重慶市“4·11”較大起重傷害事故

2018年4月11日21時(shí)54分，重慶通用機(jī)械工業(yè)有限公司承接的渝北區(qū)長(zhǎng)安汽車渝北工廠C206搬遷及C207建設(shè)工程在拆除鋼桁架過(guò)程中發(fā)生一起起重傷害事故，造成4人死亡，8人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約512.2萬(wàn)元（見(jiàn)圖1、圖2、圖3）。

圖1 坍塌后的鋼桁架及管道

圖2 桁架梁未拆前（相鄰桁架梁）與坍塌后對(duì)比

圖3 鋼桁架上的除塵設(shè)備

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年4月11日，杜紅安排工人在焊接一車間進(jìn)行E-J/2-4軸范圍內(nèi)的懸掛鋼桁架及鋼桁架上方的管道、設(shè)備整體拆除（即第二榀鋼桁架）。

21時(shí)，第二榀鋼桁架切割完畢開(kāi)始下放拆除鋼桁架，施工現(xiàn)場(chǎng)主要由向軍、陳斌、陳丹負(fù)責(zé)管理及指揮工人作業(yè)。下放拆除前，工人先采用15個(gè)3t手拉葫蘆和1個(gè)2t手拉葫蘆及30根額定吊重2t、3t的高強(qiáng)工業(yè)長(zhǎng)絲吊帶（有14個(gè)吊點(diǎn)上下端均有高強(qiáng)吊帶，另有15#、16#共2個(gè)上掛點(diǎn)直接掛于上層鋼結(jié)構(gòu)上，只有下端起重鉤與鋼桁架之間各有1根吊帶）形成16個(gè)吊掛點(diǎn)，將懸掛鋼桁架整體吊掛在不在拆除范圍內(nèi)上層型鋼、鋼梁上，然后將待拆除的鋼桁架原有的懸掛點(diǎn)和與不拆除部分的連接點(diǎn)解除，使鋼桁架及鋼桁架上其他管道、設(shè)備自重全部由16個(gè)吊掛點(diǎn)承擔(dān)，然后由陳斌、陳丹2名指揮人員站在鋼桁架下方指揮，讓16名工人站在鋼桁架下方對(duì)應(yīng)于吊掛點(diǎn)的位置拉動(dòng)手拉葫蘆，整體下放鋼桁架。

鋼桁架整體下放約10～20cm時(shí)，3#吊點(diǎn)2t葫蘆起重鉤被雙肢角鋼吊桿下端的鋼板抵緊，無(wú)法繼續(xù)下放。陳斌指揮工人停止下放，然后到3#吊點(diǎn)位置，安排人員坐升降機(jī)到起重鉤位置將起重鉤推移，避開(kāi)吊桿下端的鋼板。然后陳斌回到10#吊點(diǎn)附近繼續(xù)指揮下放鋼桁架。

21時(shí)54分51秒，鋼桁架再下放10～20cm時(shí)，1#、2#、3#吊點(diǎn)位置附近鋼桁架開(kāi)始傾斜、坍塌，54分54秒，鋼桁架及鋼桁架上的管道、設(shè)備全部坍塌至地面，坍塌總共歷時(shí)約3秒。用于下降鋼桁架拆除的16個(gè)吊掛點(diǎn)發(fā)生13處吊帶斷裂、2個(gè)手拉葫蘆破壞、1個(gè)手拉葫蘆掛點(diǎn)型鋼銷孔破壞，將2名指揮人員和10名工人撞擊壓埋于鋼桁架下方，導(dǎo)致2人當(dāng)場(chǎng)死亡、2人送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，另8人不同程度受傷。

二、事故原因

（一）直接原因

C206搬遷及C207建設(shè)工程未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》，鋼桁架拆除時(shí)手拉葫蘆布局不合理，致使手拉葫蘆受力不均衡；加之吊帶捆綁位置及捆綁方式不當(dāng)，致使吊帶承載能力下降；工人操作下放手拉葫蘆不同步，加劇受力不均衡、增加動(dòng)載荷，引起吊帶斷裂、鋼桁架整體坍塌，是本次起重傷害事故的直接原因。

（二）間接原因

1.通用機(jī)械公司

（1）違反施工組織程序。在未簽訂施工總承包合同、未簽訂項(xiàng)目管理責(zé)任書(shū)、未取得開(kāi)工指令的情況下違規(guī)進(jìn)行施工。

（2）違反技術(shù)管理規(guī)定。一是《施工組織設(shè)計(jì)》未經(jīng)監(jiān)理單位和建設(shè)單位審批；二是未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》。

（3）項(xiàng)目存在“以包代管”現(xiàn)象，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理，違章指揮工人冒險(xiǎn)作業(yè)。一是未組建項(xiàng)目施工管理團(tuán)隊(duì)；二是未安排項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工員實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)安全管理；三是項(xiàng)目施工主要管理人員為和遠(yuǎn)勞務(wù)公司人員；四是施工現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)進(jìn)行吊裝拆除作業(yè)。

2.聯(lián)盛公司

（1）未按規(guī)定實(shí)施監(jiān)理。允許施工單位在未簽訂施工總承包合同、《施工組織設(shè)計(jì)》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》、未取得開(kāi)工指令的情況下違規(guī)施工。

（2）未按規(guī)定編制相關(guān)文件及審查相關(guān)資料。一是未編制《安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》；二是未督促施工單位編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》；三是未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的施工人員資格進(jìn)行審查。

3.長(zhǎng)安汽車渝北工廠

（1）違規(guī)組織施工作業(yè)。一是在施工單位未簽訂施工總承包合同、《施工組織設(shè)計(jì)》未經(jīng)審批、未編制《鋼桁架拆除專項(xiàng)施工方案》、未取得開(kāi)工指令的情況下，批準(zhǔn)施工單位作業(yè)申請(qǐng)。二是違規(guī)為施工方辦理《動(dòng)火作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時(shí)用電線路許可證》，且現(xiàn)場(chǎng)審查時(shí)未確認(rèn)建設(shè)手續(xù)。三是在施工早會(huì)中只安排施工進(jìn)度，忽略了該工程的合法性，建設(shè)手續(xù)、專項(xiàng)施工方案。

（2）未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。一是未嚴(yán)格執(zhí)行本公司制定的《相關(guān)方環(huán)境、職業(yè)健康安全管理程序》《危險(xiǎn)作業(yè)審批管理程序》相關(guān)要求，督促施工單位編制《項(xiàng)目安全管理方案》。二是管理人員在4月5日至11日的《相關(guān)方安全巡查表》《相關(guān)方安全檢查表》的“作業(yè)手續(xù)齊全，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)公示”一欄打勾。

（3）未對(duì)施工單位在廠區(qū)施工進(jìn)行有效安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工過(guò)程中違規(guī)吊裝拆除作業(yè)的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

通過(guò)對(duì)事故直接原因、間接原因進(jìn)行綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。