頭針配合鏡像療法對(duì)中風(fēng)后下肢功能障礙患者運(yùn)動(dòng)功能及生活能力的影響

陳立霞,李承家,王亭亭,楊傲然

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院,北京 100144)

中風(fēng)是臨床心腦血管常見(jiàn)疾病,具有高發(fā)病率、高致殘率等特點(diǎn)[1]。中風(fēng)后患者易發(fā)生感覺(jué)、認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能障礙等遺留癥,給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是中風(fēng)患者的常見(jiàn)癥狀之一,有關(guān)研究[2]表明,約 30%～50%的中風(fēng)患者存在一側(cè)下肢伸直痙攣、感覺(jué)麻木等問(wèn)題引起的平衡及步行功能障礙,嚴(yán)重影響患者正常生活與工作。因此,研究如何最大程度提高中風(fēng)后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能,對(duì)改善中風(fēng)患者生活質(zhì)量及降低致殘率有重要意義。有研究[3]表明,鏡像療法可通過(guò)視覺(jué)皮層糾正內(nèi)在軀體模式以激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng),增強(qiáng)肢體存在感,已用于治療幻肢痛、上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙等疾病的臨床治療中,具有一定療效。頭針療法是治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的重要手段,在臨床治療腦源性疾病中已取得廣泛應(yīng)用,且對(duì)中風(fēng)癥狀療效確切[4]。為給中風(fēng)后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者康復(fù)治療研究探索過(guò)程提供新思路,本研究探討了頭針配合鏡像療法對(duì)中風(fēng)后下肢功能障礙患者運(yùn)動(dòng)功能及生活能力的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院接受治療的中風(fēng)后下肢功能障礙患者84例為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組,每組42例。兩組患者性別、年齡、病程及中風(fēng)類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者符合 1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的有關(guān)中風(fēng)后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②經(jīng)影像學(xué)診斷為腦出血/腦梗死;③年齡30～75歲;④首次發(fā)病,發(fā)病時(shí)間在2周至3個(gè)月;⑤下肢一側(cè)存在肢體功能障礙;⑥無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙,意識(shí)清楚可交流。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有其他影響下肢運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;②伴有嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重下肢骨科疾病者;③非腦血管病變?cè)蛩缕c者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

按照卒中患者功能恢復(fù)的特點(diǎn)實(shí)施康復(fù)治療,包括神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理,擴(kuò)血管、降壓、改善循環(huán)等治療,不同體位的平衡訓(xùn)練、患肢被動(dòng)活動(dòng)、體轉(zhuǎn)訓(xùn)練等常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療。另外增加鏡像療法,開(kāi)始前先向患者說(shuō)明方法步驟并示范動(dòng)作,直至患者完全理解并配合。選取安靜、背景單一的治療環(huán)境,患者坐椅子上,雙足著地,地面豎置一面鏡子于雙下肢之間,兩側(cè)足姿勢(shì)相同;患側(cè)足置于鏡子后方,健側(cè)置于鏡子前方;治療師展示患者需進(jìn)行的動(dòng)作,患者健側(cè)足按照指示完成踝背伸、踝外翻及足趾背伸等運(yùn)動(dòng),同時(shí)雙眼觀察鏡子中健側(cè)足的鏡像,無(wú)需在意患側(cè)足是否真正運(yùn)動(dòng),只需指導(dǎo)患者想象此刻患側(cè)足正在參與健側(cè)足的活動(dòng),并讓患者試著盡可能地進(jìn)行雙側(cè)同時(shí)運(yùn)動(dòng)。常規(guī)治療時(shí)間為30 min,鏡像療法20 min,每日1次,1周5 d連續(xù)治療,2 d休息,連續(xù)治療8周。

2.2 觀察組

在治療期間,按照中風(fēng)患者功能恢復(fù)特點(diǎn)給予患者相應(yīng)的常規(guī)藥物、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)治療措施,以及與對(duì)照組治療方法相同的鏡像療法,并在此基礎(chǔ)上添加頭針治療?；颊哐雠P于治療床上,分別選取病灶側(cè)的頂顳前后斜線及頂中線(百會(huì)穴至前頂穴),使用0.25 mm×25 mm的針灸針,75%乙醇常規(guī)消毒后,于頂顳前后斜線2針對(duì)刺,頂中線連續(xù)4針排刺,針體與皮膚呈 30°夾角刺入皮下,達(dá)帽狀腱膜下后,以 15°角的針刺方向沿頭皮針穴線輕微、快速推進(jìn)30 mm,然后快速捻轉(zhuǎn),頻率保持100 r/min以上。每次持續(xù)捻轉(zhuǎn)2 min后留針30 min,每次行針間隔5 min,每日2次,1周5 d連續(xù)治療,2 d休息,連續(xù)治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 伸膝位踝背伸角度

采用踝關(guān)節(jié)量角器測(cè)量踝背伸角度,正常角度為20°～30°,角度越大,代表運(yùn)動(dòng)分離程度越高。

3.1.2 脛前肌均方根(RMS)值

采用紹興 UMI-SE-I型表面肌電分析系統(tǒng)收集患者運(yùn)動(dòng)后的肌力信號(hào),并轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號(hào),再經(jīng)過(guò)電腦上軟件分析處理,得出脛前肌RMS值。

3.1.3 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)

采用Fugl-Meyer量表評(píng)測(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能,總分為34分,分值越高代表患者運(yùn)動(dòng)功能越好。

3.1.4 Berg平衡量表

采用Berg平衡量表評(píng)定平衡能力,總分56分,分?jǐn)?shù)越高代表患者平衡能力越強(qiáng)。0～20分,平衡能力較差,需乘坐輪椅;21～40分,有一定平衡能力,可輔助下步行;41～56分,平衡功能較好,可獨(dú)立行走;分值＜40分,提示有跌倒危險(xiǎn)。

3.1.5 改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分

采用改良 MBI評(píng)分評(píng)價(jià)患者日常生活能力,總分100分,評(píng)分越高代表患者日常生活能力越好。

3.1.6 10 m步行時(shí)間

在平地測(cè)出14 m長(zhǎng)度距離,以2 m處為起點(diǎn)12 m處為終點(diǎn),記錄患者走 10 m的時(shí)間(前后 2 m不計(jì)),無(wú)法獨(dú)立步行或 10 m步行時(shí)間超過(guò) 360 s以 360 s計(jì)算,測(cè)量3次,取平均值。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較;符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者10 m步行時(shí)間比較

治療前,兩組患者10 m步行時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組患者10 m步行時(shí)間均明顯低于治療前(P＜0.05),且觀察組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后10 m步行時(shí)間比較 (±s,s)

表2 兩組治療前后10 m步行時(shí)間比較 (±s,s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 42 175.63±65.96 90.74±45.611)觀察組 42 178.56±70.65 58.83±30.891)t - ﹣0.196 3.754 P - 0.845 0.000

3.3.2 兩組治療前后伸膝位踝背伸角度及脛前肌RMS值比較

治療前,兩組患者伸膝位踝背伸角度與脛前肌RMS值比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組患者伸膝位踝背伸角度與脛前肌RMS值均明顯高于治療前(P＜0.05),且觀察組明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組伸膝位踝背伸角度及脛前肌RMS值比較 (±s)

表3 兩組伸膝位踝背伸角度及脛前肌RMS值比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 伸膝位踝背伸角度(°) 脛前肌RMS值(μV)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 4.96±1.25 8.76±2.081) 11.35±4.21 45.95±16.851)觀察組 42 5.14±1.31 12.38±2.841) 11.68±4.85 70.63±17.611)t - ﹣0.644 ﹣6.664 ﹣0.333 ﹣6.562 P - 0.521 0.000 0.740 0.000

3.3.3 兩組治療前后Fugl-Meyer、Berg及MBI評(píng)分比較

治療前,兩組患者Fugl-Meyer、Berg及MBI評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組Fugl-Meyer、Berg及MBI評(píng)分均高于治療前(P＜0.05),且觀察組明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后Fugl-Meyer、Berg及MBI評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后Fugl-Meyer、Berg及MBI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) Fugl-Meyer評(píng)分 Berg評(píng)分 MBI評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 9.21±1.82 22.63±4.821) 14.63±3.48 38.62±8.651) 45.32±7.62 70.63±8.491)觀察組 42 9.03±1.76 27.63±2.521) 15.12±4.25 48.96±7.211) 44.98±8.24 86.52±7.541)t - 0.461 ﹣5.958 ﹣0.578 ﹣5.951 0.196 ﹣9.069 P - 0.646 0.000 0.565 0.000 0.845 0.000

4 討論

中風(fēng)后,患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不受高位中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控,導(dǎo)致肢體肌群紊亂、肌張力異常而產(chǎn)生的癥狀稱為肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙,包括上下肢內(nèi)收、患肢隨意運(yùn)動(dòng)等癥狀[6]。下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙主要表現(xiàn)為伸髖、伸膝、踝跖屈,致使患側(cè)下肢長(zhǎng)于健側(cè),行走困難,嚴(yán)重者還可能失去步行能力,對(duì)患者日常生活造成了極大影響。因此,改善或恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的步行功能是提高患者生活自理能力的重要基礎(chǔ)。目前,治療肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的方法主要包括藥物治療、康復(fù)器材肢體訓(xùn)練、電生物反饋、針灸、鏡像療法等[7],均在臨床治療中取得一定療效,但康復(fù)器材與電生物治療成本及條件相對(duì)較高,不益于大規(guī)模推廣使用。

鏡像療法又稱鏡像視覺(jué)反饋療法,是指讓患者將健側(cè)運(yùn)動(dòng)的平面鏡成像想象成患側(cè)運(yùn)動(dòng),以激活大腦皮質(zhì),利用視覺(jué)反饋來(lái)輔助運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),從而達(dá)到治療目的康復(fù)訓(xùn)練療法[8]。有關(guān)研究表明,相比于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,鏡像療法可有效改善大腦皮質(zhì)活動(dòng),并促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出調(diào)節(jié)性指令,實(shí)現(xiàn)大腦功能重組[9]。針灸治療中風(fēng)已有悠久歷史,中醫(yī)學(xué)將中風(fēng)的病機(jī)稱為“氣血逆亂,上犯于腦”,并認(rèn)為頭為精明之府,諸陽(yáng)之會(huì),人體各處精氣均通過(guò)氣血經(jīng)絡(luò)匯聚于頭面部。因此,中風(fēng)患者進(jìn)行針灸康復(fù)治療時(shí)常采用頭部取穴[1]。頭針指在頭皮額區(qū)、頂區(qū)等特定部位行針,行針過(guò)程中,針刺到達(dá)骨膜處并對(duì)刺激區(qū)域造成一定的壓力,以改變皮質(zhì)的局部病理狀態(tài),激活患者腦部組織功能及傳導(dǎo)功能,可幫助重建與修復(fù)神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)通路[10]。此外,戎興華[11]研究表明,在頭針療法的基礎(chǔ)上增加肢體康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙具有一定的促進(jìn)作用。

踝關(guān)節(jié)是人體保持運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)穩(wěn)定的一個(gè)微樞紐,踝關(guān)節(jié)力量的強(qiáng)弱直接決定完成動(dòng)作時(shí)支撐整個(gè)身體的穩(wěn)定性,而脛骨前肌有伸踝關(guān)節(jié)(背屈),使足內(nèi)翻作用,若脛前肌癱瘓,則足下垂且會(huì)出現(xiàn)提足障礙[12-13]。因此,踝關(guān)節(jié)肌群協(xié)調(diào)控制及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定支撐對(duì)維持人體正常步行具有重要作用。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組患者伸膝位踝背伸角度與脛前肌 RMS值明顯高于對(duì)照組,說(shuō)明頭針配合鏡像療法可有效提高踝關(guān)節(jié)背伸能力并解除脛前肌處神經(jīng)麻痹狀態(tài)。分析原因如下,①患者通過(guò)健側(cè)運(yùn)動(dòng)成像輸入正確運(yùn)動(dòng)過(guò)程,從而得到較為直觀的視覺(jué)回饋,并幫助大腦啟動(dòng)控制患側(cè)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元,進(jìn)一步改善脛前肌部位的神經(jīng)組織,恢復(fù)患側(cè)下肢分離運(yùn)動(dòng)。②頂顳前斜線區(qū)有大腦皮層中央前回在頭皮上的投射區(qū),中央前回是調(diào)控身體運(yùn)動(dòng)的重要區(qū)域[14];而頂中線屬督脈,有調(diào)節(jié)陽(yáng)經(jīng)氣血功效;對(duì)這些部位進(jìn)行針刺治療可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血,改善局部腦組織血流,調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能,從而提高神經(jīng)沖動(dòng)敏感性,促進(jìn)下肢神經(jīng)功能重組,進(jìn)一步改善大腦對(duì)踝關(guān)節(jié)與脛前肌運(yùn)動(dòng)的支配作用。

人體平衡功能是由視覺(jué)、前庭覺(jué)等多因素整合傳輸至小腦而形成[15]。中風(fēng)后,患者本體感覺(jué)通路出現(xiàn)障礙,引發(fā)肌張力減退,導(dǎo)致平衡功能障礙,并最終影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能,阻礙患者正常生活。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組患者Fugl-Meyer、Berg及MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組,且觀察組 10 m步行時(shí)間用時(shí)更短;說(shuō)明頭針配合鏡像療法可改善患者平衡功能與下肢功能,提高日常生活能力,加快步行能力恢復(fù)。分析原因在于,鏡像作用下,患者得到了患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的視覺(jué)反饋,以此激活中樞感覺(jué)區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)等相應(yīng)皮層的鏡像神經(jīng)元,并增強(qiáng)大腦整合作用與交互神經(jīng)支配功能,進(jìn)而幫助人體維持和調(diào)節(jié)平衡功能[16-18]。頭針通過(guò)刺激百會(huì)、前頂?shù)妊?可改善腦部供血,促使中樞系統(tǒng)發(fā)揮重塑作用,加快內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖與分化,從而改善中風(fēng)偏癱癥狀,恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能[19-20]。下肢功能與平衡能力的恢復(fù),有助于改善患者步行功能,增大其活動(dòng)范圍,進(jìn)一步提高生活自理能力。

綜上所述,頭針配合鏡像療法治療中風(fēng)后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙療效顯著,有助于患者恢復(fù)步行功能與生活自理能力,提高患者生活質(zhì)量。