針灸聯(lián)合Pender健康促進(jìn)模式對脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和骨質(zhì)代謝的影響

胡旻,張琴,蔣玲玲

(上海市第八人民醫(yī)院,上海 200235)

脛骨平臺骨折是骨科的常見骨折,常常合并半月板和韌帶的損傷,若沒有得到及時(shí)治療會造成關(guān)節(jié)功能的嚴(yán)重障礙,甚至喪失獨(dú)立的生活能力[1]。現(xiàn)有的治療主要為手術(shù)內(nèi)固定治療,但術(shù)后患者常常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和畸形愈合等并發(fā)癥[2]。術(shù)后早期功能鍛煉和針灸治療均有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),現(xiàn)有康復(fù)訓(xùn)練雖然在早期減少關(guān)節(jié)粘連、改善關(guān)節(jié)營養(yǎng)、減輕腫脹和防止肌肉萎縮方面具有重要意義[3],但大多數(shù)康復(fù)治療缺乏個(gè)體化康復(fù)的理念,導(dǎo)致部分患者依從性差或者效果欠佳等不足。Pender健康促進(jìn)模式是綜合個(gè)人特點(diǎn)、個(gè)人的認(rèn)知和情感、行為結(jié)果這 3個(gè)方面的因素,并有針對性制定輔助鍛煉方案,指導(dǎo)患者術(shù)后正確地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,促進(jìn)功能恢復(fù)的過程。本研究采用針灸聯(lián)合Pender健康促進(jìn)模式對脛骨平臺骨折術(shù)后患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,并觀察其療效及其對骨質(zhì)代謝的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年6月在上海市第八人民醫(yī)院診治的患者94例,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,每組 47例。觀察組中男 31例,女 16例;平均年齡(47±2)歲;Schatzker分型分為Ⅰ型10例,Ⅱ型13例,Ⅲ型15例,Ⅳ型9例。對照組中男30例,女17例;平均年齡(47±4)歲;Schatzker分型分為Ⅰ型12例,Ⅱ型14例,Ⅲ型13例,Ⅳ型8例。兩組性別、年齡和骨折分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)上海市第八人民醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者均行X線或者CT檢查確診為脛骨平臺骨折;②所有患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他部位的骨折者;②病理性骨折者;③惡性腫瘤者;④伴隨中重度骨質(zhì)疏松者;⑤嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙無法實(shí)施康復(fù)治療者。

2 治療方法

兩組入院后予以完善術(shù)前檢查,在3～7 d內(nèi)完成手術(shù)治療,均由同一治療組完成。

2.1 對照組

行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[4],主要包括肌力訓(xùn)練,關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練和行走平衡訓(xùn)練。手術(shù)后在專業(yè)護(hù)理人員的指導(dǎo)下行站立和下肢伸直訓(xùn)練,每次時(shí)間3 s,放松后3 s;術(shù)后 7 d開始抬腿訓(xùn)練,以肌力酸感為宜。術(shù)后 3 d開始在持續(xù)被動運(yùn)動(CPM)機(jī)上開始訓(xùn)練,術(shù)后 28 d開始伸曲膝運(yùn)動。術(shù)后 7 d開始雙拐雙腿行走訓(xùn)練,70 d后負(fù)重訓(xùn)練和200 d后獨(dú)立行走。每次30 min以上,共治療6個(gè)月。

2.2 觀察組

予以針灸聯(lián)合Pender健康促進(jìn)模式進(jìn)行訓(xùn)練。

2.2.1 針灸治療

根據(jù)不同時(shí)間點(diǎn)采用不同的針灸策略[5],患者術(shù)后1～7 d為骨折早期,主要以止痛、活血和調(diào)神為主,取內(nèi)關(guān)穴、百會、患側(cè)血海穴和太沖穴,內(nèi)關(guān)穴和百會采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法行針,其他穴位采用捻轉(zhuǎn)瀉法行針。術(shù)后8～28 d為骨折中期,采用舒筋接骨、活血續(xù)筋為主,阿是穴和豐隆穴以平補(bǔ)平瀉行針,陽陵泉以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法行針。術(shù)后29～56 d為骨折后期,主要強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)肝益腎為主,足三里、膈俞、腎俞和大杼以補(bǔ)法行針,阿是穴以捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法行針,以溫針灸進(jìn)行治療。每日1次,留針30 min。共治療6個(gè)月。

2.2.2 Pender健康促進(jìn)模式[6]

①個(gè)體特征及經(jīng)歷,主要了解患者的過去,找出患者積極和消極的經(jīng)歷,避免使用患者消極的行為,而使用患者積極的行為,促進(jìn)患者進(jìn)行功能鍛煉。如每日負(fù)重行走 30 min,并鼓勵患者多提重物,但避免過重;每天睡前使用沙袋做關(guān)節(jié)牽引,整個(gè)過程以關(guān)節(jié)明顯疼痛為準(zhǔn);②特定的認(rèn)知和情感,對患者定期進(jìn)行宣教功能鍛煉的內(nèi)容和注意事項(xiàng),提高患者對病變的認(rèn)知水平,促進(jìn)患者主動進(jìn)行功能鍛煉;通過交談、問卷和視頻等方式對患者進(jìn)行相關(guān)知識的補(bǔ)充,促進(jìn)患者對本疾病的深入認(rèn)識;同時(shí)把各個(gè)階段的功能鍛煉效果反饋給患者,并進(jìn)行總結(jié),使其感受到鍛煉帶來的效果,緩解患者的不良情緒,增強(qiáng)患者的信心;③行為結(jié)果,對患者進(jìn)行宣教,減少在術(shù)后換藥過程中的疼痛,對于繃帶松弛和引流管脫落等帶來的后果進(jìn)行宣教;對于鍛煉步驟較為復(fù)雜的項(xiàng)目應(yīng)放慢速度,并對患者多次引導(dǎo),直到患者掌握鍛煉過程。對功能鍛煉的時(shí)間安排盡量不要與其他時(shí)間進(jìn)行沖突,鼓勵患者積極面對各種資料,為患者制定出針對性的鍛煉計(jì)劃,并鼓勵患者家屬共同參與。共治療6個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察關(guān)節(jié)腫脹、Lysholm和美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分量表評分;膝關(guān)節(jié)屈曲角度、伸直受限角度、關(guān)節(jié)活動范圍;血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(BMP-2)水平的變化;并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.1.1 Lysholm評分

該評分是評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能的指標(biāo),其總分為0～100分,分?jǐn)?shù)越高,膝關(guān)節(jié)功能越好。

3.1.2 HSS膝關(guān)節(jié)評分

HSS膝關(guān)節(jié)評分量表主要從膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌力、畸形、活動度和疼痛進(jìn)行評分,總分90分,分?jǐn)?shù)越高,功能越好。

3.1.3 血清MMP-2、IGF-1和BMP-2水平

干預(yù)前和術(shù)后 6個(gè)月取肘靜脈血,采用酶聯(lián)免疫法檢測血清MMP-2、IGF-1和BMP-2水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用HSS膝關(guān)節(jié)評分量表進(jìn)行評價(jià)。

優(yōu):HSS膝關(guān)節(jié)評分≥85分。

良:HSS膝關(guān)節(jié)評分70～84分。

可:HSS膝關(guān)節(jié)評分60～69分。

差:HSS膝關(guān)節(jié)評分＜60分。

優(yōu)良率=[(優(yōu)＋良)例數(shù)/總病例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料使用率表示,兩者比較采用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組比較采用t檢驗(yàn),干預(yù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)腫脹、HSS膝關(guān)節(jié)評分量表和Lysholm評分比較

從表1可見,兩組干預(yù)前關(guān)節(jié)腫脹、HSS膝關(guān)節(jié)評分量表和 Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后關(guān)節(jié)腫脹較干預(yù)前明顯降低(P＜0.01),而HSS膝關(guān)節(jié)評分量表和Lysholm評分較干預(yù)前明顯升高(P＜0.01),觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

表1 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)腫脹、HSS膝關(guān)節(jié)評分量表和Lysholm評分比較 (±s)

表1 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)腫脹、HSS膝關(guān)節(jié)評分量表和Lysholm評分比較 (±s)

注:與干預(yù)前比較1)P＜0.01

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)腫脹(cm) HSS膝關(guān)節(jié)評分量表(分) Lysholm(分)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 47 5.38±1.16 3.19±0.761) 65.19±3.19 86.76±1.671) 68.16±2.67 89.17±1.671)對照組 47 5.29±1.24 3.75±0.851) 66.27±4.16 75.15±2.641) 68.64±2.86 78.64±1.931)t - 0.363 3.367 1.412 25.479 0.841 28.285 P - 0.717 0.001 0.161 0.000 0.403 0.000

3.4.2 兩組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)屈曲角度、伸直受限角度和關(guān)節(jié)活動范圍比較

從表2可見,干預(yù)前兩組的膝關(guān)節(jié)屈曲角度、伸直受限角度和關(guān)節(jié)活動范圍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后兩組均較干預(yù)前明顯改善(P＜0.01),且觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

表2 兩組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)屈曲角度、伸直受限角度和關(guān)節(jié)活動范圍比較 (±s,°)

表2 兩組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)屈曲角度、伸直受限角度和關(guān)節(jié)活動范圍比較 (±s,°)

注:與干預(yù)前比較1)P＜0.01

組別 例數(shù) 膝關(guān)節(jié)屈曲角度 伸直受限角度 關(guān)節(jié)活動范圍干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 47 73.19±1.69 113.68±2.581) 9.26±0.38 3.28±0.161) 63.27±2.38 112.38±2.191)對照組 47 72.86±1.42 97.59±2.491) 9.33±0.42 4.76±0.381) 64.19±2.73 96.37±2.681)t - 1.025 30.764 0.847 24.609 1.742 31.713 P - 0.308 0.000 0.399 0.000 0.085 0.000

3.4.3 兩組干預(yù)前后血清MMP-2、IGF-1和BMP-2水平比較

從表3可見,兩組干預(yù)前血清 MMP-2、IGF-1和BMP-2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后兩組均較干預(yù)前明顯升高(P＜0.01),且觀察組高于對照組(P＜0.01)。

表3 兩組干預(yù)前后血清MMP-2、IGF-1和BMP-2水平比較 (±s,ng/mL)

注:與干預(yù)前比較1)P＜0.01

組別 例數(shù) MMP-2 IGF-1 BMP-2干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 47 168.37±18.34 228.67±24.681) 151.67±18.37 216.86±24.351) 428.34±53.19 681.38±56.311)對照組 47 165.75±24.67 186.75±21.371) 148.38±15.68 183.64±23.741) 432.91±57.24 576.34±42.381)t - 0.584 8.803 0.934 6.697 0.401 10.218 P - 0.560 0.000 0.353 0.000 0.689 0.000

3.4.4 兩組臨床療效比較

從表4可見,觀察組的優(yōu)良率為93.6%,對照組為76.6%,觀察組明顯優(yōu)于對照組(χ2=4.113,P＜0.05)。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組中有畸形愈合1例,關(guān)節(jié)僵硬4例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 3例,下肢靜脈血栓 2例,并發(fā)癥發(fā)生率為21.3%;觀察組中關(guān)節(jié)僵硬1例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例,并發(fā)癥發(fā)生率為 4.3%,觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.712,P＜0.05)。

4 討論

脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能常常采用CPM康復(fù)訓(xùn)練,其具有有效減少關(guān)節(jié)積液、瘀血,消除腫脹,并且改善局部關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝,鍛煉過程中痛苦較少等優(yōu)點(diǎn)[4],但其僅是一種鍛煉模式,無法顧及患者的個(gè)人經(jīng)歷、情感和認(rèn)知等情況。功能Pender健康促進(jìn)模式是從個(gè)人特征和經(jīng)歷、認(rèn)知和情感、行為結(jié)果這3個(gè)方面出發(fā),分析出影響康復(fù)的因素,制定出個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練,從而達(dá)到提高康復(fù)效果的目的。通過Pender健康促進(jìn)模式找出患者的積極行為,避免相似的消極行為。現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道采用相似的積極行為,避開相似的消極行為能夠明顯提高患者的依從性和康復(fù)治療的接受程度,促進(jìn)患者病情的康復(fù)[7]?，F(xiàn)有研究報(bào)道根據(jù)骨折愈合的不同分期采用不同的針灸方法,對骨折預(yù)后具有促進(jìn)作用,早期和中期以止痛、活血和消腫為主要治療方法,后期主要以鈣鹽沉積為主,來實(shí)現(xiàn)骨折的愈合,文獻(xiàn)報(bào)道針灸在鎮(zhèn)痛、消腫和骨鹽沉積方面具有功效[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合 Pender健康促進(jìn)模式能夠明顯提高脛骨平臺骨折術(shù)后的療效,并且在改善關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)功能評分方面明顯優(yōu)于單純傳統(tǒng)康復(fù)治療,術(shù)后隨訪關(guān)節(jié)活動度方面出現(xiàn)明顯的優(yōu)勢。其機(jī)制主要與下列因素有關(guān),一方面針灸能夠促進(jìn)骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù);另一方面與Pender健康促進(jìn)模式具有明顯的關(guān)系[10],因?yàn)樵撃Ｊ阶⒅貍€(gè)體化鍛煉,針對個(gè)人積極因素及認(rèn)知水平的差異,實(shí)現(xiàn)因人而異的術(shù)后康復(fù)鍛煉。通過問卷等方式能夠全面了解患者對康復(fù)知識的掌握程度,并及時(shí)通過宣傳、學(xué)習(xí)手冊和視頻使患者對功能康復(fù)進(jìn)行全面的認(rèn)識。并充分發(fā)掘患者的積極因素,避免不良因素,鼓勵患者積極應(yīng)對,針對性地制定功能鍛煉計(jì)劃,鼓勵其在親屬陪同下進(jìn)行鍛煉,促進(jìn)患者與患者之間進(jìn)行交流,提高對鍛煉好處的認(rèn)知,分享鍛煉給患者帶來的效果。

脛骨平臺骨折一旦發(fā)生,往往會引起關(guān)節(jié)腫脹、韌帶損傷和關(guān)節(jié)腫痛,嚴(yán)重影響患者的日常生活,外科手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)良好的骨折部位的固定,保證其穩(wěn)定性,為骨折良好的愈合奠定基礎(chǔ)。骨折的愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程,受多種因素的影響,其中血液供應(yīng)是骨折恢復(fù)的前提,骨鹽代謝狀態(tài)直接影響到骨折的愈合。本研究顯示針灸聯(lián)合Pender健康促進(jìn)模式治療脛骨平臺骨折,術(shù)后患者血清MMP-2、IGF-1和BMP-2水平高于對照組,說明針灸聯(lián)合 Pender健康促進(jìn)模式對骨折愈合具有明顯促進(jìn)作用。針灸能夠加速脛骨平臺骨折術(shù)后血液供應(yīng),減輕周圍血管的痙攣,改善骨折部位的骨質(zhì)代謝[11];而Pender健康促進(jìn)模式對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有明顯促進(jìn)作用,促進(jìn)形成良性循環(huán)。從本研究檢驗(yàn)指標(biāo)中,同樣可以證實(shí)上述觀點(diǎn),MMP-2是基質(zhì)金屬蛋白的重要成員,其活躍程度的高低與骨折的愈合具有重要的聯(lián)系,當(dāng)機(jī)體的MMP-2水平升高,可以降解成骨細(xì)胞和未礦化的成骨細(xì)胞中的Ⅰ型膠原,并對破骨細(xì)胞的吸收具有促進(jìn)作用,加速骨折愈合過程[12];IGF-1具有促進(jìn)骨細(xì)胞增殖、分化和成熟的作用,對軟骨細(xì)胞的存活和增殖具有促進(jìn)作用,促進(jìn)新生血管生成,從而促進(jìn)骨質(zhì)愈合[13];BMP-2是骨合成的重要調(diào)節(jié)因子,可以促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞的分化,對骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞的形成具有重要意義,在骨折愈合中具有重要的調(diào)節(jié)作用[14]。故本研究采用針灸聯(lián)合Pender健康促進(jìn)模式對脛骨平臺骨折術(shù)后的愈合具有促進(jìn)作用,其可能與機(jī)體血清MMP-2、IGF-1和BMP-2水平升高有一定的聯(lián)系。

總之,針灸聯(lián)合Pender健康促進(jìn)模式能夠提高脛骨平臺骨折的療效,能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),促進(jìn)骨質(zhì)代謝,減少并發(fā)癥的發(fā)生。