現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視角下的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)探討

薛俊軍，錢 晨，王存慧，李念念，王 珩,

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

新醫(yī)改以來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善、人均期望壽命逐步提升，但也暴露出衛(wèi)生資源配置和使用效能不均衡、基層醫(yī)療服務(wù)能力不足、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全等突出問題。我國(guó)作為農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村人口占絕大多數(shù)，進(jìn)一步健全以縣級(jí)醫(yī)院為核心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所為基礎(chǔ)的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系成為推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)。2019 年5 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)同國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布了《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，強(qiáng)調(diào)應(yīng)建成目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、分工協(xié)作的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步形成服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的共同體[1]。本文介紹緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（下文簡(jiǎn)稱“緊密型縣域醫(yī)共體”）的發(fā)展現(xiàn)狀及困境，旨在借助現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的相關(guān)理念，為進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供參考。

1 緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)內(nèi)涵及發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 建設(shè)內(nèi)涵

緊密型縣域醫(yī)共體是指縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同體，即以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成員的醫(yī)療集團(tuán)體，其目的是為了深度整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生整體服務(wù)能力，提高基層就診率和患者滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系區(qū)域協(xié)同一體化，為群眾提供經(jīng)濟(jì)、優(yōu)質(zhì)、便捷的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2]。其中，縣級(jí)醫(yī)院為引導(dǎo)者，主要負(fù)責(zé)配合政府相關(guān)部門進(jìn)行緊密型醫(yī)共體總體規(guī)劃、重大項(xiàng)目實(shí)施、運(yùn)營(yíng)發(fā)展等組織領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)協(xié)調(diào)以及幫扶下級(jí)成員等工作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，主要負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病的診療救治工作，并配合縣級(jí)醫(yī)院做好上下轉(zhuǎn)診；村衛(wèi)生所為網(wǎng)底，主要負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。緊密型縣域醫(yī)共體集團(tuán)化運(yùn)作體系建設(shè)是基礎(chǔ)、機(jī)制保障與能力建設(shè)是根本、追求集團(tuán)協(xié)同效能最大化是目標(biāo)。

1.2 發(fā)展現(xiàn)狀

緊密型縣域醫(yī)共體作為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系區(qū)域協(xié)同一體化的有效抓手，自建設(shè)以來一定程度上提高了基層醫(yī)療服務(wù)水平、調(diào)動(dòng)了基層醫(yī)務(wù)人員積極性、減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、推動(dòng)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，但具體到地方有所差別。如安徽阜南縣把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)新建4 家縣級(jí)醫(yī)院，并重塑和升級(jí)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，引導(dǎo)其建成一批二級(jí)醫(yī)院，扎實(shí)推進(jìn)縣鄉(xiāng)村三級(jí)分級(jí)診療體系；浙江建德市通過下派專家、開展大型義診、技術(shù)幫扶支持等舉措，不斷加強(qiáng)內(nèi)部成員間資源共享，全面提升了縣域醫(yī)療服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)了“接得住、治得好”的目標(biāo)，讓建德基層40 余萬(wàn)群眾大病不出縣。建設(shè)中也暴露出一些亟待解決的問題，如縣級(jí)醫(yī)院與政府間權(quán)責(zé)不清晰、縣級(jí)醫(yī)院缺乏外部監(jiān)管、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與患者滿意度被忽視、信息化建設(shè)與緊密型醫(yī)共體發(fā)展契合度不高等。緊密型醫(yī)共體在建設(shè)和運(yùn)行過程中，仍會(huì)面臨很多難題，這些問題增大了目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的阻力，可能會(huì)使目標(biāo)產(chǎn)生偏離[3]。

2 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)踐探索

廣西灌陽(yáng)縣按照法人治理結(jié)構(gòu)和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在不改變機(jī)構(gòu)建制、公益屬性等的前提下，將3家縣級(jí)公立醫(yī)院和9 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建成立唯一法人的公立醫(yī)院集團(tuán)，實(shí)行人、財(cái)、物統(tǒng)一管理。通過制定公立醫(yī)院集團(tuán)章程，建立健全公立醫(yī)院集團(tuán)黨委會(huì)議和院長(zhǎng)辦公會(huì)議等議事決策制度；健全以職工代表大會(huì)為基本形式的民主管理制度；建立全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；實(shí)行多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的人事薪酬制度；實(shí)行全面預(yù)算管理、集團(tuán)中心財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理的財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度；成立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)、心電診斷、影像診斷、衛(wèi)生信息等資源共享中心等系列改革措施，構(gòu)建了新型縣鄉(xiāng)村一體化醫(yī)療服務(wù)體系，健全了分級(jí)診療制度，也打造了當(dāng)?shù)赜行蚓歪t(yī)的新格局。

河北館陶縣按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度原則，結(jié)合自身實(shí)際，通過成立“縣級(jí)公立醫(yī)院監(jiān)事會(huì)”、實(shí)行縣級(jí)公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪制、對(duì)編制實(shí)施人員使用控制數(shù)管理和備案管理、公立醫(yī)院每年2 次績(jī)效考核結(jié)果與醫(yī)保支付和縣財(cái)政補(bǔ)助直接掛鉤等系列措施創(chuàng)新體制機(jī)制，健全完善了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。改革后，陶縣藥品使用占比大幅下降，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)大幅減輕；醫(yī)療服務(wù)水平不斷提升，醫(yī)務(wù)人員收入不斷提高；優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源持激增，醫(yī)院發(fā)展活力持續(xù)倍增，實(shí)現(xiàn)了“兩降兩升兩增”六輪驅(qū)動(dòng)，使群眾零距離享受到“更便宜、更優(yōu)質(zhì)、更方便”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[4]。

廣西灌陽(yáng)縣和河北館陶縣在探索緊密型縣域醫(yī)共體進(jìn)程中，均借助了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的相關(guān)理念，解決了基層醫(yī)療服務(wù)效能低下、內(nèi)部成員之間獨(dú)立性強(qiáng)、縣級(jí)醫(yī)院引導(dǎo)作用不強(qiáng)等制約發(fā)展的問題，為緊密型醫(yī)共體建設(shè)提供了豐富經(jīng)驗(yàn)。

3 緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)困境

3.1 政府包辦和獨(dú)家壟斷現(xiàn)象較普遍

由于目前建立的緊密型醫(yī)共體基本都是由當(dāng)?shù)卣鞴懿块T提出建議，經(jīng)當(dāng)?shù)攸h委政府研究決定，整合公立醫(yī)療資源形成的，其成員單位本身并無自主權(quán)，只能被動(dòng)接受。用“拉郎配”方式組成的家庭很難幸福，用該方式組成的緊密型醫(yī)共體一般也不會(huì)“幸?！保@會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不夠、存在畏難情緒、積極性不高，且成員單位之間的聯(lián)系受此影響也不夠緊密。有部分地方，尤其是一些人口規(guī)模不大，醫(yī)療資源相對(duì)不足的小縣，將縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院，甚至某些民營(yíng)和專科醫(yī)院全部捆綁在一起，成立一家醫(yī)療集團(tuán)體，稱作縣總醫(yī)院，實(shí)行人財(cái)物管理高度統(tǒng)一。這種“獨(dú)家壟斷”的醫(yī)共體，因?yàn)闆]有優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力，導(dǎo)致缺乏改革創(chuàng)新的積極性和持續(xù)長(zhǎng)久的發(fā)展動(dòng)力。

3.2 政府多頭管理，缺少外部監(jiān)管

在緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中，政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的權(quán)力邊界不明確?？h級(jí)公立醫(yī)院一方面在市場(chǎng)上追逐利潤(rùn)，在行為上已成為一個(gè)以創(chuàng)收為主要目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)實(shí)體；另一方面又借助其在醫(yī)療供給側(cè)的壟斷地位汲取各種公共資源。此外，政府一邊緊握各種權(quán)力（尤其是人事任免權(quán)、財(cái)政投入分配權(quán)）不放，試圖對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)嚴(yán)加管控，另一邊對(duì)于如何促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院的社會(huì)公益性又缺乏對(duì)應(yīng)手段。例如，要建設(shè)一個(gè)緊密型縣域醫(yī)共體，除了需要整合和集約配置縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源外，還須改革創(chuàng)新醫(yī)保支付方式和做實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等，這就涉及到醫(yī)療、醫(yī)保等多種政府職能。由于長(zhǎng)期管辦不分，相關(guān)部門常常為了各自的部門利益而爭(zhēng)論不休，并已養(yǎng)成了互相推諉的習(xí)慣，很難統(tǒng)一意見。

3.3 醫(yī)保支付方式改革未觸及核心

醫(yī)保支付在醫(yī)共體收入中的占比逐年增大，緊密型縣域醫(yī)共體是否能成為一個(gè)利益共同體，關(guān)鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生資源是否可以均勻分配，其中醫(yī)保支付方式是關(guān)鍵。自緊密型醫(yī)共體建設(shè)以來，醫(yī)保支付的主要方式依舊是按項(xiàng)目付費(fèi)，多地也進(jìn)行了混合型支付方式的試點(diǎn)工作，但缺乏規(guī)范性和制度化，并沒有觸及醫(yī)保支付方式改革的核心。按項(xiàng)目付費(fèi)是過度醫(yī)療的誘因之一，如果醫(yī)保支付依然是按項(xiàng)目付費(fèi)為主，或者本質(zhì)上是按項(xiàng)目付費(fèi)的假多元化支付方式，那么必然促使緊密型醫(yī)共體內(nèi)部成員為提高各自的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量，陷入到“搶病人”的惡性循環(huán)中[5]。

3.4 信息化建設(shè)滯后

緊密型縣域醫(yī)共體缺乏縣鄉(xiāng)村三位一體的信息應(yīng)用平臺(tái)，目前多地成員單位之間的醫(yī)療資源信息沒有實(shí)現(xiàn)共享，患者的檢查結(jié)果互不相認(rèn)、病歷信息不能線上共享、病人就醫(yī)手續(xù)繁瑣等現(xiàn)象普遍存在。這些問題的出現(xiàn)會(huì)提高成員單位的醫(yī)療成本，降低患者的就醫(yī)滿意度，也不利于各成員單位之間的交流，是緊密型醫(yī)共體建設(shè)的一塊“礙腳石”。

4 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視角下的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)對(duì)策

4.1 制定醫(yī)院集團(tuán)章程，完善內(nèi)部管理體制

醫(yī)院為了提升運(yùn)行效率、提高醫(yī)療服務(wù)水平，都會(huì)積極探索自身的制度建設(shè)，以滿足社會(huì)發(fā)展的需要。醫(yī)院的制度建設(shè)涉及決策機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量控制、績(jī)效考核、后勤制度、文化及惠民服務(wù)等方面，但有一項(xiàng)總制度能涵蓋其它各項(xiàng)制度，即醫(yī)院章程。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指出，作為醫(yī)院內(nèi)部管理體制的基礎(chǔ)和醫(yī)院各項(xiàng)制度的統(tǒng)領(lǐng)，一個(gè)科學(xué)合理的醫(yī)院章程有助于構(gòu)建高效的內(nèi)部治理體系及法制化的醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制[6]?？h級(jí)醫(yī)院作為緊密型縣域醫(yī)共體的“領(lǐng)頭羊”，一方面應(yīng)明確自身定位，要在國(guó)家法律的框架與約束下，按照相關(guān)要求，結(jié)合自身實(shí)際情況，積極探索醫(yī)院章程建設(shè)以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需求；另一方面，要與成員單位共同制定集團(tuán)章程，健全內(nèi)部治理管理機(jī)構(gòu)、管理制度、議事規(guī)則、辦事程序等，規(guī)范內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運(yùn)行規(guī)則，提高集團(tuán)運(yùn)行效率。章程的制定要堅(jiān)持因地制宜、社會(huì)效益優(yōu)先的原則且要體現(xiàn)成員單位間的協(xié)同發(fā)展，確保各成員間的利益不沖突，避免惡性競(jìng)爭(zhēng)。

4.2 健全醫(yī)院決策機(jī)制，明確政府市場(chǎng)功能

政府相關(guān)部門需適度“簡(jiǎn)政放權(quán)”，僅負(fù)責(zé)緊密型縣域醫(yī)共體的宏觀調(diào)控以及外部監(jiān)管，賦予其獨(dú)立自主的管理權(quán)和運(yùn)營(yíng)權(quán)。政府可以委托衛(wèi)生健康部門實(shí)施外部監(jiān)管工作，充分發(fā)揮專家作用，成立相應(yīng)的緊密型醫(yī)共體管理中心或?qū)I(yè)委員會(huì)，通過集團(tuán)黨委會(huì)議或院長(zhǎng)辦公會(huì)議等議事決策機(jī)制，代表政府管理和運(yùn)營(yíng)[7]。如浙江長(zhǎng)興縣醫(yī)共體集團(tuán)實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，集團(tuán)院長(zhǎng)（書記）任命權(quán)交由縣醫(yī)共體集團(tuán)管理委員會(huì)管理，同時(shí)給予院長(zhǎng)充分的管理自主權(quán)，找到了“放”與“管”之間的契合點(diǎn)，取得積極成效[8]。政府作為公立醫(yī)院的舉辦方、監(jiān)管者，在推動(dòng)緊密型醫(yī)共體建設(shè)中要發(fā)揮主導(dǎo)作用，但民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，其在某些專科服務(wù)水平甚至高于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入緊密型醫(yī)共體有助于提升縣域整體醫(yī)療水平[9]。需注意的是，各地應(yīng)在“因地制宜”選擇適合自身發(fā)展模式的基礎(chǔ)上，明確緊密型縣域醫(yī)共體的組織架構(gòu)、運(yùn)作模式以及各個(gè)成員之間的功能定位。此外，政府應(yīng)在當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)上，提倡自愿結(jié)合，而不是“拉郎配”，但需規(guī)定縣級(jí)牽頭醫(yī)院聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的數(shù)量，以保證聯(lián)合的質(zhì)量與效果，避免“跑馬圈地”[10]。

4.3 健全績(jī)效考核制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

績(jī)效考核是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的方向標(biāo)，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指出，缺乏科學(xué)合理的績(jī)效考核指標(biāo)體系，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為失準(zhǔn)，陷入相互競(jìng)爭(zhēng)以提高各自醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的困境中，不利于“利益共同體”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[11]。醫(yī)保資金的結(jié)余是緊密型醫(yī)共體的內(nèi)生運(yùn)行動(dòng)力，按人頭總額預(yù)付的醫(yī)保支付方式改革路徑可以引導(dǎo)緊密型醫(yī)共體關(guān)注重心從“提高醫(yī)療服務(wù)數(shù)量”轉(zhuǎn)移到“提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”[12]?？h鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例分配醫(yī)保結(jié)余資金已基本達(dá)成共識(shí)，但同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)余分配標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)還需進(jìn)一步明確，避免同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作“打折扣”。此外，將上下轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)納入考核指標(biāo)體系，將績(jī)效考核結(jié)果與醫(yī)療質(zhì)量和預(yù)付總額基金掛鉤，實(shí)行集團(tuán)內(nèi)部成員的獎(jiǎng)懲措施，利用“杠桿原理”迫使醫(yī)院引導(dǎo)患者有序就診、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而促進(jìn)集團(tuán)內(nèi)部成員的利益共同化和分級(jí)診療政策的有效落實(shí)[13]。

4.4 健全信息管理制度，打造資源共享平臺(tái)

要想實(shí)現(xiàn)“小病不出村，常見病不出鎮(zhèn)，大病不出縣，疑難危重再轉(zhuǎn)診”，就必須實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，而分級(jí)診療的落實(shí)離不開緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)。縣級(jí)醫(yī)院要以區(qū)域協(xié)同為出發(fā)點(diǎn)，主動(dòng)聯(lián)合集團(tuán)內(nèi)成員做好醫(yī)療服務(wù)過程與資源整合工作，整合業(yè)務(wù)應(yīng)用平臺(tái)，構(gòu)建暢通的信息數(shù)據(jù)通道，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，優(yōu)化群眾就醫(yī)流程和體驗(yàn)，突破基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、能力不強(qiáng)的“瓶頸”[14]。要注意明確信息化為手段而非目的，避免過度追求信息化而忽略了信息化建設(shè)的初衷[15]。此外，信息化建設(shè)可以以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”為導(dǎo)向，利用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智能穿戴設(shè)備、家庭醫(yī)生APP等技術(shù)應(yīng)用連續(xù)、精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)居民健康狀況；再借助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提供上門（在線）就診、檢查報(bào)告推送、在線支付等服務(wù)。要注意加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)和信息安全建設(shè)管理，進(jìn)一步完善患者個(gè)人信息保護(hù)制度。

5 結(jié)語(yǔ)

建立優(yōu)質(zhì)、高效、協(xié)同的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重點(diǎn)和難點(diǎn)在縣域，而縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重點(diǎn)和難點(diǎn)在縣級(jí)醫(yī)院，說明現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和緊密型縣域醫(yī)共體這兩項(xiàng)政策之間是密不可分、相互聯(lián)系的關(guān)系。應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的理念建設(shè)高效、系統(tǒng)的緊密型縣域醫(yī)共體，將更有利于深化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，為健康中國(guó)戰(zhàn)略服務(wù)。