炎癥因子及sTREM-1水平對(duì)骨折患者術(shù)后感染的評(píng)估價(jià)值

陳一洲，陳丹琦，葉勇健，李之斌

(寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 創(chuàng)傷外科，浙江 寧波 315040)

感染是常見的骨折術(shù)后并發(fā)癥，影響手術(shù)療效和預(yù)后。骨折術(shù)后感染的早期臨床癥狀不明顯，常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)如體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等特異性較低，病原菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)，導(dǎo)致診斷滯后[1-2]。C反應(yīng)蛋白(creactive protein，CRP)是一種肝臟分泌的急性期蛋白，在組織損傷、機(jī)體應(yīng)激及細(xì)菌感染等情況發(fā)生早期即明顯升高[3-4]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前體物質(zhì)，對(duì)細(xì)菌感染的診斷特異性較高，但CRP和PCT的診斷特異度不高[5-6]?？扇苄运柘导?xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble myeloid cell trigger receptor-1，sTREM-1)是髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)的可溶性亞型，屬于免疫球蛋白，主要存在于體液或血液中，具有介導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的作用，也是細(xì)菌感染的輔助診斷指標(biāo)之一。有研究證實(shí)，腹腔感染和膿毒癥患者的血清sTREM-1明顯升高，且與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究觀察骨折術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)，探究sTREM-1水平在骨折患者術(shù)后感染中的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年4月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院收治的骨折患者100例，均年齡≥18歲，排除多發(fā)骨折、自身免疫系統(tǒng)疾病、術(shù)前已發(fā)生急慢性感染、近期有細(xì)菌感染史或患有惡性腫瘤者及合并心、肝、腎、肺等器官組織基礎(chǔ)疾病者。100例患者中男65例，女35例，平均年齡(45.4±5.8)歲，骨折類型：開放型13例、閉合性87例，骨折部位：上肢46例、下肢54例，手術(shù)時(shí)間平均(81.03±9.01)min、術(shù)中出血量平均(230.38±50.16)mL。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 術(shù)后感染情況 統(tǒng)計(jì)入組患者中術(shù)后7 d內(nèi)感染的例數(shù)。骨折術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]：(1)體溫升高(≥38℃)；(2)術(shù)后切口處皮膚紅腫，出現(xiàn)明顯膿腫、滲液等感染體征；(3)經(jīng)血常規(guī)檢查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L，ESR> 20 mm/h；(4)血液、組織、創(chuàng)面分泌物等任一項(xiàng)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性。

1.2.2 炎癥相關(guān)指標(biāo) 于入院時(shí)、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d，各抽取患者3 mL空腹靜脈血，采用流式熒光法檢測(cè)Th細(xì)胞亞群，采用ELISA法檢測(cè) IL-6、IL-8、sTREM-1水平，采用雙抗體夾心法檢測(cè)TNF-α，采用免疫透射比濁法檢測(cè)CRP，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 收集的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS21.0進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。診斷價(jià)值分析采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)進(jìn)行評(píng)價(jià)。P< 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者炎癥相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后7天，2組的Th1、Th1/Th2均下降，患者的Th2、IL-6、IL-8、TNF-α、sTREM-1、CRP水平顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后患者炎癥相關(guān)指標(biāo)比較(n=100)

2.2 術(shù)后感染患者炎癥相關(guān)指標(biāo)變化情況 術(shù)后共31例患者發(fā)生感染，感染患者術(shù)后7 d的Th1、Th1/Th2低于非感染患者，Th2、IL-6、IL-8、TNF-α、sTREM-1、CRP、PCT水平顯著高于非感染者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后是否感染患者炎癥相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)術(shù)后感染的診斷效能比較 術(shù)前1 d，IL-6、IL-8、TNF-α、sTREM-1、CRP、PCT的術(shù)后感染曲線下面積(AUC)均<0.7；術(shù)后1 d、術(shù)后7 d，各指標(biāo)的AUC值均增加，以sTREM-1的AUC值最高(AUC=0.951、0.924)。見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)炎癥相關(guān)指標(biāo)對(duì)術(shù)后感染的診斷效能比較

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，T淋巴細(xì)胞亞群反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能，在惡性腫瘤、免疫缺陷病、自身免疫病等病情的輔助診斷、療效觀察及預(yù)后監(jiān)測(cè)等方面具有重要意義[8-10]。Th1、Th2細(xì)胞屬于CD4+ 細(xì)胞亞群，正常情況下，健康者的Th1/Th2呈動(dòng)態(tài)平衡[11]。研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)、感染等應(yīng)激事件均會(huì)影響機(jī)體的Th1/Th2平衡，Th1細(xì)胞比例下降，Th2細(xì)胞比例上升，影響體內(nèi)免疫平衡狀態(tài)[12-13]。本研究中，患者手術(shù)后的Th1、Th1/Th2比值均顯著下降，Th2顯著上升；術(shù)后7 d，感染組的Th1、Th1/Th2比值顯著低于非感染組，Th2顯著高于非感染組；說(shuō)明手術(shù)導(dǎo)致Th1/Th2平衡向Th2細(xì)胞漂移，隨著傷口恢復(fù)逐漸回復(fù)正常水平，感染造成Th1/Th2進(jìn)一步失衡[14-15]。

IL-6由T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，其表達(dá)調(diào)控嚴(yán)格遵循轉(zhuǎn)錄機(jī)制，但是轉(zhuǎn)錄后機(jī)制失調(diào)持續(xù)產(chǎn)生的IL-6對(duì)慢性炎癥和自身免疫性疾病卻起著病理作用；IL-8在炎癥的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等過(guò)程中發(fā)揮重要作用，其對(duì)中性粒細(xì)胞具有趨化作用，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生和加重[16-17]；TNF-α是炎癥的始動(dòng)因子，可激活、聚集、黏附血液細(xì)胞，促進(jìn)白細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，介導(dǎo)炎癥瀑布反應(yīng)[18]。CRP及PCT在感染后，表達(dá)水平可成倍增長(zhǎng)，均為臨床觀察感染的常用指標(biāo)。sTREM-1是一種免疫球蛋白，主要在中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等細(xì)胞中呈高表達(dá)狀態(tài)，介導(dǎo)了炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。本研究中，患者手術(shù)后的血清IL-6、IL-8、TNF-α、sTREM-1、CRP、PCT水平顯著上升；術(shù)后7 d，感染組的血清IL-6、IL-8、TNF-α、sTREM-1、CRP、PCT水平顯著高于非感染組。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體受到創(chuàng)傷、感染等刺激后，抵抗力下降，免疫功能受到抑制，炎癥反應(yīng)加劇，刺激CRP、PCT、IL-6、TNF-α等大量炎性細(xì)胞因子被大量釋放入血并在IL-8的趨化作用下聚集于感染病灶，促使sTREM-1 水平升高。

本研究中，IL-6、IL-8、TNF-α、sTREM-1、CRP、PCT均可作為早期術(shù)后感染的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但其中sTREM-1的AUC值、特異性和敏感性更高，說(shuō)明用于術(shù)后感染病情評(píng)估價(jià)值更高。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)IL-6、IL-8、TNF-α、CRP、PCT出現(xiàn)規(guī)律的周期性變化，即術(shù)后迅速上升， 2～3 d左右達(dá)到峰值，隨后快速下降，最后恢復(fù)至正常水平，感染導(dǎo)致急性炎癥，炎性因子水平持續(xù)升高，其水平與感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)，但缺乏特異性。骨折術(shù)后也會(huì)導(dǎo)致sTREM-1升高，但是繼發(fā)感染會(huì)增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，sTREM-1顯著升高，同時(shí)其主要是診斷細(xì)菌感染的血清因子，對(duì)骨折患者術(shù)后細(xì)菌性感染評(píng)估價(jià)值更高。

綜上所述，骨折術(shù)后感染患者外周血IL-6、IL-8、TNF-α、sTREM-1、CRP、PCT水平明顯上升，其中sTREM-1可作為骨折術(shù)后細(xì)菌感染病情的早期評(píng)估和判斷依據(jù)。