美國整合醫(yī)療對我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的啟示

劉 俐，冷 瑤，鄧 晶

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心/健康領(lǐng)域社會風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016）

整合醫(yī)療作為改善服務(wù)獲取、質(zhì)量和連續(xù)性的有效手段，已成為世界各國醫(yī)療衛(wèi)生改革趨勢[1]。按照參與主體，整合醫(yī)療的利益相關(guān)者主要涉及政府、衛(wèi)生服務(wù)提供者和患者三方，其分別作為醫(yī)聯(lián)體的積極推動者、關(guān)鍵構(gòu)成者和主要服務(wù)對象，平衡各方利益，從而促進(jìn)三方協(xié)同合作對推動醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)起著決定性的作用。國外整合醫(yī)療開展較早，經(jīng)驗(yàn)較為豐富，如美國二十世紀(jì)六七十年代就開始了整合醫(yī)療的探索，責(zé)任醫(yī)療組織（Accountable Care Organizations, ACOs）是美國目前熱門且開展效果較好的整合醫(yī)療模式[2],該組織有效實(shí)現(xiàn)了三方協(xié)同，在提質(zhì)降費(fèi)方面發(fā)揮了積極作用。我國以醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）為載體促進(jìn)醫(yī)療整合，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、均衡性和持續(xù)性。2020 年7 月9 日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）的通知》（以下簡稱“管理辦法”）明確提出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)“堅(jiān)持政府主導(dǎo)”“內(nèi)部建立完善分工協(xié)作與利益共享機(jī)制”“堅(jiān)持以人民健康為中心”等要求。通過對ACOs 的組建運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀以及存在的問題，提出進(jìn)一步完善我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的建議。

1 整合醫(yī)療的概念闡述

整合醫(yī)療是整合服務(wù)的管理組織，根據(jù)人們需要協(xié)調(diào)衛(wèi)生部門內(nèi)外不同層級和不同地區(qū)的資源，使人們能夠連續(xù)獲得健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療、疾病管理、康復(fù)和臨終關(guān)懷全生命周期服務(wù)，同時保證衛(wèi)生支出可控和服務(wù)質(zhì)量跟進(jìn)[3]。整合醫(yī)療形式多樣，各國由于國情差異形成了不同的整合模式。美國責(zé)任醫(yī)療組織是美國整合醫(yī)療的代表模式之一，由?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、醫(yī)院和其它醫(yī)療保健提供者聯(lián)合為指定人群提供健康全過程服務(wù)。并對服務(wù)質(zhì)量和成本負(fù)責(zé)[4]。而醫(yī)聯(lián)體是我國整合醫(yī)療探索的主要表現(xiàn)形式之一，2013 年國家衛(wèi)計(jì)委對醫(yī)聯(lián)體的定義為，將同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級醫(yī)院聯(lián)合若干所二級醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)中心組成的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體[5]，以促進(jìn)資源的合理分配和患者的有序就醫(yī)。但不論何種整合形式，降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)人群健康促進(jìn)和延續(xù)的目標(biāo)卻是一致的。

2 美國責(zé)任醫(yī)療組織運(yùn)行機(jī)制特征

運(yùn)行機(jī)制是與人、財(cái)、物相關(guān)的準(zhǔn)則制度靜態(tài)因素與各因素之間相互動態(tài)關(guān)系的總稱，決定組織的結(jié)構(gòu)模式與行為方式。美國責(zé)任醫(yī)療組織運(yùn)行主要關(guān)乎政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三大利益相關(guān)體，其運(yùn)行機(jī)制由以政府主導(dǎo)的激勵政策體系，以衛(wèi)生服務(wù)供方為主體的協(xié)同機(jī)制和以患者為中心的服務(wù)競爭機(jī)制構(gòu)成，機(jī)制之間相互關(guān)聯(lián)、相互促進(jìn)，共同促進(jìn)整合醫(yī)療的發(fā)展，以實(shí)現(xiàn)資源整合效率。

2.1 政府主導(dǎo)下的政策激勵體系是構(gòu)建整合型醫(yī)療的基礎(chǔ)保障

構(gòu)建整合型醫(yī)療需要加強(qiáng)政策體系建設(shè)，集中和統(tǒng)籌各方資源，實(shí)現(xiàn)全局規(guī)劃發(fā)展。以政府為主導(dǎo)，從組織的建立、運(yùn)行以及有序競爭維度，完善風(fēng)險(xiǎn)激勵、質(zhì)量監(jiān)管和反壟斷等各項(xiàng)政策措施，為整合醫(yī)療發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)保障。

首先，引導(dǎo)組織建立激勵措施。為激勵不同衛(wèi)生服務(wù)提供者參與整合醫(yī)療組織，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心( Centers for Medicare ＆Medicaid Service， CMS)制定了共享結(jié)余（Medicare Shared Savings Program， MSSP），對ACOs 整體實(shí)行“總額預(yù)付，結(jié)余/超支共擔(dān)”醫(yī)保支付政策。根據(jù)ACOs 風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力和意愿，按照“高風(fēng)險(xiǎn)高收益”的原則，該計(jì)劃包含了多樣化激勵模型以供選擇，在滿足質(zhì)量績效考核的基礎(chǔ)上，可獲得相應(yīng)的收益。在單邊模式下，ACOs 只共享結(jié)余不分擔(dān)損失；在雙邊模式下，則結(jié)余共享，損失共擔(dān)，其中最大可獲得結(jié)余部分的75%，損失分擔(dān)比例最高也達(dá)到年基準(zhǔn)總費(fèi)用的15%。通過強(qiáng)化對ACOs的激勵措施，2012-2018年，ACOs 獲得的共享儲蓄總額從3.15 億美元上升到7.99億美元[6]，有效實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?？刭M(fèi)的目標(biāo)。

其次，保證組織高效運(yùn)行的質(zhì)量保障和監(jiān)管措施。CMS 從四個領(lǐng)域?qū)COs 的運(yùn)行效率和質(zhì)量進(jìn)行量化評價[7]，分別是患者/照護(hù)者體驗(yàn)（8 項(xiàng)）、護(hù)理協(xié)調(diào)/患者安全（10 項(xiàng)）、高危人群的臨床護(hù)理（5 項(xiàng)）和預(yù)防保健（8 項(xiàng)）。其中每個領(lǐng)域指標(biāo)達(dá)標(biāo)率必須≥70%[8]，作為ACOs 獲得績效支付的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)之一，且隨著時間推進(jìn)，CMS 會根據(jù)達(dá)標(biāo)情況決定是否繼續(xù)和ACOs 進(jìn)行合作。同時，為防止ACOs 過度擴(kuò)張從而出現(xiàn)壟斷局面，美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會與司法部于2011 年10 月正式發(fā)布了關(guān)于ACOs 組織參與醫(yī)療節(jié)余分享計(jì)劃的反壟斷政策聲明[9]，防止部分ACOs 蓄意哄抬醫(yī)療服務(wù)價格，保護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人權(quán)益。

2.2 以衛(wèi)生服務(wù)供方為主體的協(xié)同服務(wù)機(jī)制是形成整合型醫(yī)療的核心

形成整合型醫(yī)療需要協(xié)調(diào)各級各類衛(wèi)生服務(wù)提供者，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)同。以衛(wèi)生服務(wù)供方為主體，從利益分配方案，有序轉(zhuǎn)診程序和基于循證指南的診療服務(wù)方面協(xié)同服務(wù)資源，集中管理，以提高協(xié)同服務(wù)能力建設(shè)，從而提升整體服務(wù)效率，是形成整合型醫(yī)療的核心。

首先，科學(xué)的利益分配方案促進(jìn)利益協(xié)調(diào)。ACOs可根據(jù)自身實(shí)際運(yùn)行情況制定滿足個體計(jì)劃目標(biāo)的分配計(jì)劃，從而有效促進(jìn)各方通力合作?？傮w而言，ACOs 共享儲蓄分配額被分解為醫(yī)院、初級保健醫(yī)生和專家，而醫(yī)生所得報(bào)酬是根據(jù)工作數(shù)量與質(zhì)量綜合而定。在分配計(jì)劃中，平均而言，ACOs 計(jì)劃向其初級保健提供者，專家和（或）醫(yī)院提供63%的儲蓄，33%投向基礎(chǔ)設(shè)施，而計(jì)劃向其初級保健提供者和專家提供大于50%儲蓄的ACOs 更有可能產(chǎn)生節(jié)余[10]。因此，為了節(jié)省醫(yī)療成本，ACOs 向衛(wèi)生服務(wù)提供者（特別是初級保健醫(yī)生）分配大量的節(jié)余。

其次，有序的患者分類和轉(zhuǎn)診過程促進(jìn)各項(xiàng)資源協(xié)作。不同形式的ACOs 基本形成了有序的轉(zhuǎn)診模式。其中，Atrius Health 的協(xié)作模式[11]具有一定的代表性。Atrius Health 是一個由多種醫(yī)療專業(yè)實(shí)踐、家庭保健和臨終關(guān)懷組成的非營利性整合型醫(yī)療組織，為超過70 萬患者提供了有效的、高質(zhì)量的、協(xié)同式的互聯(lián)護(hù)理系統(tǒng)，于2012 年加入Medicare ACOs。該組織為提高協(xié)作效率、改善患者服務(wù)體驗(yàn)，在組織內(nèi)部制定了患者轉(zhuǎn)介模型。這個過程始于患者尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)務(wù)秘書安排每位新病人和臨床醫(yī)生之間進(jìn)行簡短的會談，臨床醫(yī)生完成一項(xiàng)簡短的評估，其中包括患者現(xiàn)在和過去的行為健康問題（例如藥物濫用）和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。每次會談之后，臨床醫(yī)生都會按嚴(yán)重程度對患者進(jìn)行排名，以決定患者去向，將不太復(fù)雜的患者轉(zhuǎn)診至社區(qū)服務(wù)提供者（原有患者就診由臨床醫(yī)生根據(jù)疾病情況直接安排去向）。如果患者被轉(zhuǎn)診到社區(qū)服務(wù)提供者，分診負(fù)責(zé)人會將轉(zhuǎn)診信傳真給衛(wèi)生服務(wù)提供者，并通知患者已轉(zhuǎn)診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者負(fù)責(zé)聯(lián)系患者以安排預(yù)約。此外，相關(guān)專業(yè)人員將領(lǐng)導(dǎo)每周的病例會議和分診審查會議，以確保整個轉(zhuǎn)診過程的高效高質(zhì)運(yùn)行。

最后，基于最佳臨床證據(jù)的診療方案促進(jìn)診療過程協(xié)同。在整合型醫(yī)療組織內(nèi)采取統(tǒng)一的基于證據(jù)的診療則能有效減少衛(wèi)生服務(wù)提供者之間以及提供者與患者之間的摩擦，從而提升運(yùn)行效率和質(zhì)量。Atrius Health 為促進(jìn)一致的、以解決方案為導(dǎo)向的護(hù)理提供，由60 名臨床醫(yī)生組成的小組以及其他員工通過協(xié)作，開發(fā)了涉及12 個障礙領(lǐng)域（如失眠、癡呆癥等）的以證據(jù)為基礎(chǔ)的診療指南，這些指南有助于制定針對每個患者需求的治療計(jì)劃，驅(qū)動著治療過程。該治療計(jì)劃由醫(yī)生和患者共同制定，臨床醫(yī)生不需要嚴(yán)格遵循指南，但要在合理的指南偏離范圍內(nèi)，并記錄診療過程中的異常情況，以持續(xù)改進(jìn)診療方案。此外，臨床醫(yī)生每周會召開病例會議，就治療無效患者、治療目標(biāo)問題展開討論。而醫(yī)生委員會每年召開2 次會議，根據(jù)實(shí)際情況審查和修訂指南。為確保一線醫(yī)務(wù)人員以及患者能遵守并適應(yīng)新模式，Atrius Health制定了針對性的培訓(xùn)計(jì)劃，指導(dǎo)臨床醫(yī)生在整個過渡過程中采取循證指南措施對患者進(jìn)行診療。

2.3 以患者為中心的服務(wù)競爭機(jī)制是整合型醫(yī)療成功的關(guān)鍵

整合型醫(yī)療成功的關(guān)鍵在于患者，作為醫(yī)療整合的主要服務(wù)對象，一切醫(yī)療活動都必須要以患者為中心，形成良性服務(wù)競爭機(jī)制。美國ACA 法案明確規(guī)定ACOs 要堅(jiān)持以患者為中心的原則，并將患者服務(wù)體驗(yàn)與患者安全納入質(zhì)量考評體系，是ACOs 獲得結(jié)余獎勵的重要衡量指標(biāo)之一。此外，患者仍然享有就醫(yī)自由權(quán)，可以選擇是否在同一個ACOs 內(nèi)或是否在ACOs 內(nèi)就診，這使得醫(yī)療保健提供者不得不加強(qiáng)合作，通過高質(zhì)量低成本的服務(wù)吸引更多醫(yī)保受益人。

3 我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問題

3.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)狀

自2013 年國家首次提出建立醫(yī)聯(lián)體以來，我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)便迅速發(fā)展起來。從醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行模式來看，根據(jù)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間人、才、物、管理等要素的融合程度，形成了集團(tuán)化、委托代管、聯(lián)合兼并等多種形式的運(yùn)行模式，并根據(jù)運(yùn)行模式的不同大致可以劃分成緊密型、半緊密型和松散型醫(yī)聯(lián)體。其中，以松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為主[12]。隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的逐漸完善以及在我國的全面推開，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也取得了一定的成效。相關(guān)研究顯示，醫(yī)聯(lián)體改革實(shí)施以來，我國基層患者人數(shù)和病床使用率均增加，且雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施成效顯著，其中鎮(zhèn)江康復(fù)集團(tuán)上轉(zhuǎn)率高達(dá)95%[13]。居民基層首診比例得到提高，研究顯示，66.6%的慢性病患者有社區(qū)首診意愿[14]，醫(yī)院綜合效益也得到了提升[15]。

3.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的問題

3.2.1 以政府外部政策推動為主，配套激勵不足

我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)主要是以政策外部推動為主要手段[16]，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)參與的引導(dǎo)和激勵措施不足，以醫(yī)保支付方式改革為主的激勵約束機(jī)制是促進(jìn)整合醫(yī)療建立的重要條件。我國部分地區(qū)形成了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)典型模式[17，18]，但仍以不涉及各級衛(wèi)生服務(wù)提供者利益分配的單獨(dú)醫(yī)保支付方式為主，有些地方雖探索實(shí)行以醫(yī)聯(lián)體為單位的“結(jié)余分享，超支分擔(dān)”總額預(yù)付制，但分享比例較低，超支甚至全額由醫(yī)聯(lián)體負(fù)擔(dān)[19],達(dá)不到激勵效果。同時對醫(yī)聯(lián)體的考核指標(biāo)量化程度低，考核主要體現(xiàn)在上下級資源協(xié)調(diào)數(shù)量上，考核體系不完善，監(jiān)管主體單一，直接影響醫(yī)聯(lián)體整體運(yùn)行效率。

3.2.2 衛(wèi)生服務(wù)提供者聯(lián)合動力不足，內(nèi)部協(xié)作不暢

我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)整而不和的關(guān)鍵問題在于內(nèi)部缺乏科學(xué)的利益共享分配機(jī)制，以大醫(yī)院為主導(dǎo)的利益分配結(jié)構(gòu)，造成衛(wèi)生服務(wù)提供者聯(lián)合動力不足。加上各級各類衛(wèi)生服務(wù)提供者的醫(yī)療服務(wù)存在同質(zhì)性，特別是大醫(yī)院大病小病都能治，競爭加劇。同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏規(guī)范的協(xié)作和明確的患者轉(zhuǎn)診程序，患者的轉(zhuǎn)診更多的是由當(dāng)時接診醫(yī)生的主觀判斷來確定患者下一步的去向，各級醫(yī)院可能會根據(jù)資源和技術(shù)條件，對于某類疾病或者患者的后續(xù)康復(fù)治療有不同的診療方案，內(nèi)部協(xié)作不暢。

3.2.3 患者對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)參與度不夠，以患者為中心的服務(wù)落實(shí)程度有待加強(qiáng)

我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)信息更多的是在醫(yī)方或領(lǐng)導(dǎo)層面?zhèn)鬟f，患者對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知不足[20]。而且在不了解信息的情況下，患者可能會擔(dān)心加入醫(yī)聯(lián)體是否會限制就醫(yī)選擇，從而影響患者對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的支持度。患方評價作為醫(yī)聯(lián)體績效考核指標(biāo)所占比重?。▋H占醫(yī)聯(lián)體指標(biāo)體系的1/31）[21]，對醫(yī)聯(lián)體績效評價影響不大。同時，我國醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局逐漸開展，雖然《管理辦法》提出三級醫(yī)院、婦幼保健等機(jī)構(gòu)可以跨網(wǎng)格提供服務(wù)，但在缺乏明確的制度安排下，患者的就醫(yī)自主權(quán)保障仍存在不確定性。

4 ACOs 運(yùn)行特征對我國整合醫(yī)療及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的啟示

4.1 ACOs 與醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行特征比較

美國責(zé)任醫(yī)療組織與我國醫(yī)聯(lián)體具體的運(yùn)行過程存在差異性。ACOs 是美國政府推動醫(yī)保支付改革，從而促進(jìn)資源自愿整合的產(chǎn)物,而我國醫(yī)聯(lián)體是在政府政策倡導(dǎo)下，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行探索形成，醫(yī)保支付改革后行甚至有的至今仍未行。同時，ACOs 是建立在利益共同體的基礎(chǔ)上，共同的利益是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)，而我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的激勵機(jī)制不同向，存在利益沖突[16]，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體目標(biāo)的重大障礙之一。此外，ACOs 是以患者為中心，服務(wù)跟著患者走，即根據(jù)患者的需要由衛(wèi)生服務(wù)提供者自動協(xié)調(diào)資源、銜接服務(wù)。而我國醫(yī)聯(lián)體對患者的服務(wù)則是基于患者自身尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時在內(nèi)部協(xié)調(diào)不完善的情況下，患者自己在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間來回跑，即便在建立了雙向轉(zhuǎn)診制度的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)診也是流于形式，患者到基層開具轉(zhuǎn)診單后才能到大醫(yī)院就診，這無疑又給患者造成了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。總之，現(xiàn)階段我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要出發(fā)點(diǎn)在于強(qiáng)基層，從而推動分級診療體系的建立，對需方健康改善關(guān)注略顯不足[22]。

雖然美國責(zé)任醫(yī)療組織與我國醫(yī)聯(lián)體的整合方式具有一定的差異性，但是整合的總體目標(biāo)是一致的，都是以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本的雙贏為目標(biāo)，這為經(jīng)驗(yàn)的汲取奠定了基礎(chǔ)。ACOs 和我國目前所重點(diǎn)推動建設(shè)的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體都是為一定范圍內(nèi)人群提供連續(xù)的可支付的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，其政府主導(dǎo)下采取的風(fēng)險(xiǎn)激勵和質(zhì)量保障措施，組織內(nèi)部科學(xué)的利益分配和協(xié)作方案，以及以患者為中心的服務(wù)理念正是推進(jìn)我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)一步發(fā)展所需要努力做出改變的地方，對我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)提供了有益啟示。

4.2 啟示

4.2.1 完善政府政策激勵體系，促進(jìn)衛(wèi)生資源有效整合

首先，加快醫(yī)保支付方式改革，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)熱情。實(shí)行醫(yī)聯(lián)體整體打包支付或區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)付，是整合醫(yī)療形成的制度性前提。在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多種支付方式促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌合作從而降低成本獲得醫(yī)保結(jié)余。加快結(jié)余留用政策實(shí)施進(jìn)度和分配力度，適當(dāng)降低或?qū)嵭刑荻然Х謸?dān)原則，提高合作積極性。

其次，完善醫(yī)聯(lián)體考評和監(jiān)管體系。加大醫(yī)聯(lián)體績效考核指標(biāo)的量化程度，并將各部分指標(biāo)達(dá)標(biāo)率與預(yù)付制、結(jié)余留用政策相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)降費(fèi)的目標(biāo)。注重對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診能力和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，比如對常見病的診斷水平，對慢性病的規(guī)范化治療，以及服務(wù)能力在一定時間周期內(nèi)的發(fā)展情況等，督促其不斷提升醫(yī)療水平。此外，培育和發(fā)揮專業(yè)性的行業(yè)機(jī)構(gòu)對醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)督管理作用，注重患者對醫(yī)聯(lián)體的就醫(yī)反饋，完善多方評價和監(jiān)管機(jī)制。

4.2.2 理順機(jī)構(gòu)內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制，增強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)提供方協(xié)同動力

首先，在利益共享的基礎(chǔ)上建立合理的利益分配方案。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可適當(dāng)引入真實(shí)成本病種點(diǎn)數(shù)法[23]，該法重點(diǎn)是將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同病種和專屬病種采用調(diào)節(jié)系數(shù)區(qū)化，根據(jù)不同病種成本或?qū)嶋H消耗的衛(wèi)生資源確定價值點(diǎn)數(shù)，結(jié)合各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)量，在此基礎(chǔ)上對預(yù)付總額和結(jié)余進(jìn)行公平合理地分配。

其次，完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部協(xié)作和轉(zhuǎn)診程序，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效銜接。在明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位上，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)搭建一個轉(zhuǎn)診平臺，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診程序的制定、運(yùn)行和監(jiān)管，作為“上下聯(lián)動”的中轉(zhuǎn)站，由分診小組、專業(yè)信息人員、管理人員等組成，各司其職，保證轉(zhuǎn)診過程質(zhì)量。

最后，建立標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式與程序。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，各科室臨床醫(yī)生共同討論，以循證醫(yī)學(xué)和臨床指南為依據(jù)，推行針對不同疾病的臨床路徑一體化管理。同時采取指南巡講學(xué)術(shù)活動，促進(jìn)各級醫(yī)院（特別是基層）的醫(yī)生可以更好地掌握診療規(guī)范，從而加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部協(xié)作，規(guī)范醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)服務(wù)和健康的延續(xù)。

4.2.3 提高患者醫(yī)聯(lián)體建設(shè)參與度，推動衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)改進(jìn)

讓患者參與到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中來，首要任務(wù)是在醫(yī)聯(lián)體、衛(wèi)生服務(wù)提供者和患者之間建立起溝通機(jī)制。首先醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要有專門負(fù)責(zé)信息溝通的團(tuán)體或負(fù)責(zé)人，由他們向衛(wèi)生服務(wù)提供者（特別是一線醫(yī)務(wù)人員）進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包含醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景、協(xié)作機(jī)制以及醫(yī)聯(lián)體的建立可以為患者帶來的益處等關(guān)鍵信息，以及患者的常見問題，并制作成材料直接對患者進(jìn)行輸出?；颊咭部梢酝ㄟ^電話、郵件或網(wǎng)站與醫(yī)聯(lián)體信息溝通團(tuán)隊(duì)直接對話，增強(qiáng)患者認(rèn)同感。同時，進(jìn)一步加大患者在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的話語權(quán)，發(fā)揮考核監(jiān)管作用，從國家法規(guī)層面保障患者就醫(yī)自主權(quán)，推動衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的共建共享。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為我國建立分級診療制度和促進(jìn)人群健康延續(xù)的重要抓手，需要平衡政府部門、衛(wèi)生服務(wù)提供者和患者之間的利益，三方協(xié)同合作。美國責(zé)任醫(yī)療組織有效實(shí)現(xiàn)了三方協(xié)同，該模式所采取的思路和措施值得借鑒，對推動我國醫(yī)聯(lián)體深入融合發(fā)展具有重要意義。