游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的療效及皮瓣存活因素的分析

蔡靈敏，郭 翱，鄭良軍，歐陽(yáng)代明

(臺(tái)州骨傷醫(yī)院 手外科，浙江 臺(tái)州 317500)

隨著我國(guó)工農(nóng)業(yè)和交通業(yè)的發(fā)展，上肢外傷的發(fā)生率也逐年上升，其中手部軟組織缺損也是臨床上較為常見(jiàn)的皮膚損傷，常常伴有手部肌腱、血管、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)等組織部位外露，或者會(huì)伴有周圍神經(jīng)組織受損等[1]。手部軟組織發(fā)生損傷后，損傷部分常常會(huì)表現(xiàn)為明顯的腫脹、疼痛等[2]。目前臨床上多采用皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行修復(fù)和治療，游離股前外側(cè)皮瓣也被廣泛應(yīng)用于頭頸、四肢和軀干等部位的修復(fù)，修復(fù)病例的年齡跨度(17個(gè)月～82歲)也很大，切取面積最大可達(dá)40 cm×20 cm，被眾多學(xué)者稱之為“萬(wàn)用皮瓣”[3]。

臨床上也會(huì)遇到移植皮瓣壞死的現(xiàn)象，移植的游離皮瓣壞死往往需要二次移植，不僅會(huì)增加患者治療痛苦和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，甚至?xí)＜吧１疚膶?duì)100例實(shí)施游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)手部軟組織損傷的患者進(jìn)行了回顧性研究，探究其移植修復(fù)的臨床療效，并分析可能影響手部軟組織缺損接受游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)后皮瓣存活的相關(guān)因素，以期為臨床采取針對(duì)性措施來(lái)規(guī)避皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)提供思路，從而提高皮瓣存活率和避免患者二次移植的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月—2019年6月臺(tái)州骨傷醫(yī)院收治的手部軟組織缺損患者100例，其中男性67例，女性33例，年齡20～68歲，平均35.6歲。受傷原因：車禍交通傷46例，機(jī)械擠壓傷39例，熱壓燒傷15例。側(cè)別：左側(cè)38例，右側(cè)62例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2.0～11.5 h。缺損面積為8.0 cm×5.0 cm ～ 20.0 cm×10.5 cm。所有患者均為手部軟組織缺損，且均有不同程度肌腱、血管缺損及部分患者有骨質(zhì)外露情況。

1.2 游離股前外側(cè)皮瓣移植

1.2.1 創(chuàng)面處理 全身麻醉狀態(tài)下對(duì)傷肢徹底清創(chuàng)，廣泛切除游離創(chuàng)緣的皮膚組織，使其恢復(fù)皮膚的正常移動(dòng)范圍，明確各組織及神經(jīng)、血管損傷，修復(fù)肌腱及骨組織，顯露受區(qū)欲吻合的血管。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 術(shù)前采用多普勒探測(cè)股前外側(cè)區(qū)域的穿支血管，以髂前上棘至髕骨外上角的連線中點(diǎn)與腹股溝韌帶中點(diǎn)的連線作為軸心線，并根據(jù)創(chuàng)面的性狀和大小設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣的大小應(yīng)大于缺損面積的1/10～1/5。

1.2.3 皮瓣切取 沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)緣皮膚、皮下組織、闊筋膜，向外側(cè)于肌肉表面分離皮瓣顯露皮穿支，根據(jù)受區(qū)橋接修復(fù)肌腱的需要量和軟組織缺損面積，以皮穿支切取股前外側(cè)皮瓣。切取皮瓣過(guò)程中顯露并攜帶較長(zhǎng)長(zhǎng)度的股外側(cè)皮神經(jīng)分支于皮瓣內(nèi)，完全游離皮瓣后逆行分離血管蒂至足夠長(zhǎng)度，確定血運(yùn)可靠并斷蒂。在受區(qū)，將肌腱瓣塑形后嵌入伸肌腱缺損部位，進(jìn)行血管和神經(jīng)吻合，用4-0尼龍縫合線連續(xù)和間斷加強(qiáng)縫合。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或游離植皮修復(fù)。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗凝、抗炎、抗痙攣治療，觀察皮瓣血液循環(huán)情況，患肢石膏托固定，術(shù)后3 周開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并評(píng)估移植皮瓣的存活情況。

1.3 資料收集 通過(guò)問(wèn)卷或醫(yī)院病例檔案等方式收集患者的性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、高血脂)、皮瓣受區(qū)感染情況、精神狀態(tài)、疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)的情況。NRS法：數(shù)字0～10代替文字表示疼痛的程度，0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛(疼痛但不影響睡眠)，4～6為中度疼痛，7～9為中度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10為劇痛。皮瓣存活判定標(biāo)準(zhǔn)：皮瓣周圍無(wú)炎癥反應(yīng)，表面紅潤(rùn)，飽滿干燥，皮膚溫度正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所收集的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析皮瓣存活的影響因素。P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者創(chuàng)面愈合情況 100例患者經(jīng)創(chuàng)面修復(fù)治療后有81例完全愈合，皮瓣移植存活率為81%，14例游離皮瓣邊緣部分壞死，5例游離皮瓣完全壞死。19例移植皮瓣壞死的患者均進(jìn)行再次手術(shù)治療。

2.2 皮瓣存活的單因素分析 根據(jù)皮瓣存活情況分為皮瓣存活組和皮瓣壞死組，2組間年齡、吸煙、合并糖尿病、皮瓣受區(qū)感染、精神狀態(tài)、NRS疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 游離股前外側(cè)皮瓣移植后皮瓣存活的單因素分析 [n(%)]

2.3 皮瓣存活的多因素Logistic回歸分析 將單因素回歸分析中有意義的變量引入多因素Logistic回歸分析模型，并將年齡(≤60歲=0，>60歲=1)、吸煙(否=0，是=1)、糖尿病(否=0，是=1)、皮瓣受區(qū)感染(否=0，是=1)、精神狀態(tài)差(良好=0，差=1)和NRS疼痛評(píng)分(≤7分=0，>7分=1)設(shè)為自變量，皮瓣存活情況(存活=1，壞死=2)設(shè)為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：年齡>60歲、吸煙、患糖尿病、皮瓣受區(qū)感染、精神狀態(tài)差、NRS疼痛評(píng)分>7分是皮瓣壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 游離股前外側(cè)皮瓣移植后皮瓣存活的多因素Logistic回歸分析

3 討論

手部軟組織損傷會(huì)嚴(yán)重影響手部的正常功能，給患者生活帶來(lái)極大不便[4-5]。隨著人們生活質(zhì)量的提升，手部軟組織缺損的治療不僅要恢復(fù)手部功能，還要盡可能保持患肢外觀的美觀，微創(chuàng)手術(shù)治療則能滿足這種需求，臨床上治療軟組織缺損常用且療效確切的微創(chuàng)手術(shù)方法就是皮瓣移植[6]。股前外側(cè)皮瓣移植是我國(guó)首創(chuàng)的一種皮瓣移植方法，在臨床上也得到了廣泛的應(yīng)用[7]。股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾方面[8-9]：①供區(qū)隱蔽，可切取的皮瓣面積大。②皮瓣的血管蒂比較恒定，血管蒂長(zhǎng)，管徑粗，有利于進(jìn)行血管吻合，不損傷其他血管。③對(duì)供區(qū)外形功能和影響較小，不犧牲主要血管，必要時(shí)可攜帶部分股外側(cè)肌肉填塞深部空腔。④切取的皮瓣包含有股外側(cè)皮神經(jīng)，移植后皮瓣存在一定的感覺(jué)。⑤方便手術(shù)操作，皮瓣供區(qū)和受區(qū)可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。⑥可明顯縮短患者住院時(shí)間，減輕患者痛苦。股前外側(cè)皮瓣移植的效果和成功率不僅受皮瓣切取、血管吻合、血液再灌流等手術(shù)技術(shù)因素的影響[10]，還受其他因素的影響。本研究中單因素分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙、合并糖尿病、皮瓣受區(qū)感染、精神狀態(tài)、NRS疼痛評(píng)分可影響皮瓣存活；多因素Logistic回歸分析顯示年齡>60歲、吸煙、患糖尿病、皮瓣受區(qū)感染、精神狀態(tài)差、NRS疼痛評(píng)分>7分是皮瓣壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

年齡大的患者由于皮膚的成纖維細(xì)胞的增殖能力大大降低，心臟功能下降，而導(dǎo)致血管彈性下降和血供障礙等，致使患者的創(chuàng)面愈合速度慢。且本研究中也顯示年齡>60歲患者OR為1.779，其皮瓣壞死的發(fā)生率高于60歲以下患者。吸煙患者的皮瓣壞死率高于不吸煙患者，主要是由于煙草中的尼古丁成分具有收縮血管的作用，使受區(qū)的皮瓣血供減少而缺乏氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；且吸煙會(huì)增加血液中的NO，NO可與氧競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使氧氣含量進(jìn)一步降低，而影響移植皮瓣存活[11]。糖尿病患者體內(nèi)血糖濃度較高，使血液粘稠度增加，而血流變緩，且糖尿病患者常合并中小血管病變，血管口徑縮小，導(dǎo)致受區(qū)皮瓣血管吻合處易發(fā)生阻塞而引起血供障礙。糖尿病患者的免疫功能和蛋白合成能力均有一定程度降低，抗感染能力下降，體內(nèi)的高糖環(huán)境又有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，不利于糖尿病患者創(chuàng)面的愈合[12]。受區(qū)皮瓣發(fā)生紅腫、流膿等感染現(xiàn)象后，易引起切口破裂而導(dǎo)致皮瓣壞死。NRS疼痛評(píng)分>7分的患者常常精神狀態(tài)差，常常無(wú)法自主入睡，長(zhǎng)時(shí)間睡眠質(zhì)量得不到保證，使血液循環(huán)減慢，導(dǎo)致移植的皮瓣缺血缺氧；同時(shí)疼痛會(huì)刺激交感神經(jīng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影?，使移植皮瓣的血管平滑肌血管持續(xù)收縮或痙攣，進(jìn)而誘發(fā)血管危象，致使皮瓣壞死[13]。

綜上所述，雖然游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)手部軟組織缺損的臨床療效較好，但還存在一部分患者由于其他非手術(shù)操作因素作用而影響移植皮瓣的存活。對(duì)影響皮瓣存活的吸煙、糖尿病、皮瓣受區(qū)感染、精神狀態(tài)等獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)措施，如戒煙、控制血糖、注重手術(shù)區(qū)域的清潔衛(wèi)生、保持良好的心態(tài)、適當(dāng)使用止痛藥物等，以提高皮瓣存活率、減輕患者痛苦，避免再次移植造成的身體及精神上的損害。