陳一洲,陳丹琦,葉勇健,李之斌
(寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 創(chuàng)傷外科,浙江 寧波 315040)
感染是常見的骨折術(shù)后并發(fā)癥,影響手術(shù)療效和預(yù)后。骨折術(shù)后感染的早期臨床癥狀不明顯,常規(guī)檢測指標(biāo)如體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等特異性較低,病原菌培養(yǎng)耗時(shí)長,導(dǎo)致診斷滯后[1-2]。C反應(yīng)蛋白(creactive protein,CRP)是一種肝臟分泌的急性期蛋白,在組織損傷、機(jī)體應(yīng)激及細(xì)菌感染等情況發(fā)生早期即明顯升高[3-4]。降鈣素原(procalcitonin,PCT)是降鈣素的前體物質(zhì),對(duì)細(xì)菌感染的診斷特異性較高,但CRP和PCT的診斷特異度不高[5-6]。可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble myeloid cell trigger receptor-1,sTREM-1)是髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)的可溶性亞型,屬于免疫球蛋白,主要存在于體液或血液中,具有介導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的作用,也是細(xì)菌感染的輔助診斷指標(biāo)之一。有研究證實(shí),腹腔感染和膿毒癥患者的血清sTREM-1明顯升高,且與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究觀察骨折術(shù)后患者的炎癥反應(yīng),探究sTREM-1水平在骨折患者術(shù)后感染中的評(píng)估價(jià)值。
1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年4月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院收治的骨折患者100例,均年齡≥18歲,排除多發(fā)骨折、自身免疫系統(tǒng)疾病、術(shù)前已發(fā)生急慢性感染、近期有細(xì)菌感染史或患有惡性腫瘤者及合并心、肝、腎、肺等器官組織基礎(chǔ)疾病者。100例患者中男65例,女35例,平均年齡(45.4±5.8)歲,骨折類型:開放型13例、閉合性87例,骨折部位:上肢46例、下肢54例,手術(shù)時(shí)間平均(81.03±9.01)min、術(shù)中出血量平均(230.38±50.16)mL。
1.2 觀察指標(biāo)
1.2.1 術(shù)后感染情況 統(tǒng)計(jì)入組患者中術(shù)后7 d內(nèi)感染的例數(shù)。骨折術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]:(1)體溫升高(≥38℃);(2)術(shù)后切口處皮膚紅腫,出現(xiàn)明顯膿腫、滲液等感染體征;(3)經(jīng)血常規(guī)檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L,ESR> 20 mm/h;(4)血液、組織、創(chuàng)面分泌物等任一項(xiàng)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。
1.2.2 炎癥相關(guān)指標(biāo) 于入院時(shí)、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d,各抽取患者3 mL空腹靜脈血,采用流式熒光法檢測Th細(xì)胞亞群,采用ELISA法檢測 IL-6、IL-8、sTREM-1水平,采用雙抗體夾心法檢測TNF-α,采用免疫透射比濁法檢測CRP,采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測PCT。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 收集的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS21.0進(jìn)行分析,實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多組比較采用F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。診斷價(jià)值分析采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)進(jìn)行評(píng)價(jià)。P< 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 手術(shù)前后患者炎癥相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后7天,2組的Th1、Th1/Th2均下降,患者的Th2、IL-6、IL-8、TNF-α、sTREM-1、CRP水平顯著上升,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 手術(shù)前后患者炎癥相關(guān)指標(biāo)比較(n=100)
2.2 術(shù)后感染患者炎癥相關(guān)指標(biāo)變化情況 術(shù)后共31例患者發(fā)生感染,感染患者術(shù)后7 d的Th1、Th1/Th2低于非感染患者,Th2、IL-6、IL-8、TNF-α、sTREM-1、CRP、PCT水平顯著高于非感染者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 術(shù)后是否感染患者炎癥相關(guān)指標(biāo)比較
2.3 不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)術(shù)后感染的診斷效能比較 術(shù)前1 d,IL-6、IL-8、TNF-α、sTREM-1、CRP、PCT的術(shù)后感染曲線下面積(AUC)均<0.7;術(shù)后1 d、術(shù)后7 d,各指標(biāo)的AUC值均增加,以sTREM-1的AUC值最高(AUC=0.951、0.924)。見表3。
表3 不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)炎癥相關(guān)指標(biāo)對(duì)術(shù)后感染的診斷效能比較
研究發(fā)現(xiàn),T淋巴細(xì)胞亞群反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能,在惡性腫瘤、免疫缺陷病、自身免疫病等病情的輔助診斷、療效觀察及預(yù)后監(jiān)測等方面具有重要意義[8-10]。Th1、Th2細(xì)胞屬于CD4+ 細(xì)胞亞群,正常情況下,健康者的Th1/Th2呈動(dòng)態(tài)平衡[11]。研究發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)、感染等應(yīng)激事件均會(huì)影響機(jī)體的Th1/Th2平衡,Th1細(xì)胞比例下降,Th2細(xì)胞比例上升,影響體內(nèi)免疫平衡狀態(tài)[12-13]。本研究中,患者手術(shù)后的Th1、Th1/Th2比值均顯著下降,Th2顯著上升;術(shù)后7 d,感染組的Th1、Th1/Th2比值顯著低于非感染組,Th2顯著高于非感染組;說明手術(shù)導(dǎo)致Th1/Th2平衡向Th2細(xì)胞漂移,隨著傷口恢復(fù)逐漸回復(fù)正常水平,感染造成Th1/Th2進(jìn)一步失衡[14-15]。
IL-6由T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生,其表達(dá)調(diào)控嚴(yán)格遵循轉(zhuǎn)錄機(jī)制,但是轉(zhuǎn)錄后機(jī)制失調(diào)持續(xù)產(chǎn)生的IL-6對(duì)慢性炎癥和自身免疫性疾病卻起著病理作用;IL-8在炎癥的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等過程中發(fā)揮重要作用,其對(duì)中性粒細(xì)胞具有趨化作用,促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生和加重[16-17];TNF-α是炎癥的始動(dòng)因子,可激活、聚集、黏附血液細(xì)胞,促進(jìn)白細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán),介導(dǎo)炎癥瀑布反應(yīng)[18]。CRP及PCT在感染后,表達(dá)水平可成倍增長,均為臨床觀察感染的常用指標(biāo)。sTREM-1是一種免疫球蛋白,主要在中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等細(xì)胞中呈高表達(dá)狀態(tài),介導(dǎo)了炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。本研究中,患者手術(shù)后的血清IL-6、IL-8、TNF-α、sTREM-1、CRP、PCT水平顯著上升;術(shù)后7 d,感染組的血清IL-6、IL-8、TNF-α、sTREM-1、CRP、PCT水平顯著高于非感染組。研究發(fā)現(xiàn),機(jī)體受到創(chuàng)傷、感染等刺激后,抵抗力下降,免疫功能受到抑制,炎癥反應(yīng)加劇,刺激CRP、PCT、IL-6、TNF-α等大量炎性細(xì)胞因子被大量釋放入血并在IL-8的趨化作用下聚集于感染病灶,促使sTREM-1 水平升高。
本研究中,IL-6、IL-8、TNF-α、sTREM-1、CRP、PCT均可作為早期術(shù)后感染的預(yù)測指標(biāo),但其中sTREM-1的AUC值、特異性和敏感性更高,說明用于術(shù)后感染病情評(píng)估價(jià)值更高。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、PCT出現(xiàn)規(guī)律的周期性變化,即術(shù)后迅速上升, 2~3 d左右達(dá)到峰值,隨后快速下降,最后恢復(fù)至正常水平,感染導(dǎo)致急性炎癥,炎性因子水平持續(xù)升高,其水平與感染嚴(yán)重程度密切相關(guān),但缺乏特異性。骨折術(shù)后也會(huì)導(dǎo)致sTREM-1升高,但是繼發(fā)感染會(huì)增強(qiáng)炎癥反應(yīng),sTREM-1顯著升高,同時(shí)其主要是診斷細(xì)菌感染的血清因子,對(duì)骨折患者術(shù)后細(xì)菌性感染評(píng)估價(jià)值更高。
綜上所述,骨折術(shù)后感染患者外周血IL-6、IL-8、TNF-α、sTREM-1、CRP、PCT水平明顯上升,其中sTREM-1可作為骨折術(shù)后細(xì)菌感染病情的早期評(píng)估和判斷依據(jù)。