老年鼻咽癌患者照顧者的照護(hù)反應(yīng)及其影響因素分析▲

張妍欣 楊 麗 李家燕 朱靜文 邱麗燕 廖婷婷 鄧 嵐 盧佳美

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 護(hù)理部，2 放療科，南寧市 530021，電子郵箱：772494515@qq.com；3 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放療科，南寧市 530007)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻咽癌患者5年生存率不斷提高[1]，老年鼻咽癌患者也不斷增多[2]。由于老年鼻咽癌患者身體功能退化、合并多種慢性疾病等原因，對(duì)放化療耐受性低，治療效果較差，治療引起的并發(fā)癥多[3]。繁重的照護(hù)任務(wù)對(duì)照顧者來(lái)說是一種壓力、負(fù)擔(dān)，需要一個(gè)適應(yīng)過程[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者的照護(hù)過程中，照顧者既有負(fù)面反應(yīng)，也有一定的積極體驗(yàn)，如創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、價(jià)值感提升等[5]。照護(hù)反應(yīng)是指能夠全面評(píng)估照護(hù)者壓力水平和積極反應(yīng)的主觀感[6],是衡量照護(hù)經(jīng)歷的多維指標(biāo)[7]。本研究探討老年鼻咽癌患者照顧者的照護(hù)反應(yīng)及其影響因素，為提高照顧者照護(hù)準(zhǔn)備度、緩解患者困擾提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣方法，選取2020年9～12月在廣西3家三級(jí)甲等醫(yī)院放療科治療的老年鼻咽癌患者及其照顧者各230例作為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌，并行放化療治療；(2)年齡≥60歲，具有小學(xué)及以上文化程度、聽說讀寫能力正常；(3)患者及其照顧者均知情同意，愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種原因無(wú)法配合完成本研究者；(2)合并重大器質(zhì)性疾病、精神疾病或意識(shí)障礙者；(3)無(wú)照顧者的患者。照護(hù)者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者的子女、配偶或兄弟姐妹等親屬；(2)年齡18～60歲，與患者共同生活，承擔(dān)主要照護(hù)任務(wù)，每天照護(hù)時(shí)間≥4 h；(3)每例患者固定一名照顧者；(4)具有小學(xué)及以上的文化程度，無(wú)認(rèn)知功能障礙，溝通、交流能力正常，愿意配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知功能障礙，或各種原因無(wú)法配合完成本研究者；(2)收取費(fèi)用或非親屬的照顧者，如朋友、護(hù)工等。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：(1)一般資料調(diào)查表。內(nèi)容包括患者的性別、年齡、疾病分期等，照顧者的性別、年齡、與患者關(guān)系等。(2)照顧者反應(yīng)評(píng)估(Caregiver Reaction Assessment，CRA)量表。該量表由Given等[8]提出，由我國(guó)學(xué)者鄭亞萍等[9]編譯并驗(yàn)證，用于評(píng)估照顧者在照護(hù)過程中的積極感受和照顧負(fù)擔(dān)。該量表包括5個(gè)維度，24個(gè)條目，即自尊(7個(gè)條目)、經(jīng)濟(jì)問題(3個(gè)條目)、時(shí)間安排受打擾(5個(gè)條目)、健康問題(4個(gè)條目)、缺乏家庭支持(5個(gè)條目)，除自尊維度為積極反應(yīng)外，其他維度均為消極反應(yīng)；自尊維度得分越高，說明照顧者積極感受越強(qiáng)烈，其他維度得分越高，說明照顧者負(fù)擔(dān)越重。該量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)1～5分，總分為24～120分?？偡衷礁?，表示照顧者的照護(hù)反應(yīng)越強(qiáng)烈，除條目3、7、13、15、19為反向計(jì)分外，其余條目均正向計(jì)分。量表的Cronbach α系數(shù)為0.612～0.732。(3) 照護(hù)者準(zhǔn)備度量表(Caregiver Preparedness Scale，CPS)。該量表由Archbold等[10]編制，我國(guó)學(xué)者劉延錦等[11]進(jìn)行漢化和驗(yàn)證，用于評(píng)估照顧者準(zhǔn)備度情況。該量表共有8個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法,從“非常不符合”到“非常符合”依次計(jì)0～4分，總分為0～32分，得分越高表明照顧者準(zhǔn)備度越好。量表的Cronbach α系數(shù)為0.925。(4)安德森癥狀評(píng)估量表-頭頸&頸部模塊(M.D.Anderson Symptom Inventory-Head and Neck Module，MDASI-HN)。該量表由韓媛等[12]進(jìn)行漢化和驗(yàn)證，用于評(píng)估患者癥狀困擾程度。該量表分為2個(gè)部分，共28個(gè)條目，第1部分用于評(píng)估患者癥狀嚴(yán)重程度，共22個(gè)條目；第2部分用于評(píng)估癥狀對(duì)患者日常生活的影響程度，共6個(gè)條目。評(píng)分從無(wú)癥狀到癥狀最嚴(yán)重依次計(jì)0～10分，量表總分為0～280分，總均分為0～10分；量表評(píng)分按癥狀嚴(yán)重程度分為：無(wú)(0分)、輕度(1～4分)、中度(5～6分)、重度(7～10分)，得分越高，表明患者癥狀困擾越嚴(yán)重，對(duì)生活妨礙越大。Cronbach α系數(shù)為0.80～0.88。

1.2.2 調(diào)查方法：調(diào)查前對(duì)研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。研究人員向患者及其照顧者說明本次調(diào)查的目的、方法，取得其同意后簽署知情同意書，發(fā)放調(diào)查問卷，被調(diào)查者如有疑問，研究人員給予解釋，給予被調(diào)查者充足時(shí)間填寫問卷，問卷填寫完成后研究人員當(dāng)場(chǎng)回收。本次調(diào)查共發(fā)放并回收問卷245份，剔除填寫不完整的無(wú)效問卷15份，有效回收率為93.9%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson分析；采用多元線性回歸分析影響照護(hù)反應(yīng)的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年鼻咽癌患者和照顧者的一般資料及照顧者CRA得分情況 230例老年鼻咽癌患者中，男性146例、女性84例，年齡60～71(66.27±2.95)歲；230例照護(hù)者中，女性151例、男性79例，年齡21～60(40.17±10.51)歲。單因素分析結(jié)果顯示，患有不同癥狀種數(shù)、不同日常生活能力的患者對(duì)應(yīng)的照顧者其CRA量表得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。不同學(xué)歷、需同時(shí)照護(hù)人數(shù)、不同家庭人均月收入、不同照護(hù)經(jīng)驗(yàn)、不同自覺健康狀態(tài)的照護(hù)者的CRA量表得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表1 不同特征患者對(duì)應(yīng)的照顧者的CRA量表得分的單因素分析(x±s，分)

表2 不同特征照顧者CRA量表得分的單因素分析(x±s,分)

2.2 照顧者CRA量表、CPS得分及患者M(jìn)DASI-HN量表得分情況 230例照顧者CRA量表總分為(75.14±8.16)分，各維度均分由高到低依次為經(jīng)濟(jì)問題、自尊、時(shí)間安排受打擾、健康問題、缺乏家庭支持；230例照顧者CPS總分為(22.47±5.55)分；230例患者M(jìn)DASI-HN量表總均分為(6.34±1.43)分。見表3。

表3 230例照顧者CRA量表、CPS得分及230例患者M(jìn)DASI-HN量表得分情況(x±s，分)

2.3 照顧者的照護(hù)反應(yīng)與照顧者準(zhǔn)備度、患者癥狀困擾的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，CRA量表總分及健康問題、時(shí)間安排受打擾、經(jīng)濟(jì)問題和缺乏家庭支持維度得分與CPS總分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)、與MDASI-HN量表總分及癥狀嚴(yán)重程度得分和癥狀影響程度得分呈正相關(guān)(均P<0.05)；CRA量表的自尊維度得分與CPS總分呈正相關(guān)(均P<0.05)、與MDASI-HN量表總分及癥狀嚴(yán)重程度得分和癥狀影響程度得分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見表4。

表4 照顧者的照護(hù)反應(yīng)與照護(hù)準(zhǔn)備度、患者癥狀困擾的相關(guān)性分析

2.4 影響照顧者照護(hù)反應(yīng)的多因素分析 將照顧者的照護(hù)反應(yīng)作為因變量(原值帶入)，將表1、表2單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(患者患不同癥狀數(shù)、日常生活能力及照顧者學(xué)歷、協(xié)同照護(hù)人數(shù)、家庭人均月收入、照護(hù)經(jīng)驗(yàn)、自覺健康狀態(tài))作為自變量(自變量賦值見表5)，進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示：患者癥狀種數(shù)、MDASI-HN量表總分及照顧者學(xué)歷、共同照護(hù)人數(shù)、照護(hù)經(jīng)驗(yàn)、CPS總分是影響照顧者照護(hù)反應(yīng)的因素(均P<0.05)。見表6。

表5 自變量賦值方式

表6 照顧者的照護(hù)反應(yīng)影響因素分析

3 討 論

3.1 老年鼻咽癌患者照顧者照護(hù)反應(yīng)現(xiàn)狀 本次調(diào)查結(jié)果顯示，230例照顧者CRA量表總分為(75.13±8.16)分，總體處于中上水平，其自尊維度均分稍高于經(jīng)濟(jì)問題、時(shí)間安排受打擾、健康問題、缺乏家庭支持維度均分，這與Copley等[13]的研究結(jié)果有差異，其原因可能與研究對(duì)象、經(jīng)濟(jì)文化及醫(yī)療保障體系不同有關(guān)。在中國(guó)傳統(tǒng)文化中，親情是維系家庭的紐帶，照顧者在照護(hù)患者過程中的積極感受，如成就感、價(jià)值感較高[14]，因此，照顧者的積極反應(yīng)高于消極反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，照顧者消極反應(yīng)各維度均分由高到低依次為經(jīng)濟(jì)問題、時(shí)間安排受打擾、健康問題，缺乏家庭支持，原因可能是：(1)本次調(diào)查中，患者家庭人均月收入水平較低(人均月收入<3 000元有115例)，而患者的醫(yī)療付費(fèi)方式是以新農(nóng)合為主，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例低，因此照顧者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。(2)有43.9%(101例)的照顧者每天照護(hù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8～16 h，影響日常正常工作和生活，照顧者能夠自由支配的時(shí)間較少。(3)有的照顧者(在職)既要工作，還要照護(hù)患者，有的照顧者自覺身體健康狀況一般，因此在照護(hù)患者的過程中其身心健康問題較為突出。(4)受我國(guó)傳統(tǒng)文化影響，認(rèn)為照護(hù)患者是每個(gè)家庭成員的責(zé)任和義務(wù)，照顧者通常能得到其他家庭成員的支持和幫助，因此，缺乏家庭支持的照顧者照護(hù)反應(yīng)最輕。政府部門應(yīng)完善醫(yī)療保障制度，幫助照顧者及患者構(gòu)建完善社會(huì)支持體系，協(xié)調(diào)其他家庭成員參與照護(hù)，提高照顧者的照護(hù)積極性，以減輕照顧者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照護(hù)壓力。

3.2 老年鼻咽癌患者受癥狀困擾明顯，照顧者的照護(hù)準(zhǔn)備度有待提高 本調(diào)查結(jié)果顯示，230例患者M(jìn)DASI-HN量表總均分為(6.34±1.43)分，呈中等困擾水平，與邱麗燕等[15]的研究結(jié)果相似。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CRA量表總分與MDASI-HN量表總分呈正相關(guān)，其中的自尊維度得分與MDASI-HN量表總分及其癥狀嚴(yán)重程度得分、癥狀對(duì)生活影響程度維度得分均呈負(fù)相關(guān)，健康問題、時(shí)間安排受打擾、經(jīng)濟(jì)問題、缺乏家庭支持維度得分與MDASI-HN量表總分及其癥狀嚴(yán)重程度得分、癥狀對(duì)生活影響程度維度得分均呈正相關(guān)(均P<0.05)，說明老年鼻咽癌患者受癥狀困擾越嚴(yán)重，其照顧者的消極反應(yīng)越顯著。原因可能是患者受癥狀困擾越嚴(yán)重，治療效果越差，照顧者需要花費(fèi)更多的時(shí)間、精力、情感去照護(hù)患者，因此照顧者負(fù)擔(dān)更重、壓力更大，會(huì)增加照顧者的消極反應(yīng)。這提示臨床醫(yī)務(wù)人員在關(guān)注老年鼻咽癌患者受癥狀困擾的同時(shí)，也要全面評(píng)估照顧者的照護(hù)反應(yīng)，尤其是消極反應(yīng)，應(yīng)該將患者及其照顧者當(dāng)成一個(gè)整體，共同進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患者受癥狀困擾情況及照顧者的照護(hù)反應(yīng)情況制訂個(gè)性化的照顧者、患者的二元支持策略，幫助照顧者調(diào)整身心狀態(tài)以適應(yīng)繁重的照護(hù)任務(wù)。

本調(diào)查結(jié)果顯示，230例照顧者CPS總分為(22.47±5.55)分，高于ICU轉(zhuǎn)出患者的主要照顧者得分(13.87±4.78)分[16]，但仍有待提高。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CRA總分與CPS總分呈負(fù)相關(guān)，CRA量表的自尊維度得分與CPS總分呈正相關(guān)，健康問題、時(shí)間安排受打擾、經(jīng)濟(jì)問題、缺乏家庭支持維度得分與CPS總分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。其原因可能與照顧者缺乏照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，在照護(hù)過程中往往只能滿足患者生理、情感方面的需求，對(duì)疾病醫(yī)療信息資源、處理患者緊急情況及照護(hù)角色的轉(zhuǎn)換和應(yīng)對(duì)能力的照護(hù)準(zhǔn)備程度相對(duì)不足，因此照顧者在照護(hù)過程中遇到困難或出現(xiàn)應(yīng)激狀況時(shí)的照護(hù)反應(yīng)較大。因此，需進(jìn)一步推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療護(hù)理平臺(tái)在鼻咽癌患者家庭健康管理中的應(yīng)用，利用互聯(lián)網(wǎng)+進(jìn)行線上、線下家庭護(hù)理干預(yù)，拓寬患者及其照護(hù)者獲取鼻咽癌相關(guān)護(hù)理知識(shí)的渠道，從而提高照顧者的照護(hù)準(zhǔn)備度，減輕照護(hù)過程中的消極反應(yīng)[17]。

3.3 照顧者照護(hù)反應(yīng)的影響因素 有研究顯示，照顧者的照護(hù)反應(yīng)對(duì)患者治療效果、預(yù)后起重要作用[18]。本研究的多元線性回歸分析結(jié)果顯示，患者癥狀種數(shù)、MDASI-HN量表總分、照顧者學(xué)歷、共同照護(hù)者人數(shù)、照護(hù)經(jīng)驗(yàn)、CPS總分是影響照顧者照護(hù)反應(yīng)的因素(均P<0.05)?；颊甙Y狀種數(shù)越多、受癥狀困擾越嚴(yán)重、同時(shí)照護(hù)人數(shù)越多，照顧者的照護(hù)反應(yīng)越強(qiáng)烈；照顧者學(xué)歷、照護(hù)經(jīng)驗(yàn)和照護(hù)準(zhǔn)備程度越高，其照護(hù)反應(yīng)越小。其原因可能是：(1)患者癥狀種數(shù)越多、受癥狀困擾越嚴(yán)重，患者的自我管理能力越弱，對(duì)照顧者的依賴性越強(qiáng)，因此照顧者的照護(hù)反應(yīng)越重。(2)照顧者的文化程度越高、同時(shí)照護(hù)人數(shù)越少、固定照護(hù)者陪護(hù)患者時(shí)間相對(duì)越長(zhǎng)，能夠獲取和共享的醫(yī)療信息、社會(huì)支持更多，掌握照護(hù)技巧、應(yīng)對(duì)和調(diào)節(jié)等方面的能力也更強(qiáng)。(3)具有照護(hù)經(jīng)驗(yàn)、照護(hù)準(zhǔn)備度高的照顧者，其適應(yīng)照護(hù)角色快，能及時(shí)為患者提供各方面支持，其照護(hù)反應(yīng)較小。在今后的臨床護(hù)理工作中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注癥狀種數(shù)多和受癥狀困擾嚴(yán)重的老年鼻咽癌患者，以及學(xué)歷較低、同時(shí)照護(hù)人數(shù)多、無(wú)照護(hù)經(jīng)驗(yàn)和照護(hù)準(zhǔn)備度低的照顧者，并根據(jù)照護(hù)者具體情況制訂個(gè)性化的家庭照護(hù)方案，減輕照顧者的消極反應(yīng)。

綜上所述，老年鼻咽癌患者照顧者的照護(hù)反應(yīng)水平仍需提高?；颊甙Y狀種數(shù)、MDASI-HN量表總分及照顧者學(xué)歷、同時(shí)照護(hù)人數(shù)、照護(hù)經(jīng)驗(yàn)、CPS總分是影響照顧者照護(hù)反應(yīng)的因素。未來(lái)可以通過構(gòu)建患者、照顧者二元支持體系，充分挖掘照顧者積極體驗(yàn)，提高照顧者的照護(hù)準(zhǔn)備度，以更好地處理照顧者應(yīng)對(duì)患者受癥狀困擾和繁重的照護(hù)任務(wù)，提高患者生活質(zhì)量。但本研究存在一些不足，如研究對(duì)象局限、缺少客觀觀察指標(biāo)等。將來(lái)可以采用縱向研究等方式，深入探討老年鼻咽癌患者照顧者照護(hù)反應(yīng)的影響因素。