時(shí)空針灸靈龜八法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

劉亮先,王祖紅,王玲玲,王英浩,何姝漫,李麗,劉蕾,朱勉生

(1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院,昆明 650011;2.云南中醫(yī)藥大學(xué),昆明 650500;3.巴黎時(shí)空針灸研究院,巴黎 75013)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)又稱膝退行性骨關(guān)節(jié)病,多發(fā)于中老年人群,患者多見局部關(guān)節(jié)疼痛、肌肉麻木,關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限,甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,北京市城區(qū) 60歲以上人群中KOA患者,有影像學(xué)表現(xiàn)的患病率男性為21.5%,女性為42.8%[2]。上海某社區(qū)55～65歲人群癥狀性KOA呈高發(fā)狀態(tài)[3]。近年來中國KOA的發(fā)病率約為9.56%,發(fā)病人群多為50～70歲中老年[4]?；疾∪藬?shù)逐年上升已成為社會(huì)關(guān)注的問題,而如何延緩本病的發(fā)展,改善患者的癥狀,減輕患者痛苦也就成為了當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。根據(jù)前期臨床觀察,筆者發(fā)現(xiàn)運(yùn)用時(shí)空針灸靈龜八法治療KOA療效顯著,現(xiàn)評(píng)價(jià)其臨床療效,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2018年6月至2019年6月針灸科門診KOA患者80例,采用隨機(jī)數(shù)字表按照就診順序分為治療組和對(duì)照組,每組40例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[5]。①近1個(gè)月內(nèi)具有反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀;②膝關(guān)節(jié)站立位攝片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨質(zhì)密度增高和/或見囊性變,關(guān)節(jié)邊緣骨贅影;③關(guān)節(jié)液清亮黏稠、白細(xì)胞＜2000個(gè)/mL;④年齡≥40歲;⑤晨僵時(shí)間≤3 min;⑥活動(dòng)時(shí)患肢可有骨擦音或骨擦感。同時(shí)符合上述①②項(xiàng)或①③⑤⑥項(xiàng)或①④⑤⑥項(xiàng)即可診斷 KOA。

1.2.2 Kellgren-Lawrence(K-L)線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]

0級(jí),正常;Ⅰ級(jí),輕度骨贅;Ⅱ級(jí),明顯骨贅,關(guān)節(jié)間隙可疑變窄;Ⅲ級(jí),大量骨贅,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,軟骨下骨硬化;Ⅳ級(jí),大量骨贅,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,嚴(yán)重軟骨下骨硬化及明顯畸形。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合 KOA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 45～65歲;③Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);④近4周內(nèi)存在中度或明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀;⑤近 6個(gè)月內(nèi)未曾應(yīng)用激素或非甾體類消炎藥;⑥自愿加入本研究,并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在45歲以下或65歲以上者;②合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨折、半月板損傷等膝關(guān)節(jié)疾病者;③伴有嚴(yán)重內(nèi)科病患者、嚴(yán)重肝腎功能不全者;④有手術(shù)指征且患者要求手術(shù)治療者;⑤依從性差,不能進(jìn)行全程治療者;⑥同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 取穴

2.1.1.1 時(shí)間穴位

選擇就診時(shí)間或記憶時(shí)間(如意外事件時(shí)間、疼痛最痛時(shí)間等),并轉(zhuǎn)為昆明當(dāng)?shù)貢r(shí)間,參照朱勉生教授編著《六十甲子日歷表》中“時(shí)空針灸靈龜八法”[7]選取相應(yīng)的穴位,申脈(1)、后溪(7)、列缺(9)、照海(2、5)、外關(guān)(3)、足臨泣(4)、內(nèi)關(guān)(8)、公孫(9)(穴位后的數(shù)字是時(shí)間穴位對(duì)應(yīng)的九宮序號(hào)) 。

2.1.1.2 空間穴位

有 3組(穴位后的數(shù)字是空間穴位對(duì)應(yīng)的九宮序號(hào))。詳見表2-5。腰背九宮,腰陽關(guān)(1)-右大杼(2)-左膈俞(3)-左大杼(4)-命門(5)-右腎俞(6)-左膈俞(7)-左腎俞(8)-大椎(9)。頭手九宮,印堂(1)-右頭維(2)-左曲池(3)-左頭維(4)-神庭(5)-外關(guān)(6)-曲池(7)-外關(guān)(8)-百會(huì)(9)。膝九宮,患者左膝足三里(1)-梁丘(2)-內(nèi)膝眼(3)-血海(4)-膝中(5)-陽陵泉(6)-外膝眼(7)-陰陵泉(8)-鶴頂(9);患者右膝足三里(1)-血海(2)-外膝眼(3)-梁丘(4)-膝中(5)-陰陵泉(6)-內(nèi)膝眼(7)-陽陵泉(8)-鶴頂(9)。

表2 腰背九宮

表3 頭手九宮

表4 左膝九宮

表5 右膝九宮

2.1.1.3 靶向穴位

膝關(guān)穴、委中穴。

2.1.2 操作

選用蘇州市華佗醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的一次性無菌針灸針(規(guī)格0.25 mm×40 mm、0.25 mm×25 mm、0.25 mm×75 mm)。醫(yī)生手及針刺穴位常規(guī)消毒。確定時(shí)間穴位后,要考慮進(jìn)針順序,若為單側(cè)KOA則先針刺對(duì)側(cè)的時(shí)間穴位,再針刺同側(cè)時(shí)間穴位。若是雙側(cè)KOA,男性則先刺左側(cè)時(shí)間穴位,再刺右側(cè)時(shí)間穴位。女性則相反?？臻g穴位順序按時(shí)間穴位所對(duì)應(yīng)的九宮號(hào)進(jìn)入,依次針刺一輪[8],如此循環(huán)重復(fù)。進(jìn)針時(shí),囑患者放松,仰臥選取時(shí)間穴位,再扶患者,使其呈半坐臥位,針刺腰背九宮穴位,針尖平刺,便于患者平臥時(shí)安全壓針留針,再托扶患者平臥,再針刺頭手九宮穴位和膝九宮穴位,最后針刺靶向穴位。所有穴位的進(jìn)針均應(yīng)配合呼吸吐納之法,囑咐患者呼氣時(shí)進(jìn)針。注意腰背九宮穴位進(jìn)針方向,針尖要平刺,針刺時(shí)針感順其自然。留針45 min,其間不行針。出針先出時(shí)間穴位,再出頭手九宮穴和膝九宮穴位,最后扶托患者使其半坐臥位,出腰背部穴位。每個(gè)九宮穴組按照進(jìn)針順序出針。出針時(shí)用干棉簽按壓針孔,防止出血。每日1次,1周治療6次為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

采用口服塞來昔布膠囊(西樂葆,Pfizer Pharmaceuticals LLC生產(chǎn)),每次0.2 g,每日1次。治療周期同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺模擬量表(VAS)評(píng)分

采用VAS對(duì)兩組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。畫一條10 cm的直線,0分與10分分別位于直線的兩端,0分表示“無痛”,10分表示“劇痛”。分值越高,表示疼痛越劇烈,讓被測(cè)者根據(jù)自己主觀感受的疼痛程度,在直線上的相應(yīng)部位做上標(biāo)記[9]。

3.1.2 關(guān)節(jié)癥狀評(píng)分

采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)進(jìn)行癥狀評(píng)分。包括疼痛(5個(gè)條目)、僵硬(2個(gè)條目)和關(guān)節(jié)功能(17個(gè)條目)3個(gè)維度,總分分別為20分、8分和68分,評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重[10]。

3.1.3 Lysholm量表評(píng)分

該量表包括疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、跛行、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、上下樓梯、下蹲、跑步、交鎖、腫脹評(píng)分?？偡?00分,分?jǐn)?shù)越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。

3.1.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36量表)評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量,包括生理功能、軀體疼痛、總體健康等8個(gè)維度共36個(gè)問題,每個(gè)維度總分100分,評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

治愈:膝痛、腫脹完全消失,行走及上下樓梯無不適感。

顯效:靜息無膝痛,無腫脹,偶有活動(dòng)時(shí)疼痛,行走時(shí)無疼痛,不影響工作及生活。

有效:膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止,行走時(shí)仍有輕度疼痛,上下樓稍感不便,關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。

無效:膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無明顯改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較,不符合則比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組VAS評(píng)分治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表6 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 4.71±0.27 2.10±0.491)2)對(duì)照組 40 4.75±0.34 2.49±0.611)

3.4.2 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較

兩組 WOMAC評(píng)分治療前后組內(nèi)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后組間比較,疼痛方面,對(duì)照組略優(yōu)于治療組(P＞0.05),但在僵硬、日?；顒?dòng)及總分方面,治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組隨訪WOMAC評(píng)分比較,治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表7。

表7 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 (±s,分)

表7 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 疼痛 僵硬 日?；顒?dòng) 總分治療組 40治療前 11.08±1.24 4.28±1.33 47.65±0.87 122.56±6.91治療后 5.24±0.811) 1.66±0.431)2) 28.46±0.881)2) 80.10±4.821)2)隨訪 3.78±0.372) 1.24±0.322) 23.59±0.732) 68.27±3.122)治療前 12.24±1.39 4.46±1.05 48.21±0.75 120.50±8.40對(duì)照組 40治療后 5.22±0.751) 2.21±0.671) 37.72±1.221) 89.13±4.681)隨訪 4.46±0.42 2.17±0.53 35.61±0.96 80.03±4.18

3.4.3 兩組治療前后Lysholm量表評(píng)分比較

兩組在治療后Lysholm量表評(píng)分均較治療前增加(P＜0.05)。兩組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見表8。

表8 兩組治療前后Lysholm量表評(píng)分比較 (±s,分)

表8 兩組治療前后Lysholm量表評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 55.48±10.64 84.53±13.461)2)對(duì)照組 40 56.19±10.37 71.64±12.281)

3.4.4 兩組治療前后SF-36量表評(píng)分比較

兩組在治療后SF-36量表評(píng)分均較治療前增加(P＜0.05),可見兩種治療方法均有效。兩組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明在改善膝關(guān)節(jié)SF-36量表評(píng)分上治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見表9。

表9 兩組治療前后SF-36量表評(píng)分比較 (±s,分)

表9 兩組治療前后SF-36量表評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 52.23±8.21 83.45±9.731)2)對(duì)照組 40 50.92±9.45 74.78±9.091)

3.4.5 兩組臨床療效比較

治療組總有效率 95.0%,對(duì)照組總有效率 80.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.2746,P=0.0231＜0.05)。說明治療組的總體治療效果較對(duì)照組好。詳見表10。

表10 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

膝痹,查閱中醫(yī)古代文獻(xiàn),并無“膝痹”病名,只有“痹”的病名,如《素問·痹論》:“所謂痹者,各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕者也”。而“膝痹”病名是在國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》[12]中確定的,其將膝骨關(guān)節(jié)炎稱為膝痹。中醫(yī)學(xué)對(duì)其病因病位的描述,首推《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》,其認(rèn)為,本病病位在肝腎,病因是因汗出入水中,風(fēng)寒濕合而為邪,傷及血脈,水濕浸淫關(guān)節(jié)筋骨所致。西醫(yī)對(duì)其機(jī)制尚不明確。在治療KOA方面,廣泛運(yùn)用西藥,比如止痛藥和非甾體類消炎藥等,其對(duì)緩解輕度疼痛有一定的作用,但對(duì)較為嚴(yán)重的疼痛其效果就受到影響,同時(shí)不同藥物也有著不同程度的副作用,會(huì)產(chǎn)生不同的不良反應(yīng)。其次就是手術(shù)治療,比如關(guān)節(jié)清理術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。總之目前尚無KOA的特效療法。

靈龜八法又稱奇經(jīng)納卦法,是在八卦、河圖、洛書的基礎(chǔ)上,吸收了《靈樞·九宮八風(fēng)》的主要內(nèi)容,結(jié)合人體十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈的氣血會(huì)合規(guī)律,取正經(jīng)和奇經(jīng)相通的8個(gè)穴位(即八脈交會(huì)穴),配合八卦,按日時(shí)干支進(jìn)行推算,逐日按時(shí)取穴的方法[13]。它是一個(gè)“數(shù)、卦、穴”統(tǒng)一的特殊結(jié)構(gòu),即“穴在卦上,卦與數(shù)合”。要想得到一個(gè)與時(shí)間相應(yīng)的敏感穴位,必須通過特定的數(shù)運(yùn)算,由數(shù)到卦,再由卦到穴[14]。這種方法被現(xiàn)代醫(yī)家稱為“時(shí)間針灸”。而時(shí)空針灸靈龜八法是朱勉生教授根據(jù)古代靈龜八法,創(chuàng)新性地提出了空間穴位及同構(gòu)建場(chǎng)的概念,拓展了時(shí)間穴位,時(shí)空針灸要旨是將具有記憶功能的時(shí)間穴位和具有同構(gòu)功能的空間穴位組織在一起,運(yùn)用特定的施治方法和針刺順序,構(gòu)建內(nèi)外相通的氣場(chǎng),從而獲得調(diào)動(dòng)人體自愈功能的場(chǎng)效應(yīng)[15]。

筆者治療KOA的總則是“補(bǔ)益肝腎,活血止痛”,因此穴位選擇方面采用骨會(huì)大杼,腎主骨生髓采用腎俞;肝主筋,筋會(huì)陽陵泉;血會(huì)膈俞、血海等補(bǔ)益肝腎及活血止痛為主,諸穴通過時(shí)空針灸靈龜八法建立的特殊場(chǎng)產(chǎn)生效應(yīng)。在操作中,需要指出的是針刺方向的重要性,以腰背九宮為例,除了督脈上的穴位采取向椎骨下平刺外,其余穴位均采用向下平刺,這樣便于患者平臥時(shí)安全壓針留針,不易產(chǎn)生氣胸等意外事故。又如膝九宮,梁丘、血海、鶴頂用75 mm毫針向上平刺,針刺外膝眼與內(nèi)膝眼時(shí)針尖要呈 90°夾角,陽陵泉與陰陵泉相互透刺,從膝中穴(經(jīng)外奇穴,在髕骨下方髕韌帶中凹陷處,又稱膝痛穴)進(jìn)針時(shí),針尖要刺于髕骨下,足三里用75 mm毫針直刺,時(shí)常會(huì)出現(xiàn)放射感等。同時(shí)筆者也十分重視呼吸吐納之功,一般在進(jìn)針時(shí)會(huì)要求患者吐氣或者輕咳,這樣不僅能轉(zhuǎn)移患者注意力,還可以條暢氣機(jī),從而減輕患者疼痛。

本研究采用時(shí)空針灸靈龜八法治療KOA療效有優(yōu)勢(shì),十分適合于臨床運(yùn)用,是臨床治療KOA的一種有效方法,遺憾的是本研究由于課題經(jīng)費(fèi)原因納入樣本量較少,希望在日后的研究中不斷深入,為臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎提供更好的參考和指導(dǎo)。