基于GM（1,1）灰色預(yù)測(cè)模型的山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用分析及預(yù)測(cè)

戴濤明，甄天民，宋奎勐

（1.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟(jì)南 250062；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)療保障學(xué)院，山東 濟(jì)南 250117）

醫(yī)療費(fèi)用改革是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。2019 年11 月國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》（國(guó)醫(yī)改發(fā)〔2019〕2 號(hào)）提出，各地應(yīng)于2020 年建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制并組織實(shí)施，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。分析預(yù)測(cè)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢(shì)是及時(shí)有效調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要前提。本文采用灰色預(yù)測(cè)模型GM（1,1）對(duì)山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)進(jìn)行分析預(yù)測(cè)研究，為山東省進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于《山東省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2013-2019 年）》,從中提取了2012-2018 年山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)數(shù)據(jù)。其中門診費(fèi)用主要包括：掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥費(fèi)以及其他費(fèi)用；住院費(fèi)用主要包括：床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥費(fèi)以及其他費(fèi)用。

1.2 研究方法

本研究采用的是灰色系統(tǒng)預(yù)測(cè)模型GM（1,1）。灰色系統(tǒng)預(yù)測(cè)模型的目的是通過(guò)把分散在時(shí)間軸上的離散數(shù)據(jù)看成一組連續(xù)變化的序列，采用累加和累減的方式，將灰色系統(tǒng)中的未知因素弱化，強(qiáng)化已知因素的影響程度，最后構(gòu)建一個(gè)以時(shí)間為變量的連續(xù)微分方程，通過(guò)數(shù)學(xué)方法確定方程中的參數(shù)，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)測(cè)目的[1]。灰色系統(tǒng)預(yù)測(cè)模型不需要大量的數(shù)據(jù)樣本，非常適用于比較短期的預(yù)測(cè)[2]。

GM(1,1)模型構(gòu)建方法：對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行累加，構(gòu)造累加矩陣B 和常數(shù)向量，再求解灰參數(shù)，最后建立時(shí)間響應(yīng)方程，即GM(1,1)模型預(yù)算的具體計(jì)算式：keat+b，其中a 為模型參數(shù)，k 和b 均為常數(shù)項(xiàng)[3]。

GM(1,1)模型的檢驗(yàn)：首先是計(jì)算殘差，由此計(jì)算后驗(yàn)差比值C和小誤差概率P，并由此對(duì)灰色預(yù)測(cè)模型進(jìn)行預(yù)測(cè)精度分級(jí)，分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù) GM(1，1)模型的預(yù)測(cè)精度，見表1[4]。若模型精度高，則擬合效果較好，可進(jìn)行外推預(yù)測(cè)。

表1 灰色模型精度評(píng)定指標(biāo)

2 結(jié)果與分析

2.1 山東省公立醫(yī)院門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析及趨勢(shì)預(yù)測(cè)

2.1.1 山東省公立醫(yī)院門診費(fèi)用基本情況分析

本研究發(fā)現(xiàn)，山東省公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用逐年遞增，從2012 年的191.3 元增加到2018 年的257.9 元。其中，檢查費(fèi)從45.7 元增長(zhǎng)到60.3 元，治療費(fèi)從18 元增長(zhǎng)到29.4 元，衛(wèi)生材料費(fèi)從2.7 元增長(zhǎng)到7.3元。藥費(fèi)在2012-2015 年呈比較明顯的上漲趨勢(shì)，2015-2017 年呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)來(lái)看，藥費(fèi)在次均門診費(fèi)用中的占比呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，從2012 年的49.29%下降至2018 年的41.48%，其他費(fèi)用在次均門診費(fèi)用中占比的變化較小。見表2。

表2 2012-2018 年度山東省公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用及構(gòu)成占比 元（%）

2.1.2 GM（1,1）預(yù)測(cè)模型及檢驗(yàn)結(jié)果

使用DPS 軟件，以2012-2018 年山東省公立醫(yī)院門診費(fèi)用為原始時(shí)間序列，經(jīng)過(guò)對(duì)原始數(shù)據(jù)集的清洗和整理，完成了費(fèi)用項(xiàng)目的歸類及邏輯核查等工作，最后建立GM（1,1）灰色預(yù)測(cè)模型，見表3。通過(guò)后驗(yàn)差檢驗(yàn)法對(duì)擬合的結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，預(yù)測(cè)模型中各費(fèi)用的小誤差率P均大于0.95，后驗(yàn)差比值C均遠(yuǎn)小于0.35，通過(guò)灰色預(yù)測(cè)模型精度檢驗(yàn)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)可知，各模型精度均為優(yōu)。說(shuō)明該模型可以利用往年門診費(fèi)用數(shù)據(jù)，反映門診費(fèi)用變化的規(guī)律，預(yù)測(cè)精準(zhǔn)可靠。

表3 GM（1，1）灰色預(yù)測(cè)模型及檢驗(yàn)結(jié)果

2.1.3 山東省公立醫(yī)院門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)預(yù)測(cè)

本研究利用模型分別預(yù)測(cè)了2019-2021 年山東省公立醫(yī)院門診各項(xiàng)目的費(fèi)用（見表4）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，次均門診醫(yī)療總費(fèi)用依然會(huì)呈上漲趨勢(shì)，2021 年預(yù)測(cè)會(huì)達(dá)到約311 元，比2018 年上漲約53 元。門診各費(fèi)用項(xiàng)目也會(huì)有不同程度的增長(zhǎng)，藥費(fèi)預(yù)測(cè)會(huì)漲到約122 元，檢查費(fèi)預(yù)測(cè)會(huì)漲到約73 元。

表4 山東省公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用預(yù)測(cè)結(jié)果 元（%）

2.2 山東省公立醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析及趨勢(shì)預(yù)測(cè)

2.2.1 山東省公立醫(yī)院住院費(fèi)用基本情況分析

本研究發(fā)現(xiàn)，山東省公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)較快，從2012 年的6942.5 元增加到2018 年的9844.2 元，6 年間增長(zhǎng)了近42%。其中，檢查費(fèi)從463.8 元增加到936.0 元，護(hù)理費(fèi)從93.9 元增加到373.7 元，衛(wèi)生材料費(fèi)從769.7 元增加到1747.9 元，而藥費(fèi)則呈現(xiàn)先增長(zhǎng)后下降的趨勢(shì)，2015 年增長(zhǎng)到3539.1 元，到2018 年下降到2640.6 元。從結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)來(lái)看，藥費(fèi)占住院費(fèi)用的比例呈明顯的下降趨勢(shì)，2015 年后尤為突出。衛(wèi)生材料費(fèi)呈比較明顯的上升趨勢(shì)，其他費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化不大。見表5。

表5 2012-2018 年度山東省公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用及構(gòu)成占比 元（%）

2.2.2 GM（1,1）預(yù)測(cè)模型及檢驗(yàn)結(jié)果

使用DPS 軟件，以2012-2018 年山東省公立醫(yī)院住院費(fèi)用為原始時(shí)間序列建立GM（1,1）灰色預(yù)測(cè)模型，見表6。通過(guò)后驗(yàn)差檢驗(yàn)法對(duì)擬合的結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，各費(fèi)用預(yù)測(cè)模型中的小誤差率P均大于0.95，后驗(yàn)差比值C均遠(yuǎn)小于0.35，通過(guò)灰色預(yù)測(cè)模型精度檢驗(yàn)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)可知，各模型精度均為優(yōu)。說(shuō)明該模型可以利用往年住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，反映住院費(fèi)用變化的規(guī)律，預(yù)測(cè)精準(zhǔn)可靠。

表6 GM（1，1）灰色預(yù)測(cè)模型及檢驗(yàn)結(jié)果

2.2.3 山東省公立醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)預(yù)測(cè)

本研究利用模型分別預(yù)測(cè)了2019-2021 年住院各項(xiàng)目的費(fèi)用（見表7）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人均住院醫(yī)療總費(fèi)用依然會(huì)呈上漲趨勢(shì)，2021 年預(yù)測(cè)會(huì)達(dá)到約12,390 元，比2018 年上漲約1653 元。具體各費(fèi)用項(xiàng)目也會(huì)有一定幅度的增長(zhǎng)，如藥費(fèi)預(yù)測(cè)會(huì)漲到約3101 元，檢查費(fèi)預(yù)測(cè)會(huì)漲到約1318 元。

表7 山東省公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用預(yù)測(cè)結(jié)果 元（%）

3 討論與建議

3.1 總體醫(yī)療費(fèi)用仍增長(zhǎng)較快，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管并建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

本研究發(fā)現(xiàn)，2012-2018 年山東省公立醫(yī)院的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用中的藥占比都呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，也反映了近年來(lái)圍繞藥品價(jià)格推行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革舉措取得了積極的成效。然而2018 年山東省公立醫(yī)院門診費(fèi)用中藥占比仍達(dá)到41.49%，雖然模型預(yù)測(cè)結(jié)果顯示2021 年門診費(fèi)用中藥占比會(huì)降至約39%，但仍與《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào))規(guī)定的藥占比應(yīng)總體降到30%以下的目標(biāo)還有一定的差距。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，盡管藥占比逐年遞減，但是山東省公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度仍然較快。根據(jù)本研究預(yù)測(cè)的結(jié)果，2021 年山東省公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用將達(dá)到約311 元，次均住院費(fèi)用將達(dá)到約12,390 元，比2012 年幾乎翻了一番，群眾看病貴的問(wèn)題依然不能得到有效的解決。藥占比逐年遞減，醫(yī)療費(fèi)用卻快速增長(zhǎng)，過(guò)度醫(yī)療可能是其中的一個(gè)主要原因。吳曉丹[5]等人的研究發(fā)現(xiàn)，在藥占比管制下，患者患病程度越輕，醫(yī)生越傾向于過(guò)度醫(yī)療。為了遏制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輕疾患者過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的重點(diǎn)監(jiān)管。另外在調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)程中，公立醫(yī)院很容易陷入生存與發(fā)展的矛盾之中，因?yàn)楣⑨t(yī)院雖然本質(zhì)上具有公益屬性，但提高經(jīng)濟(jì)收入也是其發(fā)展的必然需求。因而，應(yīng)盡快建立一套兼顧“經(jīng)濟(jì)-公平”的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，既有利于公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的科學(xué)規(guī)范，又有利于公立醫(yī)院自身的穩(wěn)定發(fā)展[6]。2019 年11 月，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布《關(guān)于以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》（國(guó)醫(yī)改發(fā)〔2019〕3 號(hào)），提出要全面深化國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用改革，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。山東省應(yīng)該緊緊抓住此次改革的契機(jī)，盡快建立實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，破解人民群眾看病貴的問(wèn)題和鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)的成果。

3.2 醫(yī)療費(fèi)用中衛(wèi)生材料費(fèi)占比逐年遞增，應(yīng)避免形成“以材料補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象

根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)分析，醫(yī)療費(fèi)用中衛(wèi)生材料費(fèi)占比逐年遞增，特別是住院費(fèi)用中的衛(wèi)生材料費(fèi)，上漲的趨勢(shì)尤為明顯。根據(jù)灰色預(yù)測(cè)系統(tǒng)對(duì)住院費(fèi)用的預(yù)測(cè)結(jié)果，衛(wèi)生材料費(fèi)將在2021 年達(dá)到約2736 元，比2012 增長(zhǎng)了近3 倍，其結(jié)構(gòu)占比已接近藥品費(fèi)用的占比。如果不對(duì)衛(wèi)生材料費(fèi)加以嚴(yán)格的限制，未來(lái)醫(yī)療市場(chǎng)將很可能會(huì)出現(xiàn)“以材料補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象，醫(yī)藥衛(wèi)生改革將會(huì)面對(duì)新的難題[7]。公立醫(yī)院衛(wèi)生材料費(fèi)之所以迅速增長(zhǎng)主要有兩方面原因：一方面是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的提高，新型技術(shù)材料在臨床上的廣泛應(yīng)用；另一方面是由于衛(wèi)生材料一般是由廠商自主定價(jià)，存在監(jiān)管上的巨大漏洞，導(dǎo)致部分衛(wèi)生材料價(jià)格虛高，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員往往會(huì)因?yàn)橹鹄褂孟鄬?duì)比較高價(jià)的衛(wèi)生材料[8]。2019 年6 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43 號(hào)），提出要規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理，規(guī)定醫(yī)用耗材采購(gòu)要求，建立醫(yī)用耗材臨床使用分級(jí)管理制度。山東省各級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法》，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理規(guī)范使用，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。同時(shí)，衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥管理部門則應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理工作的監(jiān)督與管理，定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，確保醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人薪酬不與耗材等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

3.3 體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用項(xiàng)目占比較低，結(jié)構(gòu)變動(dòng)不明顯

本研究發(fā)現(xiàn)，能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目，如門診費(fèi)用中的掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)，住院費(fèi)用中的手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，不僅占醫(yī)療費(fèi)用的比例較低，而且近年來(lái)的增長(zhǎng)也不明顯，這表明長(zhǎng)期以來(lái)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入分配制度并不能與他們的工作貢獻(xiàn)相匹配。目前公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度并不合理，績(jī)效考核制度并不完善，而公立醫(yī)院調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、壓縮運(yùn)營(yíng)成本的同時(shí)往往會(huì)傷害醫(yī)務(wù)人員的利益[9]。建議大力推進(jìn)薪酬制度改革，積極探索完善事業(yè)單位績(jī)效工資政策，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度和科學(xué)合理的薪酬分配機(jī)制，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，落實(shí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分配自主權(quán)，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，杜絕灰色收入的產(chǎn)生[10]。2020 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部等部門將會(huì)共同研究制定醫(yī)療服務(wù)收入內(nèi)涵與薪酬制度銜接的具體辦法，相信會(huì)對(duì)未來(lái)醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度改革產(chǎn)生有力的促進(jìn)作用。