社區(qū)老年人衰弱評(píng)估方法的研究進(jìn)展

董冰茹，顧杰

人口老齡化趨勢(shì)席卷全球，在對(duì)社會(huì)、家庭和個(gè)人產(chǎn)生重大影響的同時(shí)，也讓醫(yī)療照護(hù)體系承受巨大壓力［1］。衰弱是與老化相伴隨的一種臨床綜合征，國(guó)內(nèi)大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示我國(guó)社區(qū)60歲及以上人群衰弱患病率達(dá)6.0%～7.0%［2-4］。既往衰弱被等同于失能、共病和高齡［5-7］。隨著研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)衰弱具有獨(dú)特的生物學(xué)基礎(chǔ)，是一種獨(dú)立的臨床綜合征。如今，衰弱被定義為面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)的能力減弱，并由此繼發(fā)跌倒、精神異常、失能等不良后果的風(fēng)險(xiǎn)增加［8-9］。通俗地講就是對(duì)應(yīng)激的易損性增加，即很小的應(yīng)激事件（如使用新藥物、輕微的感染、小手術(shù)）便可打破衰弱老年人的內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)，并帶來超乎預(yù)期的嚴(yán)重后果。衰弱的識(shí)別是后續(xù)干預(yù)及管理的前提，如能早期識(shí)別衰弱并給予干預(yù)，可減少衰弱導(dǎo)致的不良后果［10-11］。目前衰弱的評(píng)估方法尚無金標(biāo)準(zhǔn)，本文對(duì)常用評(píng)估方法［12-26］進(jìn)行概述（見表1），并按照其來源及特點(diǎn)分為四類。

1 經(jīng)典方法

1.1 衰弱表型定義（Fried Frailty Phenotype，F(xiàn)FP） FRIED等［12］利用美國(guó)心血管健康研究數(shù)據(jù)進(jìn)行的FFP研究是衰弱研究領(lǐng)域中的里程碑事件。該研究定義了衰弱表型的標(biāo)準(zhǔn)，即以下5項(xiàng)中具備≥3項(xiàng)：體質(zhì)量下降、步速減慢、握力下降、體力活動(dòng)下降、疲乏，并證實(shí)FFP對(duì)于跌倒、日常生活活動(dòng)能力下降、住院和死亡都有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。因種族差異，F(xiàn)FP 5項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)的切點(diǎn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2017年亞太衰弱管理指南推薦亞洲人握力下降的切點(diǎn)采用人群最低的20%數(shù)值或以男性＜26 kg、女性＜18 kg為標(biāo)準(zhǔn)，但未對(duì)步速減慢的切點(diǎn)提出明確參考標(biāo)準(zhǔn)［27］。2017年我國(guó)衰弱指南也推薦了FFP標(biāo)準(zhǔn)（見表2）［11］。雖然FFP是目前臨床和科研中應(yīng)用最廣泛的工具，如中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）［2-3］和 CHEN 等［28］均使用該方法對(duì)我國(guó)社區(qū)老年人衰弱狀況進(jìn)行了調(diào)查，但我國(guó)尚缺乏對(duì)其跨文化調(diào)適的信效度研究；其次，F(xiàn)FP僅為生理層面的評(píng)估，未納入社會(huì)、心理、環(huán)境等因素，使其評(píng)估角度不夠全面；再次，步速、握力、體力活動(dòng)的評(píng)估耗時(shí)較長(zhǎng)且需專業(yè)工具，難以實(shí)現(xiàn)自我測(cè)評(píng)，因此，將FFP用于大范圍社區(qū)篩查存在一定難度。

1.2 衰弱指數(shù)（Frailty Index，F(xiàn)I） FI是MITNITSKI等［13］開發(fā)的一種累積缺陷模型，指?jìng)€(gè)體不健康測(cè)量指標(biāo)占所有測(cè)量指標(biāo)的比例。具體計(jì)算時(shí)，將被評(píng)估者所具備的缺陷指標(biāo)數(shù)目除以評(píng)估的缺陷指標(biāo)總數(shù)即得到FI，然后根據(jù)FI的界值來確定是否存在衰弱。選取的變量涵蓋癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、軀體功能、多重共病、認(rèn)知和精神因素等多個(gè)維度，但具體變量的選取尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，研究者根據(jù)研究目的和可供選擇的健康指標(biāo)自行決定，因此變量的數(shù)量（30～70個(gè)）和界值也各不相同［29-32］，多國(guó)學(xué)者開發(fā)了各自的FI。我國(guó)也有多項(xiàng)采用FI進(jìn)行的衰弱研究［4，33］，如北京老齡化縱向研究（Beijing Longitudinal Study of Aging，BLSA）證實(shí)了FI定義的衰弱對(duì)社區(qū)老年人跌倒、骨折、死亡、阿爾茨海默病具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值［34-35］；如皋長(zhǎng)壽及衰老隊(duì)列研究（Rugao Longevity and Ageing Study，RuLAS）發(fā)現(xiàn)FI和FFP在識(shí)別衰弱人群的能力上有一定的一致性，而FI比FFP更易在健康人群中識(shí)別出高危跌倒或住院者［36-37］；中國(guó)老年人健康長(zhǎng)壽影響因素研究（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS）發(fā)現(xiàn)，由FI定義的衰弱不僅影響死亡率，也影響死亡前生活質(zhì)量［38-39］。以上研究均從各自角度證實(shí)了FI對(duì)老年人不良健康結(jié)局的預(yù)測(cè)能力?？傮w來說，F(xiàn)I應(yīng)用廣泛，評(píng)估維度比FFP廣，適用于流行病學(xué)研究中人群整體健康狀況評(píng)估和預(yù)期壽命的計(jì)算。對(duì)于社區(qū)衰弱篩查來說，若需要重新采集所有缺陷指標(biāo)，則過于繁瑣耗時(shí)；若利用信息技術(shù)，從社區(qū)已有病歷資料或健康檔案中提取，即eFI技術(shù)［40］，則可能增加這一方法在社區(qū)應(yīng)用的可行性。

表1 社區(qū)老年人衰弱評(píng)估方法的概述與比較Table 1 Summary and comparison of the evaluation methods of frailty in the community-dwelling elderly

表2 衰弱表型定義Table 2 Fried Frailty Phenotype

2 衍生量表

FFP和FI雖是經(jīng)典方法，但評(píng)估步驟相對(duì)復(fù)雜，F(xiàn)FP需要測(cè)量體重、握力、步速進(jìn)行判斷，F(xiàn)I則需采集眾多缺陷指標(biāo)。這使得在大規(guī)模人群篩查中負(fù)擔(dān)較大，也不適合老年人自我評(píng)估。為簡(jiǎn)化衰弱評(píng)估過程，研究者們開發(fā)了眾多的衰弱量表，較常用的有以下幾種。

2.1 蒂爾堡衰弱指標(biāo)（Tilburg Frailty Indicator，TFI） TFI是基于整合式模型開發(fā)、面向社區(qū)老年人的衰弱自評(píng)量表［14］。TFI包括A、B兩部分，A部分10個(gè)條目，不參與計(jì)分；B部分15個(gè)條目，包括軀體、心理、社會(huì)3個(gè)維度，得分范圍0～15分，≥5分為衰弱，得分越高衰弱程度越重。GOBBENS等［14］的研究顯示TFI的重測(cè)信度（相關(guān)系數(shù)γ=0.79）、結(jié)構(gòu)效度（各條目與相應(yīng)替代性條目的γ為0.19～0.96）和對(duì)殘疾（AUC=0.86）、醫(yī)療利用（AUC=0.61～0.85）的預(yù)測(cè)效度良好。我國(guó)學(xué)者對(duì)TFI進(jìn)行了漢化和信效度檢驗(yàn)，但部分研究存在樣本代表性不足、未采用外在效標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)效度、未評(píng)估最適界值等問題，且研究對(duì)象多為住院患者，結(jié)果可能不適用于社區(qū)老年人［41-42］。相較之下，DONG等［15］的研究則對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生更具參考價(jià)值，其結(jié)果顯示漢化TFI（見表3）的內(nèi)部一致性（Cronbach'sα=0.71）、重測(cè)信度（γ=0.88）、效標(biāo)效度（以FFP為效標(biāo)，AUC=0.87）良好，聚合效度一般（各條目與相應(yīng)替代性條目的Kappa一致性系數(shù)為0.12～0.46），不同于英文原版以5分為最佳界值，建議界值取4分，考慮為各國(guó)老年人對(duì)當(dāng)前健康問題影響生活程度的觀念不同所致。綜上，TFI是一個(gè)簡(jiǎn)便、綜合的自評(píng)量表，更符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，可用于衰弱篩查。

表3 蒂爾堡衰弱指標(biāo)（B部分）Table 3 Tilburg Frailty Indicator（Part B）

2.2 格羅寧根衰弱指標(biāo)（Groningen Frailty Indicator，GFI）GFI結(jié)構(gòu)與TFI相似，由4個(gè)維度的15個(gè)自評(píng)條目組成，分別為軀體緯度、認(rèn)知緯度、社會(huì)緯度、心理緯度［16］。得分范圍0～15分，≥4分為衰弱，得分越高衰弱程度越重。在國(guó)外，GFI已被證實(shí)有較高的內(nèi)部一致性信度（Cronbach'sα=0.73）和聚合效度（與TFI的相關(guān)系數(shù)γ為0.87）［43-44］。相瑋［45］以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人為對(duì)象的研究顯示漢化GFI（見表4）的Cronbach'sα為 0.712，重測(cè)信度系數(shù)為0.939，內(nèi)容效度指數(shù)為0.966，以FFP為效標(biāo)時(shí)AUC=0.823，最佳界值為4，對(duì)死亡的預(yù)測(cè)效能高于FFP（AUC：0.780 比 0.703），證明其信效度良好；TIAN等［17］在濟(jì)南市1 230名社區(qū)老年人的研究中，97.7%的人完成了所有項(xiàng)目，內(nèi)部一致性可接受（Cronbach'sα=0.64）、重測(cè)信度良好（ICC=0.87）、效標(biāo)效度高（以FI為效標(biāo)，AUC=0.84）?？梢姡珿FI簡(jiǎn)單的自評(píng)方式適用于社區(qū)衰弱篩查，且有較好的信效度。但TIAN等的研究建議漢化GFI最佳界值為3分，不同于英文版的4分，考慮為中國(guó)老年人對(duì)健康問題報(bào)告程度的觀念不同于國(guó)外所致。因此，與TFI相似，在我國(guó)應(yīng)用時(shí)是否需要調(diào)整界值，還有待進(jìn)一步研究。

表4 格羅寧根衰弱指標(biāo)Table 4 Groningen Frailty Indicator

2.3 衰弱量表（FRAIL） FRAIL由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)專家在FFP和FI的基礎(chǔ)上提出，包括疲勞、耐力下降、行走受限、多病共存、體質(zhì)量減輕5項(xiàng)，具備3項(xiàng)及以上為衰弱［18］。國(guó)外大型隊(duì)列研究證實(shí)FRAIL對(duì)死亡（HR＞1）和日?；顒?dòng)障礙（OR＞1）有良好的預(yù)測(cè)效度［46］。我國(guó)的研究中，香港男性與女性骨質(zhì)疏松隊(duì)列顯示，F(xiàn)RAIL預(yù)測(cè)反復(fù)跌倒的能力比FFP 更強(qiáng)（AUC：男性 0.64 比 0.63，女性 0.61 比 0.57）［47］；WOO等［48］將FRAIL用于香港社區(qū)衰弱篩查，證實(shí)了其在社區(qū)中的可行性，并發(fā)現(xiàn)FRAIL與FFP和FI一樣，能有效預(yù)測(cè)老年人死亡和身體功能限制［49］；DONG等［19］在濟(jì)南社區(qū)老年人中使用漢化FRAIL的重測(cè)信度（ICC=0.708）、聚合效度（各條目與相應(yīng)替代性條目的Kappa系數(shù)為0.209～0.401）、效標(biāo)效度（以FFP為效標(biāo)，AUC=0.91）良好，但內(nèi)部一致性差（Kuder-Richardson 20=0.485），可能與5個(gè)項(xiàng)目間相關(guān)性差且均為二分類項(xiàng)有關(guān)?？梢姡現(xiàn)RAIL量表簡(jiǎn)單易操作，預(yù)測(cè)效度強(qiáng)，適合全科醫(yī)生進(jìn)行快速衰弱篩查及臨床評(píng)估。2017年我國(guó)衰弱指南中推薦的FRAIL條目［11］見表5。

2.4 衰弱綜合評(píng)估工具（Comprehensive Frailty Assessment Instrument，CFAI） DE WITTE等［20］在整合式模型基礎(chǔ)上，首次將環(huán)境因素納入衰弱評(píng)估，開發(fā)了CFAI。這是一個(gè)簡(jiǎn)短的自我報(bào)告篩查工具，可供衛(wèi)生專業(yè)人員、老年人本身或其照護(hù)者使用。CFAI由身體、心理、社會(huì)、環(huán)境4個(gè)維度構(gòu)成（其中心理維度分為心情、情感兩部分，社會(huì)維度分為社會(huì)關(guān)系、社會(huì)支持兩部分），共23個(gè)條目，總分20～97分，得分越高說明越衰弱。國(guó)外大樣本研究已證實(shí)CFAI是一個(gè)能有效檢測(cè)社區(qū)老年人衰弱的工具［20］。我國(guó)王坤等［50］的研究顯示漢化版CFAI（見表6）的內(nèi)部一致性（Cronbach'sα=0.837）、重測(cè)信度（γ=0.789）、效標(biāo)效度（以世界衛(wèi)生組織與健康有關(guān)生存質(zhì)量測(cè)定量表為效標(biāo)，γ=-0.764）及結(jié)構(gòu)效度（累積方差貢獻(xiàn)率為64.05%）良好，在內(nèi)容、格式語(yǔ)義上達(dá)到與原量表的對(duì)等性（內(nèi)容效度指數(shù)為0.782）。 QIAO等［21］的研究顯示探索性因子分析中，社會(huì)支持部分（條目16～18）的因子載荷＜0.4，將此部分刪除后，剩余5個(gè)部分組成的新量表結(jié)構(gòu)效度良好（累積方差貢獻(xiàn)率為53.8%），內(nèi)部一致性（Cronbach'sα=0.70）、重測(cè)信度（ICC=0.90）及效標(biāo)效度（以FI為效標(biāo)，AUC=0.80）良好，最佳界值為39分（靈敏度為65.31%，特異度為81.19%）。漢化版CFAI的社會(huì)支持部分在國(guó)內(nèi)外研究中的差異可能為國(guó)內(nèi)外社區(qū)老年人對(duì)尋求社會(huì)支持的觀念不同所致，是否適用于中國(guó)老年人有待進(jìn)一步研究探索。

表5 衰弱量表Table 5 The Frail Scale

3 簡(jiǎn)易測(cè)量方法

3.1 起立-行走試驗(yàn)（timed up-and-go test，TUGT） 是評(píng)估活動(dòng)功能的常用方法。其要求受試者首先從原先就座的一把標(biāo)準(zhǔn)高度的椅子（帶有扶手，坐高46 cm）上站起，按平時(shí)速度行走3 m，隨后轉(zhuǎn)身，返回椅子處再坐下。通常以＞10 s為衰弱的判斷標(biāo)準(zhǔn)［22］。這一試驗(yàn)需完成起立、坐下、行走和轉(zhuǎn)身等一系列動(dòng)作，故而涉及步速、力量、平衡及認(rèn)知等多個(gè)方面。TUGT被證明與整體健康狀況下降、失能和跌倒相關(guān)［51-53］。

3.2 步速 步速本身就是FFP中的一項(xiàng)指標(biāo)，研究顯示步速是衰弱及其結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)［23］。步速的測(cè)量相對(duì)簡(jiǎn)單，在得到指令后從站立位開始以平時(shí)步速前行，到達(dá)終點(diǎn)后停止計(jì)時(shí)。但在行走距離上各研究相差較大，為2.43 m至6 m不等，大多根據(jù)性別和身高對(duì)步速進(jìn)行調(diào)整，因此切點(diǎn)也各不相同。有研究提示步速＜1.0 m/s與衰弱、失能、住院、生存時(shí)間縮短相關(guān)［54］，但更多的學(xué)者建議將切點(diǎn)放在 0.8 m/s［55-56］。

3.3 握力 握力也是FFP中的一項(xiàng)指標(biāo)，需使用握力計(jì)測(cè)量。測(cè)量時(shí)選擇優(yōu)勢(shì)手，所得數(shù)值需經(jīng)性別和BMI調(diào)整。國(guó)外研究中的握力降低切點(diǎn)如下：男性，BMI≤24 kg/m2，握力 ＜18.5 kg；24 kg/m2＜BMI≤ 28 kg/m2，握力 ＜20 kg；BMI＞28 kg/m2，握力 ＜22 kg。女性，BMI≤ 29 kg/m2，握力 ＜11 kg；BMI＞29 kg/m2，握力 ＜22 kg［24］。握力降低與不良事件和失能相關(guān)，提示年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量和力量丟失可能是失能的原因或結(jié)果［57-58］。

以上測(cè)量評(píng)估工具能否單獨(dú)作為衰弱評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，不同研究的結(jié)論并不一致。LEE等［59］的研究提示單獨(dú)使用步速或握力診斷衰弱有較好的靈敏度和特異度，但若將兩者聯(lián)合準(zhǔn)確性將更高；但CLEGG等［60］的系統(tǒng)綜述顯示步速或TUGT單獨(dú)診斷衰弱有很高的敏感度，但特異度均不高，容易導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果，故均不適宜單獨(dú)診斷衰弱。AUYEUNG等［61］的研究顯示步速或握力單獨(dú)診斷衰弱時(shí)的靈敏度和特異度均令人滿意，并建議老年男性的步速切點(diǎn)為0.9 m/s，握力切點(diǎn)為28 kg，老年女性的步速切點(diǎn)為0.8 m/s，握力切點(diǎn)為18 kg。因此，以上工具的準(zhǔn)確性及適用于我國(guó)人群的切點(diǎn)尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

4 其他

ROLFSON等［25］開發(fā)了埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frailty Scale，EFS），其包括認(rèn)知能力、一般健康狀態(tài)、功能獨(dú)立性、社會(huì)支持、藥物使用、營(yíng)養(yǎng)、情緒、控制力和功能表現(xiàn)9個(gè)維度，共11個(gè)條目，其中含畫鐘試驗(yàn)和起立-行走試驗(yàn)2項(xiàng)客觀測(cè)試，其余為問卷調(diào)查?？偡?～17分，≥6分為衰弱，分?jǐn)?shù)越高衰弱程度越高［25］。從結(jié)構(gòu)來看，EFS不僅有前文第二部分的主觀量表評(píng)估，也有第三部分的客觀測(cè)量評(píng)估，評(píng)估維度較為全面，因此是一種較為完善的評(píng)估方法。ROLFSON等［25］的研究證明EFS有效、可信，且不需要具備老年醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)就可以進(jìn)行。澳大利亞、英國(guó)等多個(gè)國(guó)家研究者通過橫向或縱向研究對(duì)其信效度進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果均顯示EFS有很好的信效度［62-63］。目前我國(guó)僅有楊柳等［26］進(jìn)行了跨文化調(diào)適，雖然結(jié)果顯示其漢化EFS的內(nèi)部一致性（Cronbach'sα=0.78）、結(jié)構(gòu)效度（累積方差貢獻(xiàn)率為54.16%）良好，實(shí)際應(yīng)用時(shí)具有可行性［64］，但該研究采用便利抽樣，樣本量較小，存在一定局限性（見表7）。EFS簡(jiǎn)便易評(píng)，實(shí)用性強(qiáng)，非老年?？漆t(yī)生亦可用，可用于社區(qū)門診等不同的健康照顧場(chǎng)所，但有待大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證其信效度。

表6 衰弱綜合評(píng)估工具Table 6 Comprehensive Frailty Assessment Instrument

5 結(jié)論

衰弱雖是近二十年來才被逐步認(rèn)識(shí)，但由于其較高的患病率和對(duì)健康的重大影響，已經(jīng)成為關(guān)注的熱點(diǎn)。衰弱并不像許多疾病那樣有明顯的不適或癥狀，故需醫(yī)生仔細(xì)觀察、充分評(píng)估方能發(fā)現(xiàn)。社區(qū)老年人群是基層醫(yī)療服務(wù)的主要對(duì)象，全科醫(yī)生提供的連續(xù)性照顧是其最具可及性的醫(yī)療資源，這些特點(diǎn)使得全科醫(yī)生成為老年人衰弱篩查、識(shí)別、管理和干預(yù)的主要實(shí)施者［9］。不僅如此，許多衰弱相關(guān)的研究也是由全科醫(yī)生實(shí)施的，許多的研究又反過來證明了全科醫(yī)生在老年人衰弱管理中的重要角色［65-66］。但是對(duì)所有老年人在初級(jí)衛(wèi)生保健中進(jìn)行全面的老年評(píng)估需要投入大量的時(shí)間和人力資源，是不切實(shí)際的，因此建議全科醫(yī)生在繁忙的臨床實(shí)踐中使用簡(jiǎn)短的衰弱篩查工具，如果異常，再進(jìn)行全面的衰弱評(píng)估，以確定哪些人可以從評(píng)估中獲得最大利益，并有效地利用醫(yī)療資源。建議將FFP、TFI、GFI、FRAIL、CFAI、步速、握力、TUGT作為社區(qū)門診衰弱篩查方法，其中TFI、GFI、CFAI可用于老年人自評(píng)；另外，可將EFS、FI用于綜合評(píng)估，其中FI還可用于流行病學(xué)研究中反映老年人的生物學(xué)年齡［27］。

表7 埃德蒙頓衰弱量表Table 7 Edmonton Frailty Scale

目前我國(guó)對(duì)衰弱評(píng)估工具的研究集中在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力上，跨文化信度、效度等方面卻很少受到關(guān)注，而且由于缺乏多中心、大樣本量研究的支持，一些漢化的量表信效度有待進(jìn)一步研究證明。建議今后可進(jìn)行多中心的大樣本研究驗(yàn)證。衰弱領(lǐng)域仍有很多未解決的問題，除了衰弱識(shí)別工具的準(zhǔn)確性，有關(guān)衰弱發(fā)生的原因、可能的病理生理機(jī)制、合理的干預(yù)措施及干預(yù)后是否能夠獲益也都是值得深入研究的方向。同時(shí)，衰弱與各種疾病的關(guān)系及相互影響，例如衰弱與糖尿病、衰弱與肌少癥、衰弱與阿爾茨海默病，都是值得研究的方向。

作者貢獻(xiàn):董冰茹、顧杰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集與整理、論文撰寫及中英文修訂；顧杰負(fù)責(zé)文章的可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。