羅世杰教授從肝腎論治兒童偏頭痛

王 琳,羅世杰

(1. 商洛學(xué)院，陜西 商洛 726000；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

偏頭痛是兒童期最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，又稱血管神經(jīng)性頭痛,以單側(cè)或雙側(cè)額顳部搏動性、中重度疼痛為特征，常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀[1]，是兒科常見的難治性疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童偏頭痛患病率隨年齡增長呈上升趨勢，7～11歲發(fā)病率為4%～11%，15歲發(fā)病率為8%～23%[2]。按失能所致生命年損失計(jì)算，偏頭痛已成為第七大致殘性疾病[3]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治則治法也尚未統(tǒng)一。西醫(yī)主要通過非甾體類抗炎藥配合阿片類藥物以及巴比妥類鎮(zhèn)靜藥對癥治療，可緩解患兒的疼痛癥狀，但容易使患兒形成藥物依賴，且不良反應(yīng)較大[4]。中醫(yī)藥治療方法、途徑及種類呈多樣化，療效顯著。中醫(yī)將偏頭痛歸于“頭痛”范疇，古有“偏頭痛”“腦風(fēng)”“首風(fēng)”之稱?！稏|垣十書》載：“如頭半邊痛者，此偏頭痛也?！泵鞔_提出了偏頭痛的病名并沿用至今。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·頭痛》云“怒氣傷肝及肝氣不順、上沖于腦，令人頭痛”，《素問·奇病論》云“人有病頭痛以數(shù)歲不已，當(dāng)有新犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛”，《血證論》載“腎虛則頭痛”，皆說明偏頭痛與肝腎關(guān)系密切。羅世杰系陜西省名中醫(yī)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科教授、主任醫(yī)師，從事中醫(yī)兒科臨床及科研工作30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。羅教授根據(jù)小兒“三不足，二有余”的生理特點(diǎn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兒童偏頭痛與五臟皆有關(guān)聯(lián)，且與肝腎兩臟關(guān)系最為密切，病機(jī)主責(zé)于肝氣逆亂，次責(zé)于肝肺失調(diào)，脾胃失樞，久責(zé)于腎精虧虛，治療主張以“補(bǔ)腎調(diào)肝，平調(diào)氣機(jī)”為法，采用全國名中醫(yī)焦樹德“燮樞湯”方加減化裁治療小兒偏頭痛療效顯著。筆者有幸跟師，獲益良多，現(xiàn)將羅教授從肝腎辨證論治兒童偏頭痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 兒童偏頭痛病機(jī)

1.1主責(zé)于肝，氣逆為機(jī) 偏頭痛多發(fā)生于頭部一側(cè)或者兩側(cè)。足少陽膽經(jīng)“起于目外眥，上達(dá)額角，下至耳后”,足厥陰肝經(jīng)“上出額，與督脈會于巔”兩經(jīng)皆循行至頭部。張介賓在《類經(jīng)·臟象類》中曰：“膽附于肝，相為表里?！薄杜R證指南醫(yī)案·卷八·頭痛》云:“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔……厥陰之風(fēng)火乃能逆上作痛?！币罁?jù)經(jīng)絡(luò)循行，結(jié)合偏頭痛發(fā)作部位，強(qiáng)調(diào)偏頭痛主責(zé)于肝。肝的生理功能為主疏泄和主藏血，體陰而用陽，以氣為用，肝血為體，疏泄有度保證血運(yùn)暢達(dá)，藏血適宜促使肝體柔和，藏泄適度則氣血陰陽平衡。兒童偏頭痛患者女性明顯多于男性，所謂“女子以肝為先天”，肝臟失調(diào)病自生。小兒肝常有余，加之調(diào)節(jié)情緒能力差，易因情志不暢導(dǎo)致肝失疏泄。一者肝氣疏泄不暢，氣郁化火，火性炎上，循肝膽經(jīng)脈上擾清竅，出現(xiàn)偏側(cè)頭部跳痛隨情緒變化而增減、目赤、口苦等癥，如《萬氏家傳育嬰秘訣·肝臟證治》云:“肝之竅在目，故有病常以目候之，肝有熱，則目直視……又肝主筋，肝病則筋急，為搐搦牽引?！倍吒斡艋穑位鹱脐?，陰血虧虛，肝陽上亢，出現(xiàn)頭部跳痛、頭暈、眼花等癥，如《素問·生氣通天論》言：“大怒則形氣絕，而血苑于上?！辈⑶倚洪L期學(xué)習(xí)壓力大，睡眠不足，勞神耗血，人不臥血無法歸于肝，藏血受阻，肝血虧虛，清竅不充，亦出現(xiàn)頭痛時(shí)作時(shí)止、眩暈、耳鳴等癥。清·陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》中載:“凡陰血虛而陽熱盛，則頭痛微?！睆?zhí)m坤[5]在查閱先賢文獻(xiàn)后指出：偏頭痛主責(zé)于肝。

肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，肺、脾功能失調(diào)亦致偏頭痛。《素問·六微旨大論》曰:“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！比梭w生命活動有賴于氣的升降出入正常，正如俗語“人活一口氣”?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“病痛者，皆臟腑經(jīng)脈之氣逆上?！睔鈾C(jī)升降失調(diào)是導(dǎo)致兒童偏頭痛的主要病機(jī)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī);肺主宣降，司呼吸；脾主運(yùn)化，助氣生化。故肝肺為氣之大輪，脾胃為助氣之小樞。肝、肺、脾在生理上相互為用，在病理上相互影響[6]。肝主疏泄，主升，主動，以升為宜；肺主宣降，以降為順，“肝升于左，肺藏于右”，左升右降，共同協(xié)調(diào)全身氣機(jī)，有“龍虎回環(huán)”之稱[7]。二者相互為用，彼此制約。若肝疏泄太過，肝氣上逆，氣郁化火，肝火灼傷肺津，肺失肅降，氣逆于上，而出現(xiàn)頭痛、胸悶、咳嗽等木火刑金之證。脾主運(yùn)化，《血證論臟腑病機(jī)論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！闭f明脾之運(yùn)化也依賴肝主疏泄相助。肝疏泄正常，氣機(jī)調(diào)暢，協(xié)助脾運(yùn)化水谷精微濡養(yǎng)全身，肝得濡養(yǎng)，氣機(jī)暢，助脾運(yùn)，兩者相輔相成。若肝失疏泄，橫逆乘脾，脾失健運(yùn)，一方面可引起氣血匱乏，髓海失養(yǎng)，誘發(fā)偏頭痛；另一方面脾運(yùn)化水谷精微失職，聚集成痰，痰濁內(nèi)生，上蒙清竅，亦可致偏頭痛。正如《金匱翼》載：“脾主為胃行其津液者也。脾病則胃中津液不得宣行，積而為痰，隨陽明之經(jīng)，上攻頭腦而作痛也?！?/p>

總之，肝者，將軍之官，統(tǒng)領(lǐng)全身臟器，肝藏血助肺朝百脈，為脾主運(yùn)化提供物質(zhì)，肝、脾、肺生理相依，病理相連。肝失疏泄，樞機(jī)不利，木火刑金、木郁克土、生痰犯肺阻肝，氣機(jī)升降失調(diào)，氣血失和，上逆發(fā)為偏頭痛。

1.2久病責(zé)腎 肝藏血，腎藏精，精血皆由水谷精微化生，故肝腎同源?！鹅`樞·本神》載：“肝氣虛則恐，恐懼不解則傷精”。偏頭痛病程長，病情遷延難愈，病機(jī)主責(zé)之肝，肝病日久，氣血虧虛，必?fù)p及腎?！妒颐劁洝吩啤澳I氣上通于腦,而腦氣下達(dá)于腎”，可見腦發(fā)揮正常功能有賴于腎氣充和，腎藏化功能正常亦需要腦的調(diào)節(jié)，腦與腎功能上相互為用?！鹅`樞·脈度》載:“腎藏精，精生髓，髓氣沖于腦?！蹦I藏精生髓，濡養(yǎng)腦竅，為腦功能正常提供物質(zhì)基礎(chǔ)。若腎精不足，腦不能得到充養(yǎng)，則出現(xiàn)頭痛。肝血得腎精的滋養(yǎng)才能藏泄適度，腎精虧虛，無以滋養(yǎng)肝血，肝藏血不足，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為偏頭痛；或腎精不足，水不涵木，陰不制陽，陽不潛于腎中，隨其本性上逆于腦則發(fā)為偏頭痛，正如陳士鐸《石室秘錄》載：“人病頭痛者，人以為風(fēng)在頭，不知非風(fēng)也，亦腎水不足而邪火沖于腦，終朝頭運(yùn)，似頭痛而非頭痛也。若止治風(fēng)，則痛更甚，法當(dāng)大補(bǔ)腎水，而頭痛頭暈自除。”偏頭痛病久責(zé)腎，腎精虧虛，精血同源致肝血不足，腦竅失養(yǎng)，不榮則痛。

2 治療法則

2.1主治于肝，平調(diào)氣機(jī) 《知醫(yī)必辨》云:“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢不病?！备螝鈺尺_(dá)，全身氣機(jī)升降有序，病無以生。小兒偏頭痛主責(zé)于肝，故治療應(yīng)重視調(diào)理肝臟，《內(nèi)經(jīng)》指出：“甘緩、辛散、酸收”乃治肝三法。羅教授在治療偏頭痛中多選用甘緩、辛散、酸收之藥。如：辛散苦泄用白蒺藜，疏理肝氣，清肝瀉火，平抑肝陽，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白蒺藜中含有可擴(kuò)張外周血管，抑制血小板集聚的揮發(fā)油、皂苷類、黃酮類化合物[8]，多用于治療肝氣郁結(jié)，氣郁化火之證；酸斂肝陰用白芍，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白芍不僅可抗炎、調(diào)節(jié)免疫，而且可保護(hù)血管，具有鎮(zhèn)痛作用[9]，多用于血虛肝郁之偏頭痛；甘緩止痛用甘草，隨氣藥入氣，隨血藥入血，調(diào)和諸藥，柔肝止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出：甘草中的三萜皂苷類化合物是保護(hù)肝臟的主要藥效物質(zhì)[10]，可用于治療各種偏頭痛。北京四大名醫(yī)之一施今墨在治療偏頭痛時(shí)常以白蒺藜、白芍、僵蠶、生甘草組方，臨床療效顯著。羅世杰教授在施今默老先生的經(jīng)驗(yàn)方中刻苦鉆研，加減制裁，組合為燮樞湯療效顯著。裘昌林教授在治療緊張型頭痛時(shí)指出責(zé)之于肝，治療將柔肝與疏肝合用，清肝與平肝并舉臨床療效顯著[11]。

《素問·舉痛論篇》言“百病生于氣也”。氣機(jī)升降失調(diào)是疾病發(fā)生的本源，平調(diào)氣機(jī)，使氣機(jī)升降暢達(dá)，則百病自愈。正如《素問·至真要大論篇》曰:“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平?！眱和^痛以肝氣逆亂為病機(jī)，羅教授提出“治肝之病，氣機(jī)為先”。臨床多用柴胡疏肝理氣，平調(diào)氣機(jī)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)柴胡有效成分柴胡總皂可以通過保護(hù)海馬內(nèi)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)，達(dá)到改善抑郁行為的目的[12]。張宇[13]將72例偏頭痛患者隨機(jī)分為2組，治療組與對照組各36例。治療組給予趙建軍教授自擬疏肝理氣活血方，對照組給予口服鹽酸氟桂利嗪膠囊，結(jié)果治療組總有效率為84.38%，對照組總有效率為74.19%。唐華等[14]指出：疏肝行氣可緩解頭痛，使用柴胡疏肝散治療血管性頭痛51例，總有效率達(dá)94.12%。

2.2補(bǔ)腎填精，陰陽平衡 偏頭痛多為慢性病，久病多責(zé)于腎精不足，腦竅失養(yǎng)。治療必須重視補(bǔ)腎填精，正如“欲榮其上，必灌其根”。羅世杰教授多選用熟地黃滋腎養(yǎng)肝，補(bǔ)血生精，多用于治療偏頭痛后期腎精虧虛者。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：熟地黃中的有效成分地黃苷A、梓醇、毛蕊花糖苷分別有滋陰、補(bǔ)血，保護(hù)肝、腎臟的功能[15]。鄭紹周教授認(rèn)為頭痛多因脾腎虧虛為主，治療常以益氣補(bǔ)腎為法，臨床療效顯著[16]。商燕等[17]將72名老年緊張性頭痛隨機(jī)分成治療組和對照組各36名，對照組給予鹽酸乙哌立松片內(nèi)服，治療組在其基礎(chǔ)上給予腎腦復(fù)元湯，治療1個(gè)月后，治療組總有效率為94.45%，顯著優(yōu)于對照組的77.78%。

2.3身心同治，注重預(yù)防 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》載：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！贝藶樯瞎ぶ尾。岢隽宋床∠确赖闹匾饬x。羅世杰教授結(jié)合兒童特殊的生理特點(diǎn)，認(rèn)為用于預(yù)防偏頭痛的藥物有限，因此非藥物治療便尤為重要?，F(xiàn)代兒童本身學(xué)習(xí)壓力大，精神長期高度緊張，睡眠不足等易導(dǎo)致孩子心理疾病，從而誘發(fā)偏頭痛。因此在日常疾病診治中，常囑其家長一定要和患兒平日多交流，多溝通。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，和父母有良好溝通的患兒大多臨床療效顯著，且疾病復(fù)發(fā)率低。在治療過程中教育及指導(dǎo)患兒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣、 勞逸結(jié)合、 正確應(yīng)對煩惱,對減少偏頭痛至關(guān)重要。孫海芳等[18]將80例偏頭痛患者分為正常組40例，研究組40例，給予正常組患者常規(guī)護(hù)理，研究組患者心理護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患兒的頭痛頻率及持續(xù)時(shí)間均少于正常組(P<0.05)。羅世杰教授認(rèn)為中醫(yī)藥通過調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡預(yù)防和治療偏頭痛，降低疾病的發(fā)生率和致殘率，是臨床上具有“簡、便、廉、驗(yàn)”的重要保守治療方法，在兒科疾病診療中具有獨(dú)到的臨床優(yōu)勢。但不可以偏概全，忽視患兒心理的健康管理教育和良好習(xí)慣的養(yǎng)成。將中醫(yī)藥與心理疏導(dǎo)相結(jié)合，對偏頭痛患兒預(yù)防和治療臨床效果更為明顯。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒，女，12歲，2019年10月1日初診?；純鹤髠?cè)額顳部跳痛半年。半年前患兒因與同學(xué)發(fā)生爭執(zhí)后出現(xiàn)左側(cè)頭痛跳痛，時(shí)發(fā)時(shí)止?；疾∫詠砭袂芳?，易煩躁，痛劇時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，不易入睡，飲食一般，大便困難，小便未見明顯異常。追問病史患兒既往性格內(nèi)向，易生氣。CT示顱內(nèi)未見明顯異常。西醫(yī)診斷為血管神經(jīng)性頭痛。經(jīng)西藥止痛藥物治療后，上述癥狀時(shí)好時(shí)壞，停藥后易反復(fù)。為求中醫(yī)藥治療，遂來我院門診治療。刻證：精神一般，左側(cè)頭部跳痛難忍，時(shí)作時(shí)止，疼痛劇烈時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，平日性格急躁易怒，不易溝通，口苦，心煩，失眠，喜食生冷，食少腹脹，大便干，小便正常，舌紅苔厚膩，脈弦。中醫(yī)診斷：偏頭痛，證屬肝火上炎。治法：疏肝瀉火為法。方選燮樞湯加減。處方：川芎10 g、柴胡9 g、白蒺藜9 g、生白芍12 g、僵蠶9 g、炒黃芩10 g、生地黃10 g、生白術(shù)12 g、雞內(nèi)金12 g、遠(yuǎn)志6 g、甘草6 g。配方顆粒，共7劑，每日1劑，早晚開水100 mL沖服。同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并向其母親講述患兒生理及心理特性，囑其關(guān)心孩子的心理成長，多與孩子溝通，平日生活中對孩子不要太嚴(yán)厲苛責(zé)，調(diào)整飲食，忌食生冷之品，適量運(yùn)動，適當(dāng)放松。

2019年10月9日二診：家長訴其頭痛較前有所好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)惡心、嘔吐，性格依舊。刻證：精神一般，偶有頭痛，急躁易怒，不易溝通，夜休一般，飲食較前好轉(zhuǎn)，大便稍干，小便正常，舌紅苔稍厚膩，脈弦。患兒癥狀較前減輕，證候未變。繼用前方共7劑，每日1劑，早晚開水100 mL沖服。調(diào)護(hù)依前。

2019年10月18日三診：家長訴上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，性格較前開朗，易交流?？套C：精神可，未再出現(xiàn)頭痛、口苦，發(fā)脾氣次數(shù)減少，夜休可，飲食一般，二便正常，舌淡紅苔稍厚膩，脈稍弦?；純捍舜螣嵯筝^前明顯減輕，予以燮樞湯加減，處方：川芎10 g、柴胡9 g、白蒺藜6 g、生白芍10 g、僵蠶6 g、生地黃9 g、生白術(shù)9 g、雞內(nèi)金12 g、甘草6 g 。配方顆粒，共7劑，每日1劑，早晚開水100 mL沖服。調(diào)護(hù)依前。

2019年12月27日四診：家長訴偶有急躁，飲食一般，余癥皆消，舌淡紅，苔薄白，脈弦，囑其口服逍遙散后續(xù)調(diào)理。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

[按] 患兒正處于青春期，心理尚不成熟，易受外界因素的影響，易多愁善感，導(dǎo)致肝疏泄失常，一者氣郁化火，氣火上逆，出現(xiàn)頭痛、急躁易怒、口苦、失眠等火熱癥狀；二者肝氣不疏，木郁克土，脾運(yùn)化失職，出現(xiàn)食少腹脹；三者火邪灼傷津液，則見喜食生冷，大便干?；純菏家云^痛為主，發(fā)病期急則治其標(biāo)，以清肝瀉火為主，方選燮樞湯加減。方中川芎辛溫升散，性最疏通，上行頭目，下行血海，為血中之氣藥，乃頭痛之要藥；柴胡升散疏達(dá)，調(diào)肝解郁；兩藥合用為君。遵循《內(nèi)經(jīng)》“酸收、辛散、甘緩”治肝三法，選用白芍酸斂肝陰，充柔肝體，緩急止痛；白蒺藜辛散肝郁；生甘草甘緩止痛，隨氣藥入氣，隨血藥入血，可健脾補(bǔ)血，充養(yǎng)肝體；黃芩苦寒入肝膽，降火清熱，配柴胡疏肝氣清肝熱，平調(diào)氣機(jī)，四藥合用為臣。僵蠶為血肉有情之品，善走竄，不僅可化瘀通絡(luò)止痛，而且搜風(fēng)通絡(luò)直趨高巔之位；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，助黃芩清熱且不傷津；生白術(shù)健脾益氣，配伍雞內(nèi)金消食開胃，寓有“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾之意”；遠(yuǎn)志交通心腎，安神益智，諸藥合用為佐。二診時(shí)，患兒癥狀減輕，證候未變，繼續(xù)前藥治療。三診時(shí)，患兒熱象較前減退，夜休可，在原方基礎(chǔ)上去黃芩、遠(yuǎn)志，減少臣藥用量；四診時(shí)，患兒癥狀消失，囑其口服逍遙散鞏固治療1周，病愈。

4 小 結(jié)

綜上所述，羅教授認(rèn)為兒童偏頭痛與五臟失調(diào)相關(guān)，且與肝、腎失職關(guān)系最為密切，肝失疏泄，氣機(jī)逆亂始終貫穿在疾病的發(fā)展過程中，在治療中以補(bǔ)腎調(diào)肝、平調(diào)氣機(jī)為主。肝疏泄功能正常，肺、脾轉(zhuǎn)樞之機(jī)恢復(fù)，氣機(jī)升降如常，腎精充盈，疾病自愈。兒童偏頭痛為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床不能忽視患兒心理的健康管理教育和良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成，甚至預(yù)防比治療更為重要。將中醫(yī)藥治療與心理療法相結(jié)合將是治療兒童偏頭痛的發(fā)展方向。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。