程志強(qiáng)教授從脾胃論治婦科疾病經(jīng)驗(yàn)

黃 婷，郭延彤，程志強(qiáng)

(1. 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750002；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3. 中日友好醫(yī)院，北京 100029)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，整體觀念是其一大基本特點(diǎn)?！把?dú)庖押?，營(yíng)衛(wèi)已通，五臟已成……乃成為人”，人體在臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行等方面相差無(wú)幾，然較之男性，女性在生長(zhǎng)發(fā)育中可逐漸具備經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)、乳等特有的生理功能，相應(yīng)的病理方面亦可出現(xiàn)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜等特有病種。古今眾多醫(yī)家均肯定了沖任二脈的功能狀態(tài)與女性健康息息相關(guān)，臨證亦多從調(diào)理沖任著手，因此沖任理論往往被認(rèn)為是論治婦科諸疾的核心[1]。中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師程志強(qiáng)教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局第四批名老中醫(yī)(李佩文)學(xué)術(shù)繼承人，北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，臨證、教學(xué)三十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，諸雜病中對(duì)婦科諸疾論治頗有心得，認(rèn)為中藥品類(lèi)繁多，然古代草本醫(yī)籍中鮮有記載專(zhuān)療沖任或歸經(jīng)于沖任的藥物，逐漸探索總結(jié)出從脾胃論治婦科諸疾的治療法則，提出“調(diào)脾胃即是調(diào)沖任”的學(xué)術(shù)思想及婦科病治療理念，臨證每每收效喜人。筆者有幸隨診左右，獲益匪淺，現(xiàn)闡述其理論依據(jù)并將臨床應(yīng)用總結(jié)如下。

1 婦人與沖任

1.1生理方面 《素問(wèn)·上古天真論》首次闡述了婦人的生理周期與沖任二脈的功能狀態(tài)息息相關(guān)：“(女子)二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少……故形壞而無(wú)子也?！北砻鳑_任的盛衰與否直接影響婦人經(jīng)、產(chǎn)等生理生殖的功能狀況。究其原因，極大程度上是由沖任的循行路線(xiàn)及生理功能所決定，《內(nèi)經(jīng)》首先較為完整的論述：“沖脈任脈皆起于胞中，上循脊里，為經(jīng)絡(luò)之海?！痹斦摏_脈，稱(chēng)其為“五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉”，上滲諸陽(yáng)灌諸精、下滲三陰、前滲諸絡(luò)(《靈樞·逆順?lè)适荨?，乃總轄諸經(jīng)氣血的要沖，故又被稱(chēng)為“血海”。論及任脈，言其“起于中極之下，以上毛際……任脈為病……女子帶下瘕聚”(《素問(wèn)·骨空論》)，任脈直接與三陰經(jīng)相交，被認(rèn)為是“陰脈之海”，可統(tǒng)率人體周身陰經(jīng)經(jīng)氣；同時(shí)，“任”同“妊”，《釋名·釋天》解釋為“陰陽(yáng)交物，懷妊也，至子而萌也”，即為妊養(yǎng)、懷胎孕子之義[2]。后輩醫(yī)家多在此基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)補(bǔ)充：唐朝王冰在《內(nèi)經(jīng)》中注釋道：“沖任流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下……沖為血海，任主胞胎，二脈相資，故能有子?！焙?jiǎn)潔而精準(zhǔn)地概括了沖任在經(jīng)、產(chǎn)方面的重要地位。隋朝巢元方認(rèn)為經(jīng)水的規(guī)律來(lái)潮需要沖任調(diào)盛，《諸病源候論》謂“……沖脈、任脈氣盛，太陽(yáng)、少陰所主之血宣流”，則月水可“以時(shí)而下”。明朝張介賓認(rèn)為，因于沖脈匯聚諸臟腑之血，血海充盈則月事如常，所以提出月經(jīng)一事“重在沖脈”。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，婦人生理生殖活動(dòng)受性激素調(diào)節(jié)，月經(jīng)的正常一定程度上可反映性激素水平的正常，且月經(jīng)病在婦科諸疾中尤其多發(fā)，占有首要地位，月經(jīng)調(diào)暢與否往往可影響懷胎育子等生理功能；而月經(jīng)與沖任之關(guān)聯(lián)尤為嚴(yán)密，亦表明了沖任與婦人生理脈脈相通。

1.2病理方面 《內(nèi)經(jīng)》不僅奠定了中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)，對(duì)婦人生理、病理等理論及臨床也多有闡述[3]。其中認(rèn)為婦科病機(jī)可概括為以下三點(diǎn)：一是因于沖任自身功能失常，如“沖脈為病，女子不孕”、“任脈為病，女子帶下瘕聚”；二是臟腑功能活動(dòng)失常引發(fā)氣血陰陽(yáng)紊亂，最終累及沖任，如《靈樞·邪氣臟腑病形》言“腎脈……微澀為不月”；三是因?yàn)榱?、七情及生活所傷等致病因素直接侵損沖任胞宮，如《素問(wèn)·痿論》言“悲哀太甚，則胞絡(luò)絕……發(fā)則心下崩數(shù)溲血也”。宋代陳自明總結(jié)其多年臨證所得，將沖任失調(diào)置于婦科病機(jī)之首位，在《婦人大全良方》感嘆道：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致?！苯?jīng)帶胎產(chǎn)諸疾分而述之——清代傅青主概括痛經(jīng)病機(jī)為“寒濕搏結(jié)沖任”，蓋寒、濕俱為陰邪，寒性凝滯收引、濕性黏滯趨下，二者相合，經(jīng)血運(yùn)行澀滯，不通則痛。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出“血瘀沖任則可閉經(jīng)”，“是以女子不育，多責(zé)之沖脈……沖脈無(wú)病，未有不生育者”。治療亦以調(diào)攝沖脈為首要，悉心創(chuàng)制了理沖、安沖、固沖、溫沖等治療法則及相應(yīng)方劑，至今仍廣泛應(yīng)用。由北宋政府組織編纂的《圣濟(jì)總錄》在《婦人血?dú)忾T(mén)·帶下》中記載帶下病的成因?yàn)椤皼_任不能循流，血?dú)馓N(yùn)積，冷熱相搏?！币蛴泻?、五臟虛損之故，對(duì)應(yīng)為白、赤、五色雜下之帶。《臨證指南醫(yī)案》提出婦人產(chǎn)后出現(xiàn)淋、帶之證是因?yàn)椤皼_任奇脈內(nèi)怯”，認(rèn)為產(chǎn)后惡露不止乃至崩漏纏綿，其因歸于沖任虛損不固，治宜“固補(bǔ)實(shí)下”。婦人患病緣由復(fù)雜多端，或先天不足，或后天失養(yǎng)，或外感寒熱濕邪，或七情內(nèi)傷起居失常等，無(wú)論外感內(nèi)傷皆因累及沖任，沖任失于通盛，乃可發(fā)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等諸多病癥，即沖任虛損是婦人患病的主要病機(jī)，而抓住病機(jī)方能準(zhǔn)確辯證，從而找到治療的根本。正如徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論·婦科論》中的精辟總結(jié)：“凡治婦人，必先明沖任之脈……明于沖任之故，則本原洞悉，而后其所生之病，千條萬(wàn)緒，可以知其所從起?！?/p>

2 沖任與脾胃

2.1經(jīng)絡(luò)聯(lián)屬 沖任二脈與脾胃二經(jīng)在循行路線(xiàn)方面多有交互，古今醫(yī)籍?dāng)⑹鲱H多?！端貑?wèn)·骨空論》有云“沖脈者，起(出)于氣街”，《難經(jīng)譯釋》補(bǔ)充其“并足陽(yáng)明之經(jīng)，挾臍上行，至胸中而散”，陳述了沖脈起止及其在腹部與胃經(jīng)并行?！鹅`樞·經(jīng)脈》詳細(xì)記載了足陽(yáng)明胃經(jīng)的循行方式：“……從缺盆下乳內(nèi)廉，下挾臍，入氣街中?！薄鹅`樞·海論》將沖脈與胃經(jīng)的關(guān)系概括為：“胃者水谷之海，其輸上在氣街(沖)，下至三里；沖脈者，為十二經(jīng)之海……下出于巨虛之上下廉?！泵鞔_二者在循行方面上相接于氣街，下又交會(huì)于上、下巨墟，且沖為血海、陽(yáng)明乃多氣多血之經(jīng)，正如《素問(wèn)·痿論》剖析道：“沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽(yáng)明合于宗筋?！贝税阏撌霾诲孛杜e，足見(jiàn)沖脈與陽(yáng)明聯(lián)屬甚密，因此乃有后世“沖脈隸于陽(yáng)明”一說(shuō)?！端貑?wèn)·骨空論》記載任脈的循行方式為從胞宮而出并沿腹部正中線(xiàn)上行：“起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元……”循行過(guò)程中與所有陰經(jīng)均有不同程度的聯(lián)絡(luò)[4]，在小腹與足三陰經(jīng)相交，與脾胃二經(jīng)更是多有交會(huì)，《針灸甲乙經(jīng)》中記載“上脘……任脈、足陽(yáng)明、手太陽(yáng)之會(huì)”，“中脘，一名太倉(cāng)，胃募也……手太陽(yáng)少陽(yáng)、足陽(yáng)明所生，任脈之會(huì)”，“下脘……足太陰、任脈之會(huì)”，關(guān)元、中極乃“足三陰、任脈之會(huì)”。正因任脈總司全身陰經(jīng)，“陰脈之?！庇纱说妹?。任脈與沖脈交會(huì)于陰交，足陽(yáng)明胃與足太陰脾互為絡(luò)屬，《素問(wèn)·痿論》中提到陽(yáng)明是“五臟六腑之海”，其氣在臟為脾、在腑為胃，因此沖任與脾胃關(guān)系密切，《臨證指南醫(yī)案》總結(jié)道：“夫沖任血海，皆屬陽(yáng)明主司。”

2.2氣血化生 與正經(jīng)不同，沖任作為“別道奇行”的奇經(jīng)，既不直接隸屬于臟腑，也不存在表里相合的關(guān)系，需借助十二正經(jīng)聯(lián)屬臟腑以間接發(fā)揮功能?！峨y經(jīng)》喻正經(jīng)如溝渠、奇經(jīng)如湖泊，沖任通過(guò)蓄積、灌溉等方式對(duì)正經(jīng)氣血進(jìn)行調(diào)控，即“溝渠滿(mǎn)溢，流于深湖”。葉桂提出“陽(yáng)明絡(luò)脈空虛，沖脈無(wú)貯”，認(rèn)為沖脈氣血總源自陽(yáng)明食飲所化，臟腑氣血充盛方可滲溢于奇經(jīng)。脾胃乃后天之本，食飲入口后先由胃受納、腐熟，再經(jīng)脾“為胃行其津液”之運(yùn)化功能，又協(xié)同其他臟腑，將精微之氣輸注布散于周身，二者一納一運(yùn)，相成相濟(jì)，脾胃健運(yùn)則氣血化生源源不絕，內(nèi)達(dá)臟腑神識(shí)，外至形體官竅，無(wú)所不養(yǎng)。沖為血海，景岳謂“胃經(jīng)血至，沖脈之血亦至，十二經(jīng)之血無(wú)不至矣”。即沖脈在受納臟腑氣血的同時(shí)亦對(duì)周身經(jīng)絡(luò)進(jìn)行調(diào)控涵養(yǎng)。任脈作為陰脈之海，統(tǒng)率一身陰血又主司胞胎，胞胎孕育所需的氣血陰精皆賴(lài)脾胃化源，由此可言脾胃為沖任之本?！毒霸廊珪?shū)》概括到：“然血?dú)庵?，由于水谷……而水谷之海又在?yáng)明……是以男精女血，皆由前陰而降，此可見(jiàn)沖任之血，又總由陽(yáng)明所化?！?/p>

3 調(diào)脾胃即是調(diào)沖任

明代李時(shí)珍《奇經(jīng)八脈考》總結(jié)“任脈……為陰脈之承妊；沖脈……之沖于上，為諸脈之沖要”，高度概括了沖任的生理特點(diǎn)。前文已表，沖任二脈的調(diào)暢充盛與否在婦人生理功能及病理諸疾等方面發(fā)揮著舉足輕重的作用，且“婦人以血為本”，其經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理功能皆以血為用，沖任氣血虛損、氣血互根互用功能失常則可百病由生。沖任與脾胃又息息相關(guān)，經(jīng)絡(luò)循行方面，沖任皆由陽(yáng)明統(tǒng)控；氣血化生方面，沖任滿(mǎn)溢源自脾胃。由此程師多從脾胃論治婦科病，提出“調(diào)脾胃即是調(diào)沖任”的學(xué)術(shù)思想及治療理念。

“治中焦如衡，非平不安”，生理上脾胃之間有著相反相成的密切關(guān)聯(lián)——二者納運(yùn)相合、燥濕相濟(jì)、升降相因[5],因此治宜平調(diào)。用藥方面，程師多用黨參、茯苓、山藥、白術(shù)等性味較為平和之品健脾養(yǎng)胃安中；“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)”，配以辛溫之砂仁化濕醒脾、甘淡之薏苡仁滲濕健脾，“陽(yáng)明燥土，得陰自安”，伍以麥冬、沙參等甘潤(rùn)微寒之品益胃生津；胃以通降為和順，輔以半夏理氣降逆、陳皮下氣開(kāi)胃、枳殼行氣寬中、焦三仙及雞內(nèi)金消食和胃等，共奏平調(diào)脾胃、通利氣機(jī)之效。程師認(rèn)為，婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜諸證多可歸咎于陽(yáng)虛、血瘀、肝郁、痰濕等證，此皆可在平調(diào)脾胃的基礎(chǔ)上辨證施治。

3.1陽(yáng)虛 此類(lèi)婦人多有淋雨涉水等受涼史或平素貪涼、喜食冷飲，前者外寒直接侵損自身陽(yáng)氣導(dǎo)致陽(yáng)虛，后者寒客脾胃損傷脾陽(yáng)，中焦化氣不行，景岳云“氣有余便是火”，陽(yáng)為氣之甚，氣虛累積轉(zhuǎn)為陽(yáng)虛，故臨床?？梢?jiàn)痛經(jīng)、經(jīng)量減少、經(jīng)色變淡、伴有血塊及難以受孕等癥；治宜調(diào)脾胃以溫周身臟腑經(jīng)絡(luò)之陽(yáng)。用藥上，程師尤善用四逆輩——取其治厥證的意義，強(qiáng)調(diào)取附子辛甘大熱、走而不守之性以補(bǔ)火助陽(yáng)，《本草經(jīng)讀》言其“火性迅發(fā)，無(wú)所不到”，通徹內(nèi)外上下，輔以守而不走之干姜溫振脾陽(yáng)，前者溫先天以資后天，后者溫后天以培先天，二者相合，增效亦減毒，使周身之陽(yáng)得溫，陽(yáng)氣漸壯，寒邪自除。由于陽(yáng)虛常伴隨氣虛，虛人易感，可加黨參、黃芪益氣固表。痛經(jīng)大多因寒而起，若疼痛劇烈，此時(shí)單用附子力已不足，尚需加一味止痛的關(guān)鍵藥——川烏，二者源于一物，然附子以補(bǔ)火助陽(yáng)為優(yōu)，川烏以散寒止痛見(jiàn)長(zhǎng)，二藥合用，逐寒開(kāi)痹功倍。可再酌情配以元胡活血利氣止痛、白芍柔肝緩中止痛；而川楝子之類(lèi)性偏寒涼，用之則效果差強(qiáng)人意。治療不孕者，強(qiáng)調(diào)溫陽(yáng)補(bǔ)血法乃重中之重，以《內(nèi)經(jīng)》“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味”為依托，在溫補(bǔ)脾陽(yáng)的基礎(chǔ)上，多用血肉有情之品如阿膠、鹿角膠，植物種子類(lèi)如菟絲子、沙苑子，再加熟地、懷牛膝、桑寄生、仙茅、仙靈脾等滋補(bǔ)腎精、溫補(bǔ)腎陽(yáng)，達(dá)到氣血充和、陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，受孕可計(jì)日而待。

3.2血瘀 瘀血成因很多，或寒邪凝滯、血液運(yùn)行不暢，或熱邪煎熬營(yíng)陰、血液黏稠運(yùn)行遲緩，或脾虛氣血化源不足、血運(yùn)無(wú)力，或情志過(guò)極氣機(jī)不暢、氣滯不能行血，或脾失統(tǒng)攝血溢脈外、離經(jīng)之血瘀結(jié)停滯等，均可導(dǎo)致血瘀[6]。血主濡之，其正常循行方式為“陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端”，隨脈管無(wú)處不到、無(wú)處不養(yǎng)。因血瘀所致的婦科病癥尤其為多：若血為寒凝澀、阻滯沖任，臨床常見(jiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)后期、經(jīng)量過(guò)少、閉經(jīng)、癥瘕及產(chǎn)后腹痛等；若血與熱搏結(jié)、熱擾沖任，常見(jiàn)崩漏、月經(jīng)先期、經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)斷復(fù)來(lái)、胎漏及胎動(dòng)不安、產(chǎn)后發(fā)熱及產(chǎn)后惡露不絕等。然萬(wàn)變不離其宗，程師認(rèn)為，血瘀一證，追本溯源，乃是脾胃之證——通過(guò)調(diào)理脾胃，恢復(fù)或加強(qiáng)其化源、升降等生理功能及特性，氣血互根互用，陰陽(yáng)自和，輔以祛除寒熱等外在因素，血瘀多可自解。故臨證較少使用活血化瘀之品，必要時(shí)選用丹參、三七雙向調(diào)節(jié)，補(bǔ)血活血；瘀象較重者可用桃仁、紅花活血通經(jīng)；若患者已確診多囊卵巢或有較明顯的肌瘤，方中常加水蛭、土鱉蟲(chóng)破血逐瘀、除癥消積。若需佐以清熱，常酌用黃芩、黃柏及生地；溫陽(yáng)散寒則多取附子、吳茱萸、仙靈脾。程師常諄諄教導(dǎo)學(xué)生，臨證先認(rèn)病、再辨證，病癥結(jié)合，將該病可能的轉(zhuǎn)歸預(yù)后了然于心，避免管窺蠡測(cè)，治療方可行之有效乃至事半功倍。

3.3肝郁 現(xiàn)代女性在家庭工作等多重社會(huì)壓力下?？沙霈F(xiàn)情志問(wèn)題，七情過(guò)極，日久可直接傷及五臟、逆亂氣機(jī)而為病，同時(shí)長(zhǎng)期患有經(jīng)水紊亂或經(jīng)斷不行、習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕等證的婦人大多有情緒低落或煩躁易怒等肝郁氣滯、郁而化火的征象，且“婦人之生，有余于氣”，婦人本身生理特性決定其更易為情志所傷?！秱浼鼻Ы鸱健氛f(shuō)道“女人嗜欲多于丈夫”，較之男性，女子所感愛(ài)憎思戀、憂(yōu)慮嫉妒等情緒更為深重，且往往情難自抑，景岳謂“婦人之情，則與男子異”，因此為病根深，治療難愈。木郁克脾土，郁結(jié)不暢之肝氣橫逆累及脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失調(diào)；脾胃功能受擾，又妨礙肝氣調(diào)達(dá)疏泄，故此時(shí)在健運(yùn)脾胃基礎(chǔ)上以逍遙輩為主，疏肝健脾，養(yǎng)血理氣。用藥上程師善用藥對(duì)——力小而專(zhuān)、相須相使以徐徐圖之，如柴胡-蘇梗、香附-郁金、玫瑰花-佛手，此皆理氣而不耗氣之品。若有化火之象，則以丹皮、梔子清火，而不用苦寒如黃連、黃芩清熱，追其緣由，蓋“火”強(qiáng)調(diào)的是其性“炎上”，而“熱”與“寒”對(duì)應(yīng)，突出的是“溫度”，雖差別細(xì)微用藥卻是不同。用藥之外，程師認(rèn)為若患者終日精神萎靡、志意不振，即使辨證用藥皆準(zhǔn)確無(wú)誤，也是事倍功半甚或病情反復(fù)難愈，因此尤其重視以情調(diào)情，積極調(diào)動(dòng)患者心神的力量，助其樹(shù)立治病信心，正所謂《醫(yī)方考》言：“情志過(guò)極，非藥可愈，須以情勝?！?/p>

3.4痰濕 “諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條中已明確指出痰濕主因脾土而來(lái)。水飲入胃，其精輸脾歸肺，脾胃二土分屬陰陽(yáng)、各主升降，又位居中焦，為一身升降之樞紐，借助肺主治節(jié)及腎之氣化等功能，運(yùn)化并輸布水液以灌四旁。脾胃功能失常，水液疏泄失司，聚而成濕成痰為??；痰濕既成，又困脾陽(yáng)，故成脾生濕、濕困脾而纏綿難愈，臨床多見(jiàn)帶下病、經(jīng)水澀少、月事不來(lái)、不孕及癥瘕、陰癢諸證，傅山更有“夫帶下俱是濕癥”之說(shuō)?；颊叨嘁?jiàn)舌苔厚膩、脈大或滑，治宜健脾化濕，佐以溫陽(yáng)行氣。此外，婦科炎癥多因濕熱作祟，此非四逆、逍遙輩可解之證，需在健運(yùn)脾胃的綱領(lǐng)下伍以清利濕熱之品，如知母、黃柏、苦參、蛇床子等。臨床中程師常以蒲公英+敗醬草為藥對(duì)治療婦科炎癥，每每收效甚佳，蓋此炎癥多因濕、熱、瘀膠結(jié)阻滯氣血而成，而蒲公英性味甘寒，清熱解毒、利尿散結(jié)之余尚有補(bǔ)益之力，《本草新編》形容其“至賤而有大功”；敗醬草辛苦微寒，長(zhǎng)于清熱利水、破瘀排膿，《本草綱目》謂其“古方婦人科皆用之”，二者相伍，共奏清濕熱化瘀結(jié)之功，然藥性平和，乃以食代藥之品，可久服常服而無(wú)甚損害?！秲?nèi)經(jīng)》注重人之胃氣有無(wú)多寡，直言“人以水谷為本”。藥物治療之外，程師對(duì)食療亦十分重視，屢屢叮囑患者少食冷飲、魚(yú)蝦蟹及冰箱取出的速凍食物等過(guò)于寒涼之品，亦不可恣食火鍋烤串等辛辣刺激及膏粱厚味，謹(jǐn)防損傷脾胃；提倡多食五谷雜糧、應(yīng)季蔬果及優(yōu)質(zhì)蛋白，可適食山藥、薏米、蓮子、百合、枸杞等藥食同源之物，不偏食暴食。食飲有節(jié)，謹(jǐn)和五味，脾胃得養(yǎng)，人身自可健運(yùn)如常。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，34歲，2019年3月13日初診。主訴：未避孕未懷孕2年(配偶精液各項(xiàng)檢查未見(jiàn)異常)?；颊?015年初次懷孕，因誤服藥物行人工流產(chǎn)；2016年再次懷孕，孕10周后未見(jiàn)胎心胎芽，臨床診斷“胎停育”，于2017年2月下旬行清宮術(shù)，術(shù)后經(jīng)量減少、經(jīng)期縮短，此后調(diào)養(yǎng)備孕，然2年未孕。月經(jīng)史：14歲初潮，平素月經(jīng)不規(guī)律，周期延后，平均行經(jīng)6～7 d/38～42 d，經(jīng)來(lái)量大，色暗紅、有血塊，小腹冷痛；末次月經(jīng)：2019年2月17日。輔助檢查：(2019年2月)甲功、性激素五項(xiàng)及腹部超聲未見(jiàn)明顯異常；輸卵管造影提示雙側(cè)通暢；TCT提示宮頸重度炎癥。癥見(jiàn)：形體偏瘦，平素時(shí)感腰酸，食納一般，大便干結(jié)，舌淡，舌體胖大有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)。辨為腎陽(yáng)不足，精血虛滯；治以溫腎補(bǔ)脾，填精養(yǎng)血，兼以疏肝。處方：生薏苡仁30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，菟絲子30，沙苑子30 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，黑順片10 g，炒小茴香6 g，淫羊藿10 g，熟地黃30 g，阿膠10 g，鹿角膠6 g，益母草30 g，醋柴胡10 g，酒白芍15 g，蘇梗10 g，砂仁10 g，炒梔子6 g，敗醬草15 g，苦參6 g，甘草6 g。15劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。并囑勿食生冷辛辣、調(diào)暢情志等。

2019年3月28日二診：末次月經(jīng)2019年3月25日，患者訴仍有痛經(jīng)但程度、頻次較前均有減緩，小腹涼，大便時(shí)溏，舌淡紅、齒痕減，脈沉細(xì)滑。治同前法，以上方去苦參，加炒山藥30 g，黑順片加量至20 g。繼服15劑。

2019年4月11日三診：訴服上方后小腹冷痛明顯改善，月經(jīng)周期基本規(guī)律，納可眠安，偶有腰酸，大便基本正常，舌淡紅，苔薄白略黃，脈略沉。上方黑順片減量至10 g，炒梔子加量至10 g，去敗醬草。繼服30劑。

2019年5月15日四診：患者告知因停經(jīng)40余天已診斷“宮內(nèi)早孕”，未見(jiàn)惡心、干嘔等妊娠惡阻癥狀，納眠可，二便調(diào)。調(diào)整處方為：炒山藥30 g，生薏米30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，菟絲子30 g，桑寄生15 g，熟地黃15 g，紫河車(chē)10 g，淫羊藿10 g，阿膠10 g，鹿角膠6 g，蘇梗10 g，砂仁10 g，炙甘草6 g。囑此方繼服2個(gè)月。隨訪產(chǎn)一健康男嬰。

[按] 該患者曾行人工流產(chǎn)，損傷腎氣，后再行清宮，腎氣及胞宮胞脈更傷，日久腎陽(yáng)不足，精血虛滯。《傅青主女科·種子》有云“婦人有下身冰冷，非火不暖”，程師以黑順片、淫羊藿及小茴香補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛，重用菟絲子、沙苑子、桑寄生、懷牛膝溫補(bǔ)肝腎，熟地、阿膠、鹿角膠、益母草填精補(bǔ)血，以薏苡仁、炒白術(shù)、茯苓、砂仁健運(yùn)中焦，輔以醋柴胡、酒白芍、蘇梗疏肝理氣，宮頸重度炎癥影響受孕，以敗醬草、苦參辨病用藥。復(fù)診依據(jù)小腹冷痛情況調(diào)整黑順片劑量，依次去性寒之苦參、性涼之?dāng)♂u草以顧護(hù)胃氣，期間嚴(yán)遵飲食及情志調(diào)護(hù)，中焦健運(yùn)，元陽(yáng)溫沛，氣血化生有源，臟腑氣機(jī)條暢，沖任流通充盛，因此不久患者即孕，慮其既往胎停育病史，另擬一方溫腎健脾以安胎。

5 結(jié) 語(yǔ)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)三千多年的發(fā)展，摸索總結(jié)出“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸理論，醫(yī)者多從該“軸”著手論治婦科諸疾。無(wú)獨(dú)有偶，現(xiàn)代研究已證實(shí)，女性周期性的生理變化亦是通過(guò)一“軸”的作用而產(chǎn)生——下丘腦-腦垂體-卵巢軸，通過(guò)該軸的反饋、調(diào)節(jié)機(jī)制以使人體內(nèi)分泌保持動(dòng)態(tài)平衡。若因種種緣由引起內(nèi)分泌失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)及不孕、圍絕經(jīng)期綜合征等婦科病證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常通過(guò)激素替代療法來(lái)治療。然而長(zhǎng)時(shí)間的補(bǔ)充外源性激素會(huì)在負(fù)反饋的作用下抑制人體內(nèi)源性激素的正常分泌，并且會(huì)增加血栓栓塞、卵巢癌、乳腺癌等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)用較為受限[7-10]。中醫(yī)藥治療對(duì)此則無(wú)需堪虞。程志強(qiáng)教授認(rèn)為婦科諸疾其病機(jī)總不離沖任失調(diào)，而脾胃為人一身之樞紐，即婦人與沖任、沖任與脾胃之間的關(guān)聯(lián)可謂休戚與共，因此“調(diào)脾胃即是調(diào)沖任”，在平調(diào)脾胃的綱要下辨證施治、遣藥組方，使任通沖盛、氣血陰陽(yáng)調(diào)和，則婦人生理功能如常、病理諸疾可瘥，因此平調(diào)脾胃乃治療婦科病癥的根本法則。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。