漂移的影響。（3）本研究選取的患者血腫量均＞7 ml，且術(shù)后復(fù)查顱腦CT證實(shí)與術(shù)中導(dǎo)航設(shè)計(jì)的穿刺通路及引流管位置一致，無(wú)一例穿刺失敗，精確度較高；此外，本研究使用的美敦力S7神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)及其配套的先進(jìn)無(wú)框架立體定向穿刺活檢軟件模塊精準(zhǔn)度均較高，可精準(zhǔn)到達(dá)腦深部位置。

3.2.7 腦干是重要神經(jīng)核團(tuán)密集區(qū)域，術(shù)前根據(jù)CT檢查結(jié)果設(shè)計(jì)導(dǎo)航穿刺計(jì)劃能否辨析核團(tuán)位置？ 本研究選取的患者血腫量均＞7 ml，其腦干局部結(jié)構(gòu)已經(jīng)受損，包括局部腦干神經(jīng)核團(tuán)，因此CT檢查較難辨析這些核團(tuán)位置。腦干出血為高死亡率疾病，手術(shù)可能挽救患者生命，故沒(méi)有將核團(tuán)功能作為首要考慮的問(wèn)題，但本研究選擇的入路可避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)、腦內(nèi)大血管，與腦深部大血管及重要結(jié)構(gòu)保持平行的空間位置關(guān)系，極大地避免了繼發(fā)性損傷、出血的發(fā)生。

3.2.8 采用“額葉（額中回中部）-放射冠-丘腦外側(cè)部-中腦或腦橋上端”入路穿刺腦橋和中腦血腫，如何避免因穿刺導(dǎo)管直徑較粗而造成繼發(fā)性損傷？ （1）GILARD等［32］指出，為了盡量避免引流管置入過(guò)程中損傷腦實(shí)質(zhì)，常規(guī)使用的腦室外引流管直徑一般較?。▋?nèi)徑為1.5 mm），但引流管直徑較小又易造成堵塞，從而影響治療效果；該研究在腦室內(nèi)出血患者手術(shù)中使用粗腦室外穿刺引流管（內(nèi)徑為2.3 mm），降低了導(dǎo)管堵塞的可能，且未增加導(dǎo)管置入相關(guān)腦出血風(fēng)險(xiǎn)；此外，粗引流管還可以降低相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究使用的是內(nèi)徑為2.4 mm的法國(guó)SOPHYSA DE-306軟引流管，相對(duì)于更細(xì)的引流管，其不會(huì)增加繼發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)，但可以降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)和堵管率。（2）林巖崇等［33］和王曉鋒等［34］采用經(jīng)額或頂-側(cè)腦室-基底核或丘腦-中腦或腦橋入路，孫喜山等［35］采用經(jīng)頂上小葉-大腦弓狀纖維-胼胝體壓部-四疊體池-中腦或腦橋入路，上述兩種入路為中腦及腦橋上部血腫穿刺提供了新的思路。本研究所用幕上穿刺路徑可更精準(zhǔn)地到達(dá)中腦和腦橋上部，對(duì)腦干及其周?chē)匾Y(jié)構(gòu)損傷更小，可避免損傷側(cè)腦室、基底核等結(jié)構(gòu)。

綜上所述，采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下無(wú)框架立體定向穿刺引流治療腦干出血是有效的，可在一定程度上降低患者死亡率、改善患者預(yù)后，但需要注意的是，手術(shù)時(shí)應(yīng)合理選擇穿刺路徑、手術(shù)時(shí)機(jī)、血腫引流方式、引流管直徑等。本研究樣本量較小，可能影響結(jié)果的可靠性，未來(lái)仍需開(kāi)展大樣本量、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：韓昊錦、牛光明、劉展、婁金峰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析；韓昊錦進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，并撰寫(xiě)論文；韓昊錦、劉展、婁金峰進(jìn)行結(jié)果分析與解釋?zhuān)慌９饷髫?fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；韓昊錦、牛光明對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。