呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及藥敏分析

喬錦霞，趙學(xué)衛(wèi)，陳巧仙

(浦江第二醫(yī)院 1.藥劑科；2.檢驗(yàn)科，浙江 浦江 322204)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指在有創(chuàng)機(jī)械通氣治療48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)的感染性疾病，是一種常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染疾病[1]，其可使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)提高2～7倍[2]。因此，早期合理恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)改善呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者預(yù)后，降低死亡率具有重要的意義。目前尚無(wú)快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)鑒定技術(shù)，加之抗菌藥物的廣泛使用，使其治療有一定的困難。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的致病菌大多具有多重耐藥性，部分甚至有泛藥性或全耐藥，并且不同地區(qū)的細(xì)菌流行病學(xué)及藥敏情況各不相同，及時(shí)檢測(cè)病原菌，了解其耐藥性，選擇合適的抗生素，是目前最有效的治療方式[3]。本研究回顧了我院120例呼吸機(jī)肺炎患者下呼吸道分泌物標(biāo)本的病原菌分離鑒定和藥敏性分析結(jié)果，了解了病原學(xué)分布特點(diǎn)和耐藥性，希望為臨床合理用藥提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2016年1月—2019年12月在浦江第二醫(yī)院接受機(jī)械通氣治療后發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者120例的臨床資料，其中男66例、女54例，年齡19～78歲、平均(44.82±9.13)歲，基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?9例、腦血管疾病32例、腦外傷21例、腫瘤15例、心肺復(fù)蘇(CPR)4例、其他疾病9例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南(2013)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者；(3)年齡≥18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征等免疫缺陷性疾病的患者；(2)入院前已經(jīng)行機(jī)械通氣治療的患者；(3)機(jī)械通氣72 h內(nèi)死亡的患者；(4)臨床資料不完整者；(5)機(jī)械通氣之前已明確合并肺部實(shí)質(zhì)感染的患者。

1.2 菌株培養(yǎng)鑒定 采用無(wú)菌吸痰管或纖維支氣管鏡從人工氣道收集患者的下呼吸道分泌物，置于一次性無(wú)菌收集器中，30 min內(nèi)送檢，涂片后于顯微鏡下進(jìn)行鏡檢，鏡檢合格(每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10 個(gè)，且白細(xì)胞>25 個(gè))后進(jìn)行接種培養(yǎng)。嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作對(duì)病原菌進(jìn)行分離和培養(yǎng)，采用法國(guó)梅里埃公司的VITEK-2 compact微生物全自動(dòng)分析儀對(duì)菌落進(jìn)行鑒定。

1.3 藥敏性試驗(yàn) 采用NCCLS 推薦的紙片( 英國(guó)Oxoid 公司提供) 擴(kuò)散法( Kirby - Bauer，K-B )進(jìn)行藥敏性試驗(yàn)。質(zhì)控菌株為標(biāo)準(zhǔn)菌株，大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎鏈球菌ATCC49619、陰溝腸桿菌ATCC700323、肺炎克雷伯菌ATCC700603均購(gòu)自中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)生物鑒定所。其中抑菌直徑13 mm及以上為敏感，11～12為中介，10 mm及以下為耐藥。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 120例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者下呼吸道分泌物標(biāo)本中共分離出病原菌199株，79例為混合感染，見(jiàn)表1。病原菌中以革蘭陰性菌為主(122株，占61.31%)，主要為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；革蘭氏陽(yáng)性菌共53株，占26.63%，主要為金黃色葡萄球菌；真菌共24株，占12.06%，主要為白假絲酵母菌。

表1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出的199株病原菌分布情況

2.2 革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況 肺炎克雷伯桿菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢呋辛的耐藥性較高，在65%以上，對(duì)多黏菌素B、美羅培南、亞胺培南的耐藥性較低，在20%以下；銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢呋辛的耐藥性較高，對(duì)多黏菌素B、妥布霉素、美羅培南、亞胺培南的耐藥性較低，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢呋辛、環(huán)氧沙星、左氧氟沙星的耐藥性較高，對(duì)多黏菌素B、美羅培南、亞胺培南的耐藥性較低；見(jiàn)表2。

表2 主要革蘭陰性菌耐藥情況分析

2.3 革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥情況 金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、頭孢唑林、亞胺培南的耐藥率較高，在75%以上，對(duì)阿莫西林、阿奇霉素、萬(wàn)古霉素敏感；見(jiàn)表3。

3 討論

機(jī)械通氣能夠保持患者呼吸道的順暢，是許多危重患者搶救和復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。但機(jī)械通氣治療所建立的人工通道，會(huì)在一定程度上損傷咽部屏障，削弱了患者呼吸道抵御外界感染的能力，易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[5]。相關(guān)調(diào)查顯示，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎死亡的主要原因之一[6]。了解呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌特點(diǎn)和藥敏性對(duì)提高抗菌藥物的合理應(yīng)用和臨床治療效果具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，120例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者呼吸道分泌物標(biāo)本中共分離出病原菌199株，其中以革蘭陰性菌為主，常見(jiàn)肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，而革蘭氏陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主。何開(kāi)源等[6]的研究顯示，212例患者的下呼吸道分泌物中病原菌也以革蘭氏陰性菌為主，其主要為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，革蘭陽(yáng)性菌主要為金黃色葡萄球菌。本研究與其略有差異。這可能是因?yàn)榈貐^(qū)、時(shí)間、環(huán)境等的不同，導(dǎo)致病原菌的分布有一定的差異。耐藥性分析結(jié)果顯示，肺炎克雷伯桿菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢呋辛的耐藥性較高，對(duì)多黏菌素B、美羅培南、亞胺培南的耐藥性較低，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢呋辛的耐藥性較高，對(duì)多黏菌素B、妥布霉素、美羅培南、亞胺培南的耐藥性較低，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、頭孢呋辛、環(huán)氧沙星、左氧氟沙星的耐藥性較高，對(duì)多黏菌素B、美羅培南、亞胺培南的耐藥性較低。但多黏菌素B具有一定的副作用，對(duì)腎臟的損傷較為多見(jiàn)。因此，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥可作為臨床抗革蘭氏陰性菌的首選藥物。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、頭孢唑林、亞胺培南的耐藥率較高，在75%以上，對(duì)阿莫西林、阿奇霉素、萬(wàn)古霉素敏感。這一結(jié)果與目前大部分的研究結(jié)果相一致[8-9]。值得注意的是，耐甲氧西林和耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌的病死率較高，臨床上應(yīng)警惕此類(lèi)耐藥菌種的出現(xiàn)[10]。

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況分析

綜上所述，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的致病菌種類(lèi)較多，其以革蘭氏陰性菌為主，各類(lèi)病原菌均具有一定的耐藥性。因此，臨床上對(duì)疑似呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，應(yīng)盡早收集其呼吸道痰液標(biāo)本進(jìn)行病原菌分離鑒定和藥敏性試驗(yàn)，并據(jù)此選擇合理的抗菌藥進(jìn)行治療。