浙派裘氏婦科治療子宮內(nèi)膜異位癥的共性規(guī)律及常用藥對分子機制的研究

李慧 朱群飛 楊華娣 王斌 章雯超 邵一峰

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浦江縣中醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛及不孕等，臨床發(fā)病率約10.00%～15.00%，其中合并不孕癥的比例高達40.00%，對女性的身體健康和家庭和諧造成嚴重的影響[1]。腹腔鏡手術(shù)是治療EMs的首選療法，雖能取得一定的臨床療效，但無法完全清除深層病灶組織，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[2]。促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRH-a） 對EMs合并不孕癥有一定的治療作用，但其具有血管運動綜合征、骨質(zhì)疏松等副作用，導(dǎo)致的骨質(zhì)丟失需要1年甚至更長時間才能恢復(fù)[3]。近年來中醫(yī)藥學(xué)者在中醫(yī)藥治療EMs方面進行了大量的臨床和實驗研究，證明中醫(yī)藥治療EMs療效顯著，不僅能明顯控制盆腔疼痛，而且能有效治療不孕，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)等[4-5]。

裘氏婦科由首批國家級名老中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、國家突出貢獻專家裘笑梅先生創(chuàng)立而成，是浙派中醫(yī)的重要學(xué)科流派之一。裘氏婦科的經(jīng)驗是裘老一生臨床實踐與中醫(yī)理論結(jié)合、突破、創(chuàng)新的結(jié)果，是發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)的寶貴財富。本文通過臨床侍診省內(nèi)有一定影響力的4位裘氏婦科傳人，采用現(xiàn)代化信息技術(shù)，開展裘氏婦科名中醫(yī)群治療EMs的中醫(yī)思辨特征和共性規(guī)律研究，總結(jié)其在EMs診療中的群體共性規(guī)律，并對常用藥對進行分子機制研究，以期更好地傳承裘氏婦科學(xué)術(shù)思想并服務(wù)臨床。

1 資料和方法

1.1 病例來源 2019年1月1日至2019年10月30日臨床隨診裘老的4位嫡傳弟子（張萍青、吳燕平、王幸兒、張婷），收集、統(tǒng)計隨診期間所有符合標(biāo)準(zhǔn)的病例。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照西醫(yī)《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]和《子宮內(nèi)膜異位癥診斷與治療規(guī)范》[6]擬定：（1）癥狀：疼痛（隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作的下腹痛，或持續(xù)盆腔疼痛，或性交痛等），不孕。（2）婦科檢查：子宮直腸陷凹處、子宮頸上方、宮骶韌帶處捫及痛性結(jié)節(jié)，或捫及卵巢囊實性包塊，伴或不伴壓痛。（3）輔助檢查：盆腔B超提示囊性包塊，單房或分隔多房，囊壁厚，囊內(nèi)有細小弱光點；血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平輕、中度升高。 符合上述標(biāo)準(zhǔn)（1）及（2）（3）兩項中任意一項者，即診斷為EMs。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合EMs診斷；（2）未行手術(shù)治療；（3）有生育要求；（4）年齡25～35歲；（5）能夠耐受中藥口服治療；（6）不伴有嚴重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾患或惡性腫瘤、精神病患者；（7）未經(jīng)歷長時間的其他治療方案。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑＞5cm或短期內(nèi)明顯增大者；或影像學(xué)檢查提示實性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩色多普勒超聲提示病灶血流豐富，阻力指數(shù)（resistance index，RI）低等病變良惡性不明確者。（2）妊娠或哺乳期女性。（3）正在參加其他臨床研究者。

1.2 處方篩選 按上述標(biāo)準(zhǔn)納入病例處方后，若符合以下情況，則剔除病例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療過程中出現(xiàn)其他嚴重疾??；（2）中藥服用過程中出現(xiàn)嚴重的藥物相關(guān)并發(fā)癥；（3）登記病例信息不完整；（4）多種治療同時進行；（5）中藥口服療效不明確；（6）服藥過程中成功妊娠。共篩選出處方716份，其中張萍青104份、吳燕平339份、王幸兒126份、張婷147份。

1.3 數(shù)據(jù)收集及規(guī)范化處理 采用Excel表錄入患者資料，包括姓名、就診時間、證型、治法、方藥、用藥劑量等，將處方中出現(xiàn)的藥物按《中華人民共和國藥典》（2015年版）及全國中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》（第9版）進行藥物名稱規(guī)范化及功效分類，其中同一種藥材的產(chǎn)地及炮制方法不同，但功能相同者，為避免頻次降低，影響關(guān)聯(lián)性，將其合并為一味藥，如炒白芍、生白芍統(tǒng)一為白芍等。

1.4 數(shù)據(jù)庫建立 建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，包括處方編號、就診時間、姓名、年齡、證型、處方藥物6個列變量。建立1個聚類分析數(shù)據(jù)庫，將高頻中藥定義為列變量，用各自代碼表示，以收集到的處方作為樣本，若該處方出現(xiàn)該“中藥”則錄入“1”，若無則錄入“0”。 將處方中出現(xiàn)的所有中藥建立3個子數(shù)據(jù)庫：藥性數(shù)據(jù)庫、藥味數(shù)據(jù)庫、藥物功效分類數(shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，對藥物頻數(shù)、藥物性味、藥物功效分類、證型進行描述性分析，對高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，并采用clementine12.0的Apriori算法對藥物之間的關(guān)系進行關(guān)聯(lián)分析并總結(jié)其共性規(guī)律。

1.6 網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析數(shù)據(jù)庫與軟件 中藥系統(tǒng)藥理學(xué)數(shù)據(jù)庫與分析平臺（Traditional Chinese Medicine Systems Pharmacology Database and Analysis Platform，TCMSP）（http://tcmspw.com/tcmsp.php），檢索時間2019年12月15日；GeneCards數(shù)據(jù)庫（https://www.genecards.org/），檢索時間2019年12月15日；蛋白質(zhì)數(shù)據(jù)庫 （Universal Protein，UniProt）（http://www.uniprot.org/uploadlists/），檢索時間2019年12月15日；網(wǎng)絡(luò)拓撲屬性分析軟件 Cytoscape 3.6.0、生物學(xué)信息注釋數(shù)據(jù)庫 （the Database for Annotation，Visualization and Integrated Discovery，DAVID）（https://david.ncifcrf.gov/），檢索時間2019年12月15日；蛋白質(zhì)互作（proteinprotein interaction，PPI）網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫（https://string-db.org/cgi/input.pl），檢索時間2019年12月15日。

1.7 常用藥對化學(xué)成分的收集與篩選及EMs相關(guān)靶點基因的獲取 在TCMSP數(shù)據(jù)中分別以 “赤芍”“丹參”作為關(guān)鍵詞進行檢索，獲取兩種藥物的化學(xué)成分，以化合物口服利用度（oral bioavailability，OB）＞30%和類藥性（drug-like，DL）＞0.18為標(biāo)準(zhǔn)[7]，篩選出活性成分及其作用靶標(biāo)。利用UniProt數(shù)據(jù)庫，限定物種為“Homo sapiens（人類）”檢索對應(yīng)的靶標(biāo)基因。利用GeneCards數(shù)據(jù)庫，以“Endometriosis”為關(guān)鍵詞檢索EMs相關(guān)的靶標(biāo)基因。

1.8 活性成分-EMs共同靶標(biāo)的獲取及網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建 將赤芍-丹參藥對的活性成分對應(yīng)的靶標(biāo)基因與EMs相關(guān)靶標(biāo)基因進行比對，篩選出共同靶標(biāo)基因。利用Cytoscape軟件構(gòu)建其靶標(biāo)網(wǎng)絡(luò)。

1.9 基因本體（gene ontology，GO）生物過程與京都基因與基因組百科全書（Kyoto Encyclopedia of Genes and Genomes，KEGG）通路富集分析 將赤芍-丹參藥對的作用靶標(biāo)導(dǎo)入DAVID中，進行GO生物過程分析與KEGG通路富集分析，得到通路富集結(jié)果。選取P＜0.001的生物過程和通路，并且按照基因富集數(shù)從大到小篩選出排列前20位的生物過程和通路。

2 結(jié)果

2.1 證型頻數(shù)分析 分別對4位醫(yī)家處方中的證型進行合并、歸納并進行頻數(shù)統(tǒng)計。其中張萍青證型頻數(shù)最高的為瘀熱互結(jié)證，共出現(xiàn)49次，出現(xiàn)頻率為47.12%（該證型頻數(shù)/證型總頻數(shù)）；吳燕平證型頻數(shù)最高的為腎虛血瘀證，共出現(xiàn)112次，出現(xiàn)頻率為33.04%；王幸兒證型頻數(shù)最高的為瘀熱互結(jié)證，共出現(xiàn)38次，出現(xiàn)頻率為30.16%；張婷證型頻數(shù)最高的為瘀熱互結(jié)證，共出現(xiàn)57次，出現(xiàn)頻率為38.78%。4位醫(yī)家處方中最常見的證型均為瘀熱互結(jié)癥、腎虛血瘀證、氣滯血瘀證。見表1～4。

表1 張萍青證候頻數(shù)統(tǒng)計表

表2 吳燕平證候頻數(shù)統(tǒng)計表

表3 王幸兒證候頻數(shù)統(tǒng)計表

表4 張婷證候頻數(shù)統(tǒng)計表

2.2 用藥分析 根據(jù)證型頻數(shù)分析結(jié)果，對3種最常見的證型即瘀熱互結(jié)癥、腎虛血瘀證、氣滯血瘀證的用藥分別進行頻數(shù)分析、性味分析、功效分析，對EMs的所有用藥進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2.2.1 瘀熱互結(jié)證用藥分析

2.2.1.1 瘀熱互結(jié)證用藥頻數(shù)分析 張萍青共用藥54種，累計用藥頻數(shù)773次，其中頻數(shù)最多的單味藥是赤芍，共39次，該藥頻率1為5.81%（單味藥用藥頻數(shù)/總體用藥頻數(shù)）、頻率2為79.59%（單味藥用藥頻數(shù)/醫(yī)案數(shù)）；吳燕平共用藥59種，累計用藥頻數(shù)1 027次，其中頻數(shù)最多的單味藥是赤芍，共79次，該藥頻率1為7.69%、頻率2為73.83%；王幸兒共用藥49種，累計用藥頻數(shù)621次，其中頻數(shù)最多的單味藥是赤芍，共37次，該藥頻率1為5.96%、頻率2為97.37%；張婷共用藥60種，累計用藥頻數(shù)799次，其中頻數(shù)最多的單味藥亦是赤芍，共48次，該藥頻率1為6.01%、頻率2為84.21%。4位醫(yī)家頻數(shù)最多的單味藥均為赤芍。在頻數(shù)排名前10的藥物中，赤芍、丹參、忍冬藤、丹皮均為4位醫(yī)家常用高頻藥物。見表5～8。

表5 張萍青在瘀熱互結(jié)證中的用藥頻數(shù)分析

表6 吳燕平在瘀熱互結(jié)證中的用藥頻數(shù)分析

表7 王幸兒在瘀熱互結(jié)證中的用藥頻數(shù)分析

表8 張婷在瘀熱互結(jié)證中的用藥頻數(shù)分析

2.2.1.2 瘀熱互結(jié)證用藥性味分析 參照 《中藥學(xué)》中的四氣五味，對各名中醫(yī)的處方用藥進行性味頻數(shù)分析，分為涼、微寒、寒、大寒、微溫、溫、熱、大熱、平9種藥性及甘、微甘、苦、微苦、辛、微辛、酸、微酸、咸、淡、澀11種藥味，因“淡附于甘”，澀與酸作用相似，故將藥味總結(jié)為酸、苦、甘、辛、咸5種。對各名中醫(yī)的處方用藥進行藥性頻數(shù)及藥味頻數(shù)統(tǒng)計分析，4位醫(yī)家用藥均以苦寒類為主。

2.2.1.3 瘀熱互結(jié)證用藥功效分析 根據(jù) 《中藥學(xué)》中藥物所屬功效以及4位醫(yī)家實際用藥情況，將本研究中所有藥物分為8類，分別為解表藥、清熱藥、利水滲濕藥、理氣藥、活血化瘀藥、止咳化痰平喘藥、補虛藥及其他類藥。對4位醫(yī)家的處方用藥進行藥效頻數(shù)統(tǒng)計分析，在本證型中，4位醫(yī)家使用最多的藥物均為清熱藥及活血化瘀藥，張萍青用藥頻率為32.18%及29.25%，吳燕平用藥頻率為34.21%及25.34%，王幸兒用藥頻率為30.19%及20.55%，張婷用藥頻率為36.35%及23.26%。此外，張萍青、王幸兒善用補虛藥，用藥頻率分別為15.59%、13.40%，使用最多的藥物分別為醋鱉甲、當(dāng)歸、鹿角及白術(shù)、當(dāng)歸、醋鱉甲；吳燕平、張婷善用理氣藥，用藥頻率分別為14.45%、12.65%，使用最多的藥物分別為佛手、醋香附、川楝子及橘絡(luò)、川楝子、佛手。

2.2.1.4 瘀熱互結(jié)證高頻藥物聚類分析 將4位醫(yī)家使用的前10位高頻藥物進行聚類分析，根據(jù)聚類分析結(jié)果，并結(jié)合專業(yè)知識，將功效相同或相近的藥物聚為同一類。

張萍青的10味高頻藥物可分為3類：第1類包括赤芍、大血藤、丹皮、蒲公英、忍冬藤、皂角刺；第2類包括丹參、雞血藤；第3類為當(dāng)歸、醋鱉甲。吳燕平的10味高頻藥物可分為3類：第1類包括赤芍、蛇舌草、忍冬藤、大血藤、丹皮；第2類包括丹參、澤蘭、貓爪草；第3類為佛手、醋香附。王幸兒的10味高頻藥物可分為3類：第1類包括赤芍、丹皮、大血藤、皂角刺、忍冬藤；第2類包括丹參、貓爪草；第3類為白術(shù)、當(dāng)歸、醋鱉甲。張婷的10味高頻藥物可分為3類:第1類包括赤芍、丹皮、大血藤、忍冬藤；第2類包括刺蒺藜、丹參、貓爪草；第3類為橘絡(luò)、川楝子、佛手。

2.2.2 腎虛血瘀證用藥分析

2.2.2.1 腎虛血瘀證用藥頻數(shù)分析 張萍青共用藥65種，累計用藥頻數(shù)784次，其中頻數(shù)最多的單味藥是丹參，共18次，該藥頻率1為2.30%、頻率2為90.00%；吳燕平共用藥58種，累計用藥頻數(shù)1 112次，頻數(shù)最多的單味藥是當(dāng)歸，共89次，該藥頻率1為8.00%、頻率2為79.46%；王幸兒共用藥49種，累計用藥頻數(shù)741次，頻數(shù)最多的單味藥是當(dāng)歸，共24次，該藥頻率1為3.24%、頻率2為88.89%；張婷共用藥54種，累計用藥頻數(shù)390次，頻數(shù)最多的單味藥是丹參，共25次，該藥頻率1為6.41%、頻率2為89.28%。4位醫(yī)家頻數(shù)最多的單味藥為丹參、當(dāng)歸，而頻數(shù)排名前10的藥物中，赤芍、丹參、當(dāng)歸均為4位醫(yī)家常用高頻藥物。見表9～12。

表9 張萍青在腎虛血瘀證中的用藥頻數(shù)分析

表10 吳燕平在腎虛血瘀證中的用藥頻數(shù)分析

表11 王幸兒在腎虛血瘀證中的用藥頻數(shù)分析

表12 張婷在腎虛血瘀證中的用藥頻數(shù)分析

2.2.2.2 腎虛血瘀證用藥性味分析 在本證型中，張萍青、吳燕平用藥以甘溫類為主，王幸兒、張婷用藥以苦寒類為主。

2.2.2.3 腎虛血瘀證用藥功效分析 本證型中，4位醫(yī)家使用最多的藥物均為補虛藥及活血化瘀藥，張萍青用藥頻率為36.27%及30.15%，吳燕平用藥頻率為30.29%及35.62%，王幸兒用藥頻率為36.57%及33.55%，張婷用藥頻率為31.46%及39.96%。此外，張萍青、王幸兒善用清熱藥，用藥頻率分別為13.29%、11.36%，使用最多的藥物分別為赤芍、龍葵及知母、赤芍、龍葵；吳燕平善用理氣藥，用藥頻率為15.29%，使用最多的藥物為醋香附、佛手；張婷善用清熱藥及理氣藥，用藥頻率分別為13.22%、15.67%，使用最多的藥物分別為赤芍、丹皮、龍葵及川楝子、佛手。

2.2.2.4 腎虛血瘀證高頻藥物聚類分析 本證型中，張萍青的10味高頻藥物可分為2類：第1類包括枸杞子、肉蓯蓉、仙靈脾、炙黃芪、當(dāng)歸；第2類包括丹參、雞血藤、貓爪草、赤芍。吳燕平的10味高頻藥物可分為3類：第1類包括當(dāng)歸、熟地黃、桑寄生、山藥、枸杞子、菟絲子；第2類包括丹參、赤芍；第3類為醋香附、佛手。王幸兒的10味高頻藥物可分為3類：第1類包括當(dāng)歸、山藥、白術(shù)、丹參、赤芍、山棱；第2類包括龍葵、知母；第3類為醋香附、佛手。張婷的10味高頻藥物可分為3類:第1類包括丹參、刺蒺藜、赤芍、丹皮、龍葵、貓爪草；第2類包括熟地黃、當(dāng)歸；第3類為川楝子、佛手。

2.2.3 氣滯血瘀證用藥分析

2.2.3.1 氣滯血瘀證用藥頻數(shù)分析 張萍青共用藥45種，累計用藥頻數(shù)315次，其中頻數(shù)最多的單味藥是丹參，共12次，該藥頻率1為3.81%、頻率2為92.31%；吳燕平共用藥58種，累計用藥頻數(shù)1 794次，頻數(shù)最多的單味藥是白芍，共58次，該藥頻率1為3.23%、頻率2為90.63%；王幸兒共用藥49種，累計用藥頻數(shù)440次，頻數(shù)最多的單味藥是當(dāng)歸，共20次，該藥頻率1為4.55%、頻率2為100.0%；張婷共用藥44種，累計用藥頻數(shù)752次，頻數(shù)最多的單味藥是丹參，共32次，該藥頻率1為4.26%、頻率2為91.43%。4位醫(yī)家頻數(shù)最多的單味藥為丹參、白芍、當(dāng)歸。在頻數(shù)排名前10的藥物中，赤芍、丹參、當(dāng)歸、綠梅花均為4位醫(yī)家常用高頻藥物。 見表13～16。

表13 張萍青在氣滯血瘀證中的用藥頻數(shù)分析

表14 吳燕平在氣滯血瘀證中的用藥頻數(shù)分析

表15 王幸兒在氣滯血瘀證中的用藥頻數(shù)分析

表16 張婷在氣滯血瘀證中的用藥頻數(shù)分析

2.2.3.2 氣滯血瘀證用藥性味分析 在本證型中，4位醫(yī)家用藥均以苦寒類藥物為主。

2.2.3.3 氣滯血瘀證用藥功效分析 本證型中，4位醫(yī)家使用最多的藥物均為理氣藥及活血化瘀藥，張萍青用藥頻率為49.39%及33.46%，吳燕平用藥頻率為48.51%及37.92%，王幸兒用藥頻率為52.57%及33.15%，張婷用藥頻率為49.56%及49.99%。此外，張萍青、吳燕平善用補虛藥，兩者同時使用當(dāng)歸、白芍。4位醫(yī)家同時善用清熱藥，同時使用赤芍，并且張萍青、王幸兒、張婷同時使用龍葵。

2.2.3.4 氣滯血瘀證高頻藥物聚類分析 本證型中，張萍青的10味高頻藥物可分為2類：第1類包括炒枳殼、川楝子、綠梅花、柴胡、黨參；第2類為丹參、當(dāng)歸、赤芍、白芍、龍葵。吳燕平的10味高頻藥物可分為2類：第1類包括白芍、丹參、赤芍、刺蒺藜、當(dāng)歸、貓爪草；第2類包括綠梅花、醋香附、佛手、川楝子。王幸兒的10味高頻藥物可分為2類：第1類包括當(dāng)歸、赤芍、丹參、白芍、山棱、貓爪草、龍葵；第2類為川楝子、刺蒺藜、綠梅花。張婷的10味高頻藥物可分為2類：第1類包括丹參、丹皮、赤芍、貓爪草、龍葵、刺蒺藜、當(dāng)歸；第2類為川楝子、佛手、綠梅花。

2.3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 分別將4位醫(yī)家治療EMs的所有處方中使用頻數(shù)前20位的藥物作為研究對象，設(shè)置支持度≥50%，置信度≥80%，最大前項數(shù)設(shè)置為3，得到兩味藥的藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則，篩選出4位醫(yī)家常用共同藥對丹參-赤芍。見表17～20。

表17 張萍青藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

表18 吳燕平藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

表19 王幸兒藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

表20 張婷藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.4 常用藥對丹參-赤芍的分子機制分析

2.4.1 丹參-赤芍藥對活性成分、靶標(biāo)基因及EMs靶標(biāo)基因 根據(jù)OB＞30%和DL＞0.18，篩選出具有作用靶標(biāo)的丹參、赤芍的活性成分共67個及其靶標(biāo)共143個，因文本較長，下文均以代號表示活性成分。根據(jù)UniProt數(shù)據(jù)庫將靶標(biāo)轉(zhuǎn)換為靶標(biāo)基因，從GeneCards數(shù)據(jù)庫獲得了1 388個EMs的相關(guān)靶標(biāo)基因。見表21。

表21-1 作用靶標(biāo)相關(guān)的丹參-赤芍活性成分表

表21-2 作用靶標(biāo)相關(guān)的丹參-赤芍活性成分表

2.4.2 丹參-赤芍藥對治療EMs的作用靶標(biāo)預(yù)測 將丹參-赤芍藥對的靶標(biāo)基因與EMs的相關(guān)靶標(biāo)基因進行比對后，篩選出可能是丹參-赤芍藥對治療的作用靶標(biāo)78個。見表22。

表22 丹參-赤芍藥對治療EMs的作用靶標(biāo)

2.4.3 丹參-赤芍藥對活性成分與EMs靶標(biāo)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建 在Cytosacpe軟件中導(dǎo)入丹參-赤芍藥對的活性成分與EMs作用靶標(biāo)，構(gòu)建活性成分-靶標(biāo)網(wǎng)絡(luò)。見圖1。

圖1 丹參-赤芍藥對活性成分-EMs作用靶標(biāo)網(wǎng)絡(luò)圖

2.4.4 靶蛋白相互作用網(wǎng)絡(luò)分析 將丹參-赤芍藥對可能治療EMs的78個作用靶標(biāo)導(dǎo)入PPI數(shù)據(jù)庫，設(shè)置置信度得分（confidence score）為0.900，獲取相互作用關(guān)系。見圖2。統(tǒng)計其連接數(shù)，連接數(shù)最多的5個靶點為：信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）、蛋白激酶B1（protein kinase B1，PKB1）、 轉(zhuǎn)錄因子激活蛋白-1（activator protein-1，AP-1/JUN）、 絲裂原活化蛋白激酶1（mitogen-activated protein kinase 1，MAPK1）、核轉(zhuǎn)錄因子-κB p65（nuclear factor-κB p65，NF-κB p65/RELA）。

圖2 丹參-赤芍藥對靶蛋白相互作用網(wǎng)絡(luò)圖

2.4.5 GO和KEGG通路富集分析 對丹參-赤芍藥對活性成分的對應(yīng)靶標(biāo)進行GO分析和KEGG分析，以P＜0.001為標(biāo)準(zhǔn)，篩選出排名前20的GO過程和KEGG代謝通路。見表23、24。

表23 丹參-赤芍藥對活性成分對應(yīng)靶標(biāo)GO分析

表24 丹參-赤芍藥對活性成分對應(yīng)靶標(biāo)KEGG分析

3 討論

3.1 扶正為本，化瘀為先 EMs在中醫(yī)古籍中無病名記載，據(jù)其臨床特點可歸屬于“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等范疇。裘老認為EMs的基礎(chǔ)病因為“瘀”“熱”，基本病機是瘀熱互結(jié)；然而病久及腎，損傷正氣真陽，陽氣不能外達，溫煦鼓動無力，則瘀滯更重，故腎虛亦是根本，補腎化瘀清熱為其有效的解決方案。現(xiàn)代臨床研究顯示，清熱化瘀藥能夠明顯降低EMs的嚴重程度，并且對患者激素水平具有一定的抑制作用[8]。結(jié)合本研究中的病案提示，瘀熱互結(jié)證、腎虛血瘀證、氣滯血瘀證是EMs臨床常見證型。4位醫(yī)家傳承裘氏婦科學(xué)術(shù)思想，皆認為EMs由“離經(jīng)之血”阻滯胞脈，久而化熱，瘀熱互結(jié)而成，且病久及腎，因此在處方用藥中多應(yīng)用補腎清熱化瘀之法，攻補兼施。

3.2 辨證論治，同中存異 針對瘀熱互結(jié)證，4位醫(yī)家均采用苦寒類的清熱藥及活血化瘀藥為主，與裘老清化瘀熱的學(xué)術(shù)思想相符合。此外，張萍青、王幸兒善用醋鱉甲、當(dāng)歸、鹿角、白術(shù)等補虛藥。醋鱉甲軟堅散結(jié)、祛瘀止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血、化瘀止痛；鹿角溫腎行血、消腫止痛；白術(shù)健脾益脾、益氣止痛，補虛治其本，化瘀治其標(biāo)，從而標(biāo)本同治。吳燕平、張婷善用佛手、醋香附、川楝子、橘絡(luò)等理氣藥。婦人病久多氣機郁滯，氣不行血，瘀滯更重，故疏肝行氣以化其瘀。

針對腎虛血瘀證，4位醫(yī)家使用最多的藥物均為補虛藥及活血化瘀藥。張萍青、吳燕平用藥以甘溫類為主，王幸兒、張婷用藥以苦寒類為主，甘溫補益溫陽，苦寒清熱化瘀。此外，在補腎活血的同時，張萍青、王幸兒、張婷多使用知母、赤芍、龍葵、丹皮等清熱藥。瘀久化熱，熱能傷陰，知母可清熱滋陰潤燥；瘀熱互結(jié)，氣血不通則痛，赤芍、龍葵、丹皮可清熱涼血、散瘀止痛。吳燕平則多使用醋香附、佛手等理氣藥，以疏肝解郁、行氣化瘀。

針對氣滯血瘀證，4位醫(yī)家多以苦寒類藥物為主，使用最多的藥物均為理氣藥及活血化瘀藥。在行氣活血化瘀的同時，4位醫(yī)家均使用清熱藥，如赤芍、龍葵。張萍青、吳燕平亦使用補虛藥，如當(dāng)歸、白芍，以補血柔肝止痛。

3.3 善用藥對，清化逐瘀 結(jié)合4位醫(yī)家臨證經(jīng)驗、處方聚類分析和藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析提示，4位醫(yī)家治療各型EMs均善用丹參-赤芍藥對。丹參活血涼血、祛瘀通經(jīng)，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，兩者共奏清化逐瘀之效，符合裘老治療EMs的基本學(xué)術(shù)思想。

3.4 丹參-赤芍藥對治療EMs具有多靶點的作用機制 網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)丹參-赤芍藥對具有67種活性成分，治療EMs的靶標(biāo)共78個，其中STAT3、PKB1、JUN、MAPK1、RELA等為關(guān)鍵靶標(biāo)，說明該藥對可能通過調(diào)控PI3K-PKB信號通路、IL-17信號通路、HIF-1信號通路等生物學(xué)信號通路治療EMs。研究已證實，PI3K-PKB信號通路的異常是EMs發(fā)病機制之一，并且影響疾病進展[9]；IL-17信號通路可通過觸發(fā)促炎性細胞因子和血管生成生長因子促進EMs的發(fā)生[10]；HIF-1信號通路則通過上調(diào)異位子宮內(nèi)膜細胞的自噬作用、促進子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞的遷移和侵襲，從而導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展[11]。提示該藥對治療EMs作用機制復(fù)雜多樣，非通過單一蛋白靶標(biāo)發(fā)揮作用，其具體作用機制仍需進一步實驗驗證。

綜上所述，4位裘氏婦科傳承人治療EMs，均以“腎虛”為本，“瘀”“熱”互結(jié)為標(biāo)，以苦寒、甘溫之品補腎虛、化瘀血、清瘀熱、行氣滯。治療上辨證論治，攻補兼施，扶正為本，清熱化瘀，且善用藥對，寓清化于溫補，化瘀清熱又補腎益氣，以達標(biāo)本同治之功，符合EMs臨床虛實夾雜復(fù)雜證候的治療方法。吳燕平與王幸兒治療EMs用藥之意相似，清熱化瘀之中兼顧補益脾腎，攻補兼施。張萍青、王幸兒用藥之意相似，清中有補，清熱化瘀之中兼顧補益脾腎。吳燕平、張婷善用理氣藥，疏肝理氣行滯而散其瘀。本研究提煉出裘氏婦科治療EMs的常用藥對“丹參-赤芍”，并從網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的角度揭示了該藥對治療EMs的分子機制，為中醫(yī)藥治療EMs提供了現(xiàn)代理論依據(jù)，為今后裘氏婦科團隊研究裘氏婦科經(jīng)驗提供了前期基礎(chǔ)。然而本研究是對流派傳承人經(jīng)驗方的總結(jié)分析，經(jīng)驗方的作用機制尚缺乏實驗驗證，可以作為進一步研究的方向。