“互聯(lián)網(wǎng)+出院準(zhǔn)備服務(wù)”模式在慢性心力衰竭患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果▲

宋 薇 胡 柳

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科，湖北省武漢市 430022，電子郵箱：songwei988@sina.com)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，患者頻繁入院，生活質(zhì)量降低，病死率高[1]。有研究表明，我國CHF患者的自我護(hù)理行為處于較低水平[2]。因此對(duì)CHF患者出院后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理很有必要。出院準(zhǔn)備服務(wù)又稱出院計(jì)劃服務(wù)，是指在患者住院期間即考慮患者的后續(xù)照顧需求，給予準(zhǔn)備并提供信息和幫助，旨在促進(jìn)患者從一個(gè)環(huán)境順利轉(zhuǎn)到另一個(gè)環(huán)境(包括醫(yī)院、老人院及家庭等)，是實(shí)施延續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)[3]。出院準(zhǔn)備服務(wù)是一個(gè)完整的過程，主要包括:識(shí)別、評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行和評(píng)價(jià)[4]。目前我國的出院準(zhǔn)備服務(wù)仍處于起步階段，《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》明確提出，要借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)大力推進(jìn)護(hù)理信息化建設(shè)，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)形式[5]。我國在2019年也發(fā)布了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[6]。基于此，我院應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+出院準(zhǔn)備服務(wù)”模式對(duì)CHF患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，探討該模式對(duì)患者自我護(hù)理能力、滿意度及再入院率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年4月至2021年2月我院收治的77例CHF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CHF診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[7]標(biāo)準(zhǔn)；(2)心功能NYHA分級(jí)[8]為Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者；(3)在我院住院治療后病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院；(4)無認(rèn)知功能障礙，神志清楚，能配合問卷調(diào)查的患者；(5)居住地在武漢市區(qū)，距我院半徑30 km內(nèi)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：CHF終末期患者、合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。按實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+出院準(zhǔn)備服務(wù)”前后進(jìn)行分組，將2020年4月至2020年9月，即實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+出院準(zhǔn)備服務(wù)”前收治的40例患者作為對(duì)照組，將2020年10月至2021年2月，即實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+出院準(zhǔn)備服務(wù)”后收治的37例患者作為觀察組。對(duì)照組男21例、女19例，年齡46～74(62.8±6.6)歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)6例；瓣膜病36例，冠心病2例，擴(kuò)張型心肌病2例。觀察組男19例、女18例，年齡50～79(63.7±10.0)歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)2例；瓣膜病29例，冠心病4例，擴(kuò)張型心肌病4例。兩組患者性別、年齡、病因、心功能分級(jí)等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：住院期間按CHF常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行CHF相關(guān)疾病知識(shí)、藥物治療、飲食及飲水出入量管理等宣教；出院前1 d再進(jìn)行健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括遵醫(yī)用藥、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)診等。發(fā)放健康手冊(cè)、癥狀記錄表。出院后，隨訪護(hù)士在患者出院1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括詢問患者近期癥狀、睡眠、飲食、出入量控制、是否按時(shí)服藥、監(jiān)測(cè)體重、有無水腫等。

1.2.2 觀察組：應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+出院準(zhǔn)備服務(wù)”模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。

1.2.2.1 成立“互聯(lián)網(wǎng)+出院準(zhǔn)備服務(wù)”中心。該“中心”由4名醫(yī)生、42名護(hù)士、1名康復(fù)治療師、1名營養(yǎng)師、1名藥劑師、1名社工組成，由其中2名資深護(hù)士負(fù)責(zé)“中心”的協(xié)調(diào)工作，制訂團(tuán)隊(duì)各成員的職責(zé)，明確各成員的工作任務(wù)、工作方法，制訂“中心”工作制度、職責(zé)手冊(cè)。選擇“中心”護(hù)士的條件是在我院臨床工作5年以上、具有主管護(hù)師職稱、N2級(jí)以上護(hù)士；選擇醫(yī)生的條件是在我院臨床工作5年以上醫(yī)師；醫(yī)護(hù)人員均熟練掌握心血管相關(guān)疾病的診療及護(hù)理常規(guī)，具有良好的溝通能力和職業(yè)道德素養(yǎng)。對(duì)“中心”小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括心血管疾病相關(guān)知識(shí)、對(duì)患者宣教的內(nèi)容、開展的項(xiàng)目操作方法、出院準(zhǔn)備服務(wù)流程及其管理制度、文件書寫規(guī)范、禮儀溝通規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案處理、居家護(hù)理服務(wù)安全培訓(xùn)等。

1.2.2.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)評(píng)估。為盡早識(shí)別有后續(xù)出院服務(wù)需求的患者，我院制訂了“出院準(zhǔn)備服務(wù)評(píng)估表”，評(píng)估內(nèi)容包括自理能力評(píng)估、壓瘡、跌倒、營養(yǎng)評(píng)分、醫(yī)療處理、排泄、交流溝通、認(rèn)知和行動(dòng)、照顧資源、慢性疾病、6 min步行試驗(yàn)、誤吸評(píng)估、肌張力評(píng)定，共13項(xiàng)評(píng)定項(xiàng)目，每項(xiàng)均有相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)所有入院患者進(jìn)行評(píng)估，由責(zé)任護(hù)士分別在患者入院24 h、出院前72 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)，評(píng)分≤8分為輕?；颊撸砘颊卟∏榉€(wěn)定，無須啟動(dòng)出院準(zhǔn)備服務(wù)；評(píng)分9～10分為中?；颊撸鶕?jù)患者病情制訂并實(shí)施個(gè)性化院內(nèi)護(hù)理計(jì)劃，幫助患者順利出院；評(píng)分≥11分為高?；颊撸f明患者出院時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較高，需擬定出院照護(hù)計(jì)劃，進(jìn)行后續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)，通知多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員會(huì)診，啟動(dòng)居家護(hù)理服務(wù)。觀察組37例患者評(píng)分均≥11分。該評(píng)估表內(nèi)容由我院6位副主任護(hù)師制訂，經(jīng)60例患者預(yù)調(diào)查后多次修訂認(rèn)證完成，其Cronbach修訂α系數(shù)為0.835。

1.2.2.3 實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+出院準(zhǔn)備服務(wù)”。(1)計(jì)劃。由病區(qū)護(hù)士收集患者信息，填寫訪視信息收集表，然后向“中心”提出申請(qǐng)，由“中心”負(fù)責(zé)人組織相關(guān)人員(醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)科、營養(yǎng)科、社工等)召開病例討論會(huì)，分析患者病情，制訂詳細(xì)的出院準(zhǔn)備訪視計(jì)劃及醫(yī)療處置處方單，內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)、癥狀管理與識(shí)別、心理支持與疏導(dǎo)、改善心衰程度等，與患者及家屬溝通，告知訪視具體情況和注意事項(xiàng)。(2)執(zhí)行?；颊呋蚣覍僭诔鲈呵?4 h內(nèi)在我院微信平臺(tái)上預(yù)約居家護(hù)理服務(wù)，選擇隨訪人員、時(shí)間、項(xiàng)目、內(nèi)容、地點(diǎn)等并完成繳費(fèi)?；颊叱鲈汉蟮?個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行電話或微信隨訪1次，同時(shí)出院后第1周、第3周時(shí)按CHF患者居家護(hù)理訪視路徑進(jìn)行居家訪視，患者出院1個(gè)月后返回醫(yī)院復(fù)診。以后每月進(jìn)行電話或微信隨訪1 次，延續(xù)至患者出院后3個(gè)月。最后為每位患者建立電子居家訪視檔案，專人保管并嚴(yán)格保密。

1.2.2.4 建立CHF患者居家護(hù)理訪視路徑。為了使CHF患者的居家訪視達(dá)到同質(zhì)化，特建立CHF患者居家護(hù)理訪視路徑，由2名“中心”醫(yī)護(hù)人員在上門訪視時(shí)共同完成，內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面。(1)家庭環(huán)境評(píng)估。查看是否存在跌倒等居家安全隱患，如有隱患協(xié)助其整改環(huán)境。(2)各指標(biāo)評(píng)估及指導(dǎo)。評(píng)估患者心功能，進(jìn)行常規(guī)體格檢查，重點(diǎn)測(cè)量患者生命體征、聽診肺部呼吸音，詢問患者有無胸悶、憋氣、水腫等情況，通過查體及患者主訴評(píng)估其心功能情況，并根據(jù)患者心功能情況推薦相應(yīng)的心衰康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)患者如何避免或減少運(yùn)動(dòng)中受傷；評(píng)估患者對(duì)每天出入量的管理情況，指導(dǎo)患者控制攝入量，學(xué)會(huì)每日監(jiān)測(cè)體重；評(píng)估患者服藥依從性，對(duì)于長期服用利尿劑的患者，指導(dǎo)其定期復(fù)查電解質(zhì)，避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂；評(píng)估患者癥狀管理與識(shí)別能力，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情及處理一些常見癥狀，如3 d內(nèi)出現(xiàn)體重增加2 kg以上，有嘔吐或腹瀉、煩躁心慌、平躺時(shí)呼吸困難、下肢或腹部進(jìn)行性水腫等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員求助；評(píng)估患者心理狀態(tài)，對(duì)有不良心理情況的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。(3)修訂計(jì)劃。根據(jù)以上評(píng)估結(jié)果再次修訂患者出院照護(hù)計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果通過互聯(lián)網(wǎng)門診平臺(tái)反饋給“中心”醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案。(4)滿意度評(píng)價(jià)。通過延續(xù)護(hù)理平臺(tái)完成電子版護(hù)患雙方滿意度評(píng)價(jià)，開通投訴渠道。

1.2.2.5 建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺(tái)。我院使用德國進(jìn)口SAP信息系統(tǒng)，建立電子版文檔信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)表單電子化。建立我院微信延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺(tái)，患者可在該平臺(tái)上申請(qǐng)居家訪視的人員、時(shí)間、項(xiàng)目、內(nèi)容、地點(diǎn)等，簽訂電子版訪問知情同意書，同時(shí)該平臺(tái)與我院互聯(lián)網(wǎng)門診互聯(lián)互通，可實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上掛號(hào)、收費(fèi)、查看檢驗(yàn)結(jié)果及網(wǎng)上醫(yī)生看診等功能，減少患者及家屬往返醫(yī)院。

1.3 觀察指標(biāo) (1)自我護(hù)理能力。分別于出院時(shí)及出院后3個(gè)月時(shí)，采用改良的歐洲心衰自我護(hù)理行為量表(European Heart Failure Self-Care Behaviour Scale 9,EHFSCB-9)[9]評(píng)估患者自我護(hù)理能力。該量表有9個(gè)條目，包括每天測(cè)量體重、氣促、疲乏、水腫且四項(xiàng)指標(biāo)增加會(huì)看醫(yī)生，以及會(huì)限制液體的攝入量、低鹽飲食、遵醫(yī)服藥、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等，基本包括了CHF患者為維持機(jī)體健康的自我護(hù)理行為。每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法，包括完全同意、基本同意、中立態(tài)度、基本上不同意、完全不同意，分別評(píng)為1～5分，得分0～45分，得分越低表明CHF患者的自我護(hù)理水平越高。(2) 再入院率。統(tǒng)計(jì)患者出院后3個(gè)月內(nèi)因心衰再次入院例數(shù)。(3)延續(xù)護(hù)理服務(wù)滿意度。采用自制的延續(xù)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)護(hù)理的滿意度，問卷內(nèi)容包括：對(duì)延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目是否滿意、對(duì)延續(xù)護(hù)理工作流程是否滿意、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、護(hù)士對(duì)健康指導(dǎo)的有效性。每個(gè)問題計(jì)1～ 5 分，即非常滿意5分、滿意4分、比較滿意3分、一般2分、不滿意1分。問卷總分為20 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者EHFSCB-9量表得分比較 出院前，兩組患者EHFSCB-9量表各條目得分及量表總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；出院后3個(gè)月，觀察組患者EHFSCB-9量表各條目得分、量表總分均低于出院前，并且低于對(duì)照組患者(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者出院前及出院后3個(gè)月EHFSCB-9量表得分比較(x±s，分)

組別n體重增加會(huì)看醫(yī)生出院前出院3個(gè)月t值P值會(huì)限制液體攝入量出院前出院3個(gè)月t值P值 出現(xiàn)疲乏時(shí)會(huì)看醫(yī)生出院前出院3個(gè)月t值P值對(duì)照組403.73±1.303.22±1.231.8020.0753.40±1.203.30±1.300.3570.7223.80±1.403.40±1.401.2780.205觀察組373.40±1.252.42±1.134.187<0.0013.00±1.401.90±0.804.150 <0.0013.32±1.312.25±1.233.622<0.001 t/t'值1.134 3.632 1.349 5.636 1.550 3.816 P值 0.260 <0.001 0.181 <0.001 0.125 <0.001

組別n低鹽飲食出院前出院3個(gè)月t值P值遵醫(yī)服藥出院前出院3個(gè)月t值P值對(duì)照組402.20±1.302.10±1.000.386 0.701 3.50±1.403.20±1.101.066 0.290 觀察組372.10±1.201.50±0.702.627 0.010 3.00±1.201.60±1.005.452 <0.001 t/t'值0.350 3.027 1.676 6.660 P值 0.727 0.003 0.098 <0.001

組別n規(guī)律運(yùn)動(dòng)出院前出院3個(gè)月t值P值總分出院前出院3個(gè)月t值P值對(duì)照組402.70±1.302.63±1.210.249 0.804 23.50±6.9122.82±6.620.4490.655觀察組372.60±1.201.52±0.614.880 <0.00123.12±6.7116.23±4.855.062<0.001 t/t'值0.350 5.019 0.2444.949P值 0.727 <0.001 0.808<0.001

2.2 兩組患者再入院率、護(hù)理滿意度得分比較 出院3個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組因心衰再入院10例，再入院率為25.0%(10/40)；觀察組因心衰再入院3例，再入院率為8.1%(3/37)，觀察組再入院率低于對(duì)照組(χ2=3.908，P=0.048)。觀察組患者對(duì)延續(xù)護(hù)理滿意度得分均高于對(duì)照組(均P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者出院后3個(gè)月時(shí)對(duì)延續(xù)護(hù)理滿意度得分比較(x±s，分)

3 討 論

CHF是心血管疾病的最終狀態(tài)，患者表現(xiàn)為呼吸困難、水腫、乏力等，因心肌收縮力降低，心輸出血量不足，導(dǎo)致機(jī)體新陳代謝下降[10]。目前臨床尚無特異性治療方案可控制病情進(jìn)展和改善臨床癥狀。而CHF患者出院后因缺乏監(jiān)督，多數(shù)患者存在用藥依從性差、自我管理能力差、再入院率高等問題。改變患者生活習(xí)慣、提高患者自我管理能力、規(guī)范用藥等可有效預(yù)防及降低患者心血管不良事件發(fā)生率、降低再入院率[11]。

在互聯(lián)網(wǎng)線上平臺(tái)對(duì)CHF患者實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，建立科學(xué)、合理的CHF出院準(zhǔn)備服務(wù)流程，患者住院期間評(píng)估其病情，為患者提供有效治療護(hù)理方案，使其平穩(wěn)出院，出院后為患者提供持續(xù)性的延續(xù)護(hù)理，可提高患者自我護(hù)理能力，降低再入院率，提高患者滿意度[12]。本文觀察“互聯(lián)網(wǎng)+出院準(zhǔn)備服務(wù)”在CHF患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果，患者入院時(shí)即評(píng)估患者病情，根據(jù)患者病情制訂個(gè)體化的治療、護(hù)理方案，對(duì)高?；颊咄ㄖ鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)成員會(huì)診，啟動(dòng)居家護(hù)理服務(wù)，患者出院后按CHF患者居家護(hù)理訪視路徑進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。本研究結(jié)果顯示：出院后3個(gè)月，觀察組患者EHFSCB-9量表各條目得分、量表總分均低于出院前，也低于對(duì)照組患者，并且觀察組患者再入院率低于對(duì)照組，對(duì)延續(xù)護(hù)理滿意度得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，表明采用“互聯(lián)網(wǎng)+出院準(zhǔn)備服務(wù)”對(duì)CHF患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理可有效提高患者的自我護(hù)理能力，降低再入院率，提高患者滿意度。其原因是：(1)患者入院即啟動(dòng)出院準(zhǔn)備服務(wù)篩查，盡早識(shí)別有后續(xù)出院服務(wù)需求的患者，針對(duì)不同患者的不同需求，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為患者制訂個(gè)性化的出院照護(hù)計(jì)劃，使患者出院后的延續(xù)護(hù)理得到保障；患者出院后定期隨訪，對(duì)患者居家環(huán)境、心功能、出入量管理、用藥依從性、癥狀管理與識(shí)別、心理、康復(fù)等方面進(jìn)行再評(píng)估，采用CHF居家訪視管理路徑進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，鞏固患者對(duì)宣教知識(shí)的掌握，提高患者的遵醫(yī)依從性，從而有效控制病情，提高患者自我護(hù)理能力，降低再入院率。(2)建立出院準(zhǔn)備服務(wù)平臺(tái)，建立系統(tǒng)的出院準(zhǔn)備服務(wù)信息流程，既方便醫(yī)務(wù)人員操作，提高工作效率，也方便患者，使患者足不出戶即可完成掛號(hào)、繳費(fèi)、檢驗(yàn)結(jié)果查詢及追蹤等，居家訪視使患者的部分治療、護(hù)理由醫(yī)院轉(zhuǎn)至家庭，減少了患者排隊(duì)、掛號(hào)、就診時(shí)間，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，從而提高患者對(duì)延續(xù)護(hù)理滿意度。

綜上所述，采用“互聯(lián)網(wǎng)+出院準(zhǔn)備服務(wù)”對(duì)CHF患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理可有效提高患者自我護(hù)理能力，降低再入院率，提高護(hù)理滿意度。但本研究目前尚處于起步探索階段，還需進(jìn)一步完善，未來可根據(jù)政府管理部門的要求進(jìn)一步拓展居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。