小劑量90 鍶貼敷聯(lián)合復方肝素鈉尿囊素凝膠在耳廓瘢痕疙瘩輔助治療中的應用及隨訪研究

胡江偉，張巍巍，段宏杰

(許昌市中心醫(yī)院整形美容科，河南 許昌，461500)

耳廓瘢痕疙瘩屬良性病變，但其可影響患者美觀度，甚至會影響其心理健康，為臨床醫(yī)師關注的重點[1]。目前，臨床治療耳廓瘢痕疙瘩的方法較多，如藥物、手術切除、手術切除輔助藥物注射、放療聯(lián)合手術等，且選擇不同，效果不一[2-3]。復方肝素鈉尿囊素凝膠為手術、截肢、痤瘡、燒傷等意外后出現(xiàn)肥厚性瘢痕、瘢痕疙瘩的常用治療藥物，能有效軟化瘢痕組織、抗纖維母細胞增生、抗炎癥，效果確切。90鍶貼敷是現(xiàn)階段臨床輔助治療的常用方式，臨床應用廣泛?；诖耍狙芯窟x取我院87例耳廓瘢痕疙瘩患者，以探討小劑量90鍶貼敷聯(lián)合復方肝素鈉尿囊素凝膠輔助治療的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院87例耳廓瘢痕疙瘩患者（2017年10月～2019年8月），依照隨機數(shù)字表法將其分為兩組。對照組（43例）女38例，男5例，年齡19～56歲，平均（37.61±8.80）歲，病程6個月～10年，平均（5.11±2.04）年，瘢痕疙瘩形態(tài)：10例帶蒂型、26例廣基型、5例包埋型、2例混合型；瘢痕疙瘩位置：27例耳垂、16例耳輪；觀察組（44例）女35例，男9例，年齡19～56歲，平均（39.02±8.15）歲，病程6個月～10年，平均（5.67±1.94）年，瘢痕疙瘩形態(tài)：8例帶蒂型、25例廣基型、7例包埋型、4例混合型；瘢痕疙瘩位置：25例耳垂、19例耳輪。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：均經(jīng)臨床診斷為瘢痕疙瘩，均處于耳廓處；知情本研究并簽署同意書；均為初次接受治療；均為單側患??；無血液系統(tǒng)疾??；無胃潰瘍。（2）排除標準：合并高血壓、糖尿?。粌?nèi)分泌系統(tǒng)疾?。徊荒芘浜涎芯?；妊娠、哺乳期女性；肝腎等重要臟器功能損傷；感染合并皮損。

1.3 方 法

兩組均接受CO2激光治療，平臥位，患耳朝上，消毒，使用2%利多卡因+1‰腎上腺素，多部位局部浸潤麻醉瘢痕基底部、瘢痕疙瘩周圍組織；使用直流激勵CO2激光器（封離式），調(diào)整參數(shù)：最小光斑0.1mm，輸出功率1～30W，波長10.6μm，焦距20～40cm；根據(jù)患者瘢痕疙瘩具體大小，確定燒灼方法，若患者瘢痕疙瘩＜0.5cm×0.5cm×0.5cm，調(diào)整適當功率，在有效保護瘢痕疙瘩周圍正常組織基礎上，燒灼氣化瘢痕疙瘩，至與周圍正常組織齊平（或稍微凹陷），凝固止血；若患者瘢痕疙瘩≥0.5cm×0.5cm×0.5cm，調(diào)整輸出功率，在距瘢痕疙瘩基底部處，約2mm，環(huán)繞瘢痕挖瘩，切割氣化，對于殘余組織，再次逐層切割氣化，至與周圍正常組織齊平（或稍微凹陷），激光凝固止血，術畢，涂抹紅霉素軟膏，3次/d，至術區(qū)愈合。

對照組接受復方肝素鈉尿囊素凝膠（Merz Pharmaceuticals GmbH，批準文號H20150555）輔助治療。術區(qū)愈合后，取適量復方肝素鈉尿囊素凝膠涂抹患區(qū)，按摩至吸收，3次/d，持續(xù)規(guī)律用藥3個月。

觀察組在對照組基礎上接受小劑量90鍶貼敷輔助治療。術區(qū)愈合后，行小劑量90鍶貼敷輔助治療，貼敷部位為瘢痕疙瘩創(chuàng)面，3Gy/次，1次/d，3d為一個療程，治療3個療程。

1.4 觀察指標

（1）療效。評估標準：①治愈：臨床癥狀消失，瘢痕疙瘩扁平、質(zhì)軟，耳廓外觀滿意，皮膚顏色恢復正?；蜃兊?，1年內(nèi)未復發(fā)；②顯效：瘢痕疙瘩部分軟化，皮膚顏色接近正?；蜃兊?，存在輕度疼痛、瘙癢等臨床癥狀，耳廓外觀基本滿意，1年內(nèi)未復發(fā)；③無效：未達以上標準。治愈、顯效計入總有效。

（2）治療前后瘢痕疙瘩變化情況，包括長度、寬度、厚度。

（3）溫哥華瘢痕量表（VSS）評分[4]。該量表總分0～15分，瘢痕越嚴重者分值越高。

（4）相關因子水平，包括成纖維細胞轉化生長因子-β1（TGF-β1）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）。取瘢痕疙瘩局部組織進行細胞培養(yǎng)，使用化學發(fā)光法測定TGF-β1，采用免疫組化染色法測定VEGF，使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗測定bFGF。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0進行，計數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗，計量資料()表示，t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組治療總有效率對比，觀察組較對照組高（P＜0.05）；治療后，兩組瘢痕疙瘩均有所縮小，且觀察組長度、寬度、厚度均低于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組VSS評分均有所降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；治療后，觀察組TGF-β1、VEGF較對照組低，bFGF較對照組高（P＜0.05）。見表1-4

表1 兩組療效對比n（%）

3 討論

耳部瘢痕疙瘩多由穿耳洞、局部外傷等引發(fā)，是皮損愈合后，耳廓部結節(jié)狀瘢痕組織增生的主要表現(xiàn)，可引起局部硬結、瘙癢等癥狀，同時可對患者耳部美觀及局部功能造成一定影響。相關研究指出，單一一種治療方式難以取得良好治療效果，且復發(fā)率較高，因此多建議以聯(lián)合方案治療[5-6]。

CO2點陣激光通過光熱效應，穿透深度較深，可有效破壞排列紊亂的膠原組織、血管，重建、修復皮膚表皮，促進膠原結構重塑、定型，從而能促進患者臨床癥狀恢復[7]。復方肝素鈉尿囊素凝膠為治療耳部瘢痕疙瘩的常用藥物，主要成分包括肝素鈉、尿囊素、洋蔥提取液，其中，通過促使瘢痕疙瘩肝素化，肝素鈉可抑制組織水合性，預防組織硬化；還具有抗炎效果，其通過預防炎癥反應，能減輕患者臨床癥狀；而尿囊素為動植物組織嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，在瘢痕愈合過程中，其能促進細胞上皮化、再生，促使瘢痕表面彈性恢復；通過有效抑制成纖維細胞增殖，洋蔥提取液可有效防止瘢痕組織過度纖維化，臨床治療效果確切，但有研究指出部分患者治療效果不理想[8-11]。

表2 兩組瘢痕疙瘩變化情況對比(，cm)

表2 兩組瘢痕疙瘩變化情況對比(，cm)

表3 兩組VSS評分對比(，分)

表3 兩組VSS評分對比(，分)

90鍶貼敷是臨床抑制瘢痕增生的新型放射治療手段，具有無痛、安全、經(jīng)濟等優(yōu)勢，其釋放的β射線可破壞皮損處細胞結構。臨床90鍶貼敷治療劑量范圍較廣，總劑量為6～80Gy時，均可達到良好的治療效果，而劑量分割方法多樣，如一次性大劑量法或小劑量多次法。近年有Meta分析指出，大分割劑量治療瘢痕疙瘩的治療效果較好，且有利于降低復發(fā)率，但其并發(fā)癥高于小分割劑量[12]。此外，本研究認為放療存在潛在的致癌作用，在臨床放射治療過程中應慎重選擇劑量，因此采用小劑量進行治療。為明確90鍶貼敷聯(lián)合復方肝素鈉尿囊素凝膠輔助其治療耳廓瘢痕疙瘩的效果，本研究對我院87例患者進行隨機對照分析，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率較對照組高，治療后，觀察組長度、寬度、厚度、VSS評分均低于對照組（P＜0.05），提示，小劑量90鍶貼敷聯(lián)合復方肝素鈉尿囊素凝膠輔助治療耳廓瘢痕疙瘩的臨床效果顯著，能有效促進瘢痕疙瘩消失、改善臨床癥狀。90鍶衰變過程中可釋放β射線，其為高速運行電子流，攜帶負電荷，具有穿透力弱、電離能力強、組織內(nèi)射程短（11mm，其在3mm組織內(nèi)大部分射線可被吸收）等優(yōu)勢，因此不會對深部組織、臨近器官造成損傷，適用于體表的直接照射治療。治療過程中，臨床將發(fā)射β射線的放射性核素制成封閉的敷貼器，之后用其對體表瘢痕部位的瘢痕疙瘩進行照射治療，治療過程中釋放的β射線可促進患者瘢痕疙瘩細胞凋亡，并抑制其增殖、分化，進而可使瘢痕疙瘩細胞功能受損，加快瘢痕疙瘩內(nèi)微小血管損傷，進而抑制瘢痕疙瘩生長[13-15]。且小劑量90鍶貼敷聯(lián)合復方肝素鈉尿囊素凝膠進行輔助治療，能協(xié)同增效，不僅能抑制膠原纖維合成及沉積、炎性反應，還能抑制瘢痕疙瘩增生，從而提高治療效果，促進患者臨床癥狀改善。

表4 兩組相關因子水平對比()

表4 兩組相關因子水平對比()

瘢痕疙瘩的產(chǎn)生、發(fā)展與血管形成因子密切相關。本研究對其進行分析發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組TGF-β1、VEGF較對照組低，bFGF較對照組高（P＜0.05）。其中，TGF-β1為分泌型活性肽，在瘢痕疙瘩發(fā)病過程中具有促進作用，其可促進成纖維細胞增生，引起細胞外基質(zhì)中蛋白多糖、膠原、糖蛋白等大量沉積，還可導致膠原纖維排列紊亂。此外，其呈高表達水平時，還能引起金屬基質(zhì)蛋白酶-9（MMP-9）表達減少，降低基質(zhì)降解作用，引起細胞外基質(zhì)、Ⅳ型膠原合成增加。VEGF為人體唯一的、可對血管形成具有高度特異性的生長因子，作為血管內(nèi)皮細胞特異性有絲分裂原，可促進內(nèi)皮細胞分裂、增殖，加快基膜形成，從而促進瘢痕疙瘩血管形成，其還能促進炎性細胞聚集，刺激炎性介質(zhì)釋放，增加血管通透性，加重炎性反應，從而引起成纖維細胞過度增殖、分泌膠原，促進病理性瘢痕形成，且成纖維細胞增殖、分泌膠原需消耗大量氧氣、營養(yǎng)，而新生血管可為其運輸氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)。bFGF為單鏈多肽，由146個氨基酸組成，能促進傷口愈合，促使成纖維細胞、內(nèi)皮細胞分裂、趨化。其通過刺激膠原酶產(chǎn)生、抑制羥脯氨酸合成，可促進膠原降解，具有抑制瘢痕增生的綜合效應?？梢?，小劑量90鍶貼敷聯(lián)合復方肝素鈉尿囊素凝膠輔助治療耳廓瘢痕疙瘩，能有效調(diào)節(jié)相關因子水平。此外，本研究也存在一定不足之處，如未能對小劑量90鍶貼敷治療的時機進行分析，今后仍需根據(jù)術后傷口愈合機制，對治療時機進行大樣本量的隨機對照研究。

綜上，小劑量90鍶貼敷具有經(jīng)濟、安全，無痛等優(yōu)勢，能有效抑制瘢痕疙瘩組織增生，將其與復方肝素鈉尿囊素凝膠聯(lián)合用于輔助治療耳廓瘢痕疙瘩，可取得顯著的臨床效果，并能有效促進患者瘢痕疙瘩消失、改善臨床癥狀，且能調(diào)節(jié)相關因子表達，可為臨床治療耳廓瘢痕疙瘩的推薦治療手段。此外，為保證治療安全性、有效性，臨床還需嚴格控制照射劑量、時機，并注意保護患者局部正常皮膚。