基于循證醫(yī)學(xué)編制的體外膜肺氧合危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)單的實(shí)施效果

林沖沖 臧舒婷 任瑩 劉亞楠

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）為循環(huán)衰竭和/或重癥呼吸衰竭等危重癥患者臨床治療手段，期間由于治療需要，如CT 檢查、手術(shù)或轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室等，在轉(zhuǎn)運(yùn)中存在機(jī)器不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)、患者管路脫落等危及患者生命安全的風(fēng)險(xiǎn)[1]。ECMO 機(jī)器持續(xù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)是保證患者治療、維系生命的基本條件。為規(guī)范危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的轉(zhuǎn)運(yùn)安全性，避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生，關(guān)于危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指南中并未談及ECMO 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)際措施[2]。本研究擬定轉(zhuǎn)運(yùn)核查單，是在轉(zhuǎn)運(yùn)指南基礎(chǔ)上為提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全的醫(yī)療輔助用具，包括準(zhǔn)備階段、實(shí)際轉(zhuǎn)運(yùn)階段、轉(zhuǎn)運(yùn)后階段，各個(gè)階段精細(xì)化轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理流程，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室2018 年10 月—2019年9 月收治的20 例危重癥患者為對(duì)照組（實(shí)施前）；選取醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室2019 年10 月—2020 年9月收治的20 例危重癥患者為觀察組（實(shí)施后）。對(duì)照組中男13 例，女7 例；年齡35～69 歲，平均年齡43.17±9.25 歲；疾病類型：急性心肌梗死4 例，急性心力衰竭3 例，急性呼吸衰竭4 例，急性呼吸窘迫綜合征4 例，危重型甲型H1N1 流感病毒性肺炎2 例，危重型甲型H7N9 流感病毒性肺炎2 例，急性腎衰竭1 例；轉(zhuǎn)運(yùn)原因：CT 室檢查12 例，手術(shù)室治療6 例，轉(zhuǎn)入CCU 1 例，轉(zhuǎn)入RICU 1 例。觀察組中男11 例，女9 例；年齡34～70 歲，平均年齡42.62±9.16 歲；疾病類型：急性心肌梗死5 例，急性心力衰竭4 例，急性呼吸衰竭4 例，急性呼吸窘迫綜合征3 例，危重型甲型H1N1 流感病毒性肺炎1 例，危重型甲型H7N9 流感病毒性肺炎2 例，急性腎衰竭1 例；轉(zhuǎn)運(yùn)原因：CT 室檢查10 例，手術(shù)室治療7 例，轉(zhuǎn)入CCU 1 例，轉(zhuǎn)入RICU 2 例。

1.2 研究方法

在為期12 個(gè)月的循環(huán)周期中通過(guò)2 輪行動(dòng)研究法，發(fā)現(xiàn)與解決實(shí)際轉(zhuǎn)運(yùn)工作中所需遇到的問(wèn)題，在定性與定量基礎(chǔ)上篩選解決辦法的優(yōu)劣勢(shì)，形成計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思螺旋循環(huán)模式，分析實(shí)踐過(guò)程中的問(wèn)題，修正和調(diào)整，在階段性實(shí)施階段，確保制定與臨床實(shí)際應(yīng)用的吻合性[3]。

1.2.1 成立研究小組 研究小組以該時(shí)間段內(nèi)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員作為小組成員，共有15 名，其中主任、副主任、主治醫(yī)師各1 名，護(hù)師及以上護(hù)理人員12 名，其中本科及以下9 名、碩士及以上6名[4]。小組成員均至少參加5 次ECMO 支持治療患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。研究者負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的書(shū)寫(xiě)和流程的完善工作；其他小組成員負(fù)責(zé)參與方式實(shí)施過(guò)程中的糾正、修訂、效果觀察、核查單編制問(wèn)題探討、內(nèi)容改進(jìn)[5]。

1.2.2 確定研究問(wèn)題 小組成員對(duì)2018 年10 月—2019 年9 月收治的20 例危重癥患者分析轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中未使用核查單前提下，不良事件發(fā)生率為45.00%，匯總不良事件原因和種類，見(jiàn)表1。

表1 不良事件發(fā)生原因分析

1.2.3 制定核查單 分別由1 名主管護(hù)師和1 名主任醫(yī)師負(fù)責(zé)在數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)檢索關(guān)于ECMO 支持治療過(guò)程中危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合本院ECMO 支持治療院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中未實(shí)施過(guò)程中所發(fā)生的不良事件原因，將編制核查單分為轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后3 個(gè)階段，由小組成員討論各階段需評(píng)估和檢查的各個(gè)項(xiàng)目，補(bǔ)充和刪減相關(guān)意見(jiàn)確定轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)核查單初稿，完成第1 次循環(huán)[6]。

1.2.4 臨床實(shí)施 在2018 年10 月—2019 年9 月收治的20 例第2 循環(huán)階段，通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)初稿問(wèn)題：①負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)患者和醫(yī)務(wù)人員一般資料，并與其他轉(zhuǎn)運(yùn)成員共同擬定轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃，通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)核查單對(duì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)前相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估；②轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測(cè)生命體征，每15min 記錄1 次，責(zé)任護(hù)士可暫時(shí)不采取手動(dòng)或電子記錄，采用手機(jī)拍照，轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后填補(bǔ)完整；③轉(zhuǎn)運(yùn)后由責(zé)任護(hù)士采用核查單對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)后相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估；④轉(zhuǎn)運(yùn)途中若發(fā)生不良事件可啟動(dòng)E-A-B-C-D-E 框架結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后實(shí)施相應(yīng)急救[7]。

1.2.5 觀察與評(píng)價(jià) 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后，由小組成員分析實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的不良事件原因，同時(shí)詢問(wèn)轉(zhuǎn)運(yùn)成員關(guān)于轉(zhuǎn)運(yùn)核查單的意見(jiàn)，如“您認(rèn)為轉(zhuǎn)運(yùn)核查單中關(guān)于ECMO 支持治療患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中實(shí)用性怎么樣？”“您對(duì)初稿核查單改進(jìn)有什么建議？”“初稿轉(zhuǎn)運(yùn)核查單在實(shí)施階段需花費(fèi)多長(zhǎng)時(shí)間？”[8]。通過(guò)分析修改初稿中與臨床實(shí)際不符的問(wèn)題所在，針對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和階段性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，最終確定轉(zhuǎn)院核查單終稿并在2019 年10 月-2020 年9 月收治的20例ECMO 支持治療過(guò)程中院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間（患者自第一地點(diǎn)出發(fā)返回第一地點(diǎn)或第一地點(diǎn)出發(fā)轉(zhuǎn)運(yùn)至終點(diǎn)所消耗的時(shí)間）、轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估時(shí)間（轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估患者病情、轉(zhuǎn)運(yùn)路況、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備情況良好所消耗的時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ECMO 危重癥患者不良事件發(fā)生率比較

觀察組ECMO 危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 見(jiàn)表2。

表2 兩組ECMO 危重癥患者不良事件發(fā)生率比較

2.2 兩組ECMO 危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估及轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間比較

觀察組ECMO 患者轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估時(shí)間和轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組ECMO 危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估及轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間比較（min）

3 討論

ECMO 是搶救危重癥患者生命的新技術(shù)，可暫時(shí)代替心肺的功能，保障各臟器組織血液供應(yīng)，迅速改善低氧血癥，提高組織的氧攝取率，改善機(jī)體氧代謝，降低病死率，是大部分經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)治療無(wú)效的心肺功能衰竭患者的最佳治療手段[9]。醫(yī)療不良事件指患者診療過(guò)程中或醫(yī)院運(yùn)行各環(huán)節(jié)中，發(fā)生影響患者診療結(jié)果準(zhǔn)確性、增加患者不必要負(fù)擔(dān)和痛苦、醫(yī)療事故、影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行、可能引發(fā)醫(yī)療糾紛及影響醫(yī)務(wù)人員人身安全的事件，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)常見(jiàn)不良事件包括供氧中斷、導(dǎo)管堵塞或脫出、窒息、呼吸抑制、血壓驟降、墜床、心律失常、休克、心臟驟停、腦疝等，而常規(guī)的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估包括轉(zhuǎn)運(yùn)人員、患者、儀器、藥品、轉(zhuǎn)運(yùn)路線及轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境，并告知患者和家屬轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，對(duì)危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，各環(huán)節(jié)均存在較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平和急救能力提出了更高的要求[11]。

循證醫(yī)學(xué)評(píng)估通過(guò)科學(xué)的認(rèn)識(shí)和理論依據(jù)，充分評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、確定轉(zhuǎn)運(yùn)可行性、合理規(guī)避轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上構(gòu)建循證護(hù)理，可就臨床實(shí)踐中所遇到的問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，將相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)、科研結(jié)論、經(jīng)驗(yàn)、患者需求充分相結(jié)合[12]，直接或間接促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的綜合應(yīng)用，除此之外，可在實(shí)施過(guò)程中激發(fā)所參與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，循證護(hù)理更注重的是保證質(zhì)量和終末評(píng)價(jià)，更好的提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源[13]。而轉(zhuǎn)運(yùn)核查單中主要針對(duì)消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等生理系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)狀況評(píng)價(jià)條目，同時(shí)也包括常規(guī)評(píng)估中轉(zhuǎn)運(yùn)路線、設(shè)備電量、附屬品攜帶齊全等項(xiàng)目，只需要轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員在相應(yīng)評(píng)估項(xiàng)目中打鉤即可，若醫(yī)院經(jīng)濟(jì)條件允許也可采用電子信息記錄系統(tǒng)，核查不但可保證患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中物質(zhì)充足和患者生命安全，還可方便護(hù)理質(zhì)量的追蹤，更好地提升護(hù)理質(zhì)量[14]。而循證護(hù)理與核查單的結(jié)合，醫(yī)護(hù)人員借助文獻(xiàn)總結(jié)出“A-B-C-D-E”和“從頭到腳”兩個(gè)理論，但結(jié)合ICU 危重癥患者的ECMO 支持治療患者，在ICU 內(nèi)治療緊急情況可采用從頭到腳的理論更為合適，若在轉(zhuǎn)運(yùn)途中遇到緊急情況，可迅速啟動(dòng)A-B-C-D-E 框架，而A-B-C-D-E 在字母代表意義可理解為氣道、呼吸、循環(huán)、藥物、設(shè)備等方面，形成患者體征的快速評(píng)估的簡(jiǎn)潔公式，為結(jié)合患者明顯將該框架拓展為E-A-B-C-D-E 框架，其中第一個(gè)E 為身體約束和保暖措施，最后一個(gè)E 拓展為ECMO，框架重點(diǎn)在于ECMO 設(shè)備在轉(zhuǎn)運(yùn)途中各附屬件、使用、蓄電池等設(shè)備是否處于完備狀態(tài)[15]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組對(duì)比，觀察組患者不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估時(shí)間與轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間均有所改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明基于循證醫(yī)學(xué)編制的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)單在ECMO 危重癥患者中實(shí)施，可有效降低不良事件發(fā)生率，保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者生命安全，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，提高轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。