基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置發(fā)熱哨點(diǎn)診室的建議與思考

任依，劉艷麗，馬力*

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離和及時(shí)上報(bào)是傳染病預(yù)防中的關(guān)鍵措施之一［1］，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并救治患者，同時(shí)通過(guò)盡早隔離確診病例、疑似病例和無(wú)癥狀感染者達(dá)到控制傳染源的目的，降低疫情更大范圍傳播和擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。為進(jìn)一步提高社區(qū)呼吸道傳染病患者的發(fā)現(xiàn)與預(yù)警能力，2020年新型冠狀病毒肺炎疫情流行以來(lái)，包括上海、北京、四川、山東等多個(gè)省市陸續(xù)發(fā)布文件，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立發(fā)熱哨點(diǎn)診室，將發(fā)熱篩查關(guān)口前移，部分地區(qū)根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能提升與建設(shè)，將社區(qū)發(fā)熱門(mén)診與發(fā)熱哨點(diǎn)診室納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能與建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，作為新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)新建、改建的重要內(nèi)容。從夯實(shí)社區(qū)做起，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，構(gòu)建發(fā)熱門(mén)診、發(fā)熱哨點(diǎn)診室上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作的診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)對(duì)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控具有重要意義。本文對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室的設(shè)置與功能、問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)回顧與梳理，為發(fā)熱哨點(diǎn)診室的建設(shè)提供參考。

1 哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)和發(fā)熱哨點(diǎn)診室

1.1 概念的由來(lái) “哨兵”（sentinel）一詞源于站崗或守望的概念，可用于不同的環(huán)境與背景［2］，可以是被故意設(shè)置的某個(gè)標(biāo)識(shí)，如經(jīng)典的“曠工金絲雀”（miner's canary），用金絲雀測(cè)試礦井中一氧化碳?xì)怏w含量；也可以是一種能被觀察到的現(xiàn)象，如西尼羅河病毒暴發(fā)前烏鴉死亡現(xiàn)象；或者是簡(jiǎn)單設(shè)置的一些場(chǎng)所，這些場(chǎng)所具有較高的檢測(cè)水平，并能對(duì)可能的事件進(jìn)行有效的報(bào)告。將哨兵監(jiān)測(cè)活動(dòng)（sentinel surveillance）集中在某個(gè)特定的亞群體上可有效提高監(jiān)測(cè)活動(dòng)的效率、降低成本效益比［2］。哨兵醫(yī)師（sentinel physicians）指能夠定期向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通報(bào)出現(xiàn)某些特定癥狀（如流感樣疾?。┑尼t(yī)生［3］。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)相關(guān)人群中傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)和病原進(jìn)行評(píng)估，為進(jìn)一步采取積極措施減少疾病擴(kuò)散和傳播的機(jī)會(huì)提供可能［4］。傳染病的監(jiān)測(cè)應(yīng)包括持續(xù)系統(tǒng)地收集、分析和解釋對(duì)規(guī)劃、實(shí)施和評(píng)估公共衛(wèi)生實(shí)踐至關(guān)重要的健康數(shù)據(jù)，并及時(shí)將數(shù)據(jù)傳遞給相關(guān)機(jī)構(gòu)［3］。應(yīng)將哨群監(jiān)測(cè)（sentinel herd monitoring）和常規(guī)監(jiān)測(cè)（routine surveillance）相結(jié)合，將哨群監(jiān)測(cè)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)作為預(yù)警和警報(bào)系統(tǒng)的基礎(chǔ)，可防止某些傳染病的暴發(fā)［5］。

1.2 國(guó)外基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生在哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)中的作用 目前，大多數(shù)國(guó)家面對(duì)傳染病尤其是突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)均采取以疾病預(yù)防控制中心（CDC）為主體的疾病預(yù)防控制體系為核心的垂直管理體系［6］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生在其中發(fā)揮著重要的作用。如在英國(guó)的垂直管理體系中，社區(qū)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)疫情的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、跟蹤和診斷治療［7］。此外還應(yīng)配備傳染病研究工作組、細(xì)菌和病毒病原體哨兵監(jiān)測(cè)系統(tǒng)［8-9］。加拿大安大略省的家庭健康團(tuán)隊(duì)（FHT）作為一個(gè)由醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、藥劑師及營(yíng)養(yǎng)師組成的綜合性的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)時(shí)，與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作展開(kāi)防控工作。2009年H1N1暴發(fā)時(shí)，F(xiàn)HT與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置流感評(píng)估中心（FAC），代替急診科對(duì)出現(xiàn)H1N1癥狀的患者進(jìn)行管理，以實(shí)現(xiàn)疫情監(jiān)測(cè)、減少疾病傳播、提供連續(xù)性服務(wù)及加強(qiáng)溝通的作用［10］。FAC主要負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、治療，必要時(shí)提供抗病毒藥物并提出隨訪建議。對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者，F(xiàn)AC負(fù)責(zé)將其轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院急診科。而公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為合作方負(fù)責(zé)提供傳染性疾病防控指南、資金支持、抗病毒藥物、臨床診療指南，增派護(hù)理人員，并安排與公眾進(jìn)行溝通。在美國(guó)，為了增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)人為或自然災(zāi)害的能力，紐約州社區(qū)衛(wèi)生保健協(xié)會(huì)與基層醫(yī)療發(fā)展機(jī)構(gòu)于2009年H1N1流行高峰期間成立基層醫(yī)療應(yīng)急準(zhǔn)備網(wǎng)絡(luò)（PCEPN）。PCEPN為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持，并且通過(guò)其努力，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入全市疫情防控計(jì)劃中，為疾病的控制起到了重大作用［11］。留尼汪島從1996年開(kāi)始建立傳染病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，以家庭醫(yī)生哨兵網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，依靠積極的醫(yī)療保健專業(yè)人員每周為區(qū)域健康監(jiān)測(cè)提供必要的數(shù)據(jù)，由印度洋區(qū)域公共衛(wèi)生監(jiān)督研究所（法語(yǔ)簡(jiǎn)稱OI Cire）進(jìn)行組織與協(xié)調(diào)［12］。目的是識(shí)別和監(jiān)測(cè)流感、胃腸炎、水痘、流感病毒的暴發(fā)，還可以監(jiān)測(cè)其他可能出現(xiàn)流行的疾病。該網(wǎng)絡(luò)在傳染病暴發(fā)期間在流行病學(xué)監(jiān)測(cè)的貢獻(xiàn)、反應(yīng)能力和可靠性上已經(jīng)得到了充分的證明，是留尼汪島傳染病監(jiān)測(cè)的重要工具。為保證監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)工作的有效性和時(shí)效性，Cire的流行病學(xué)家收集、處理和解釋家庭醫(yī)生上報(bào)的數(shù)據(jù)，回答哨兵醫(yī)生的問(wèn)題，定期組織專題流行病學(xué)會(huì)議給予家庭醫(yī)生定期反饋、促進(jìn)相互交流。

1.3 哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)在我國(guó)的應(yīng)用與作用 目前，我國(guó)哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)已經(jīng)應(yīng)用于艾滋?。?3-15］、急性呼吸道傳染病的病原檢測(cè)［16］、流行性感冒［17］等，此外在食源性疾?。?8-20］、傷害事件［21］、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)［22］等工作中也有較豐富的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

以艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)為例，中國(guó)CDC、性病艾滋病預(yù)防控制中心于2009年發(fā)布《全國(guó)艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)實(shí)施方案（試行）》，對(duì)原有國(guó)家級(jí)艾滋病哨點(diǎn)和綜合監(jiān)測(cè)點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整和整合，建立全國(guó)艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)［23］。根據(jù)當(dāng)?shù)匕滩〉牧餍袕?qiáng)度、相關(guān)因素、流行狀況和防治工作需要，按行政區(qū)域以縣（市、區(qū)）為單位在機(jī)構(gòu)或社區(qū)中設(shè)置監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)。分為一般人群監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)、高危人群和重點(diǎn)人群監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)，并要求負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)的工作單位具有一定的艾滋病監(jiān)測(cè)工作基礎(chǔ)，能承擔(dān)并持續(xù)完成監(jiān)測(cè)任務(wù)。與其他傳染病不同的是，艾滋病的哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)需在固定地點(diǎn)、固定時(shí)間連續(xù)收集特定人群中艾滋病病毒感染狀況、行為特征及相關(guān)信息。這些監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)多以具有一定輻射能力的醫(yī)院為基礎(chǔ)，針對(duì)特定的監(jiān)測(cè)目標(biāo)事件開(kāi)展主動(dòng)的監(jiān)測(cè)工作，在收集目標(biāo)事件信息、了解相應(yīng)事件的發(fā)病特征和流行趨勢(shì)、提高早期識(shí)別預(yù)警與防控能力等方面扮演著非常重要的角色，同時(shí)具有耗費(fèi)低、效率高的特點(diǎn)。

1.4 國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè) 根據(jù)2020年更新的《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，城市社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，承擔(dān)城市社區(qū)、農(nóng)村基層相應(yīng)的傳染病防治工作［24］。社區(qū)發(fā)生疫情的報(bào)告、傳染病的分類管理、疾病預(yù)防、追蹤調(diào)查、上門(mén)消毒、健康教育、傳染病的轉(zhuǎn)診等各個(gè)環(huán)節(jié)均離不開(kāi)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)［25］。

2020年4月，中共上海市委、上海市人民政府《關(guān)于完善重大疫情防控體制機(jī)制健全公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的若干意見(jiàn)》提出，要積極推進(jìn)分層級(jí)、分區(qū)域應(yīng)急醫(yī)療救治體系建設(shè)，完善救治網(wǎng)絡(luò)，形成由“市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院-市級(jí)診治中心-區(qū)域診治中心-區(qū)級(jí)診治中心-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”構(gòu)成的應(yīng)急醫(yī)療救治體系，強(qiáng)化社區(qū)預(yù)檢分診、隔離觀察、協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)、應(yīng)急處置等功能。同時(shí)按照“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”的要求，以新發(fā)突發(fā)傳染病、食源性疾病、不明原因疾病為重點(diǎn)，完善發(fā)熱、腸道門(mén)診等監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)布局，優(yōu)化癥候群、疾病、危險(xiǎn)因素和事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，推進(jìn)在線實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)監(jiān)控［26］。隨后，上海、北京、四川、山東等多個(gè)省市相繼發(fā)布相關(guān)文件，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置發(fā)熱哨點(diǎn)診室，并對(duì)發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、職能定位等做出了明確的要求。2020年12月，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱診室設(shè)置的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜發(fā)〔2020〕267號(hào)），要求結(jié)合各地傳染病防控和群眾實(shí)際醫(yī)療需求，在有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置發(fā)熱診室，所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)預(yù)檢分診并實(shí)現(xiàn)“哨點(diǎn)”功能［27］。鑒于目前國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀和需求，發(fā)熱哨點(diǎn)診室在一定地區(qū)、一定時(shí)期內(nèi)仍將普遍存在，其設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)略低于發(fā)熱診室，職能也略有不同。

2 發(fā)熱哨點(diǎn)診室的設(shè)置與功能

2.1 意義 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為居民就診的第一接觸點(diǎn)，最有可能接觸到第一個(gè)或第一批傳染病患者。國(guó)家衛(wèi)生健康委于2020年6月發(fā)布《關(guān)于發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)哨點(diǎn)作用做好常態(tài)化疫情防控工作的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜發(fā)〔2020〕186號(hào)）明確指出，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)“哨點(diǎn)”作用，可有效落實(shí)“四早”要求，實(shí)現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、快速處理、精準(zhǔn)管控和有效救治的目的。在公共衛(wèi)生事件中，發(fā)熱哨點(diǎn)診室一方面可將發(fā)熱患者與其他患者分開(kāi)，對(duì)發(fā)熱患者進(jìn)行登記和流行病學(xué)調(diào)查，必要時(shí)引導(dǎo)其到上級(jí)醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診進(jìn)一步檢查治療，進(jìn)而避免交叉感染、保護(hù)健康人群；另一方面可將防線前移，早期發(fā)現(xiàn)癥狀不明顯的患者，積極采取干預(yù)措施，從而有利于疫情的控制，同時(shí)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置哨點(diǎn)診室還有助于疏解重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)大醫(yī)院的就醫(yī)壓力。

2.2 承擔(dān)職能 國(guó)外設(shè)置在基本醫(yī)療保健體系中的哨點(diǎn)診室或哨點(diǎn)醫(yī)生大多承擔(dān)對(duì)不能明確病因、不能完全除外或疑似患者的流行病學(xué)調(diào)查與登記、病情評(píng)估與觀察功能，部分在必要時(shí)承擔(dān)一定的治療職能，包括提供抗病毒藥物、提出隨訪建議，癥狀嚴(yán)重的患者則負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，以實(shí)現(xiàn)疫情監(jiān)測(cè)、減少疾病傳播、提供連續(xù)性服務(wù)及加強(qiáng)溝通的作用［7，10，12］。

根據(jù)國(guó)內(nèi)大多數(shù)省市對(duì)建設(shè)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)熱哨點(diǎn)診室的建設(shè)規(guī)范，發(fā)熱哨點(diǎn)診室面對(duì)日常來(lái)社區(qū)就診≥37 ℃的發(fā)熱患者，需進(jìn)行包括登記、分診、治療、隔離和轉(zhuǎn)診等和診療、管理相關(guān)的任務(wù)，其中有明確發(fā)熱病因的患者可在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行診治，原因不明的發(fā)熱或超出社區(qū)診療能力的患者則轉(zhuǎn)診到指定的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行診治。傳染病疫情發(fā)生時(shí)開(kāi)展對(duì)不明原因發(fā)熱人員的排查、登記、管理、流行病學(xué)調(diào)查、隔離、轉(zhuǎn)診和消毒等任務(wù)?！蛾P(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱診室設(shè)置的通知》［27］同時(shí)要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)全部發(fā)熱患者進(jìn)行核酸檢測(cè)和血常規(guī)檢查，不具備檢測(cè)能力的需通過(guò)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)合作的方式為發(fā)熱患者提供檢測(cè)服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室與發(fā)熱診室的建立，標(biāo)志著國(guó)內(nèi)在傳染病防控上已經(jīng)形成市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)域醫(yī)療中心和社區(qū)醫(yī)院的三級(jí)聯(lián)動(dòng)，建立、健全了區(qū)域性的發(fā)熱監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。

2.3 設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) 上海市衛(wèi)生健康委率先發(fā)布發(fā)熱哨點(diǎn)診室設(shè)置要求相關(guān)文件（滬衛(wèi)醫(yī)〔2020〕017號(hào)），2020年5月醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于推廣上海市發(fā)熱門(mén)診建設(shè)管理工作經(jīng)驗(yàn)的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療發(fā)〔2020〕225號(hào)），隨后，北京、成都等多個(gè)地區(qū)陸續(xù)發(fā)布社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，綜合各地區(qū)相關(guān)文件要求，結(jié)合國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀，發(fā)熱哨點(diǎn)診室設(shè)置的最低標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括建設(shè)布局、軟件和硬件配置等以下內(nèi)容。

2.3.1 建設(shè)布局 發(fā)熱哨點(diǎn)診室應(yīng)設(shè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，通風(fēng)良好，有獨(dú)立設(shè)置的空調(diào)或通風(fēng)系統(tǒng)。發(fā)熱哨點(diǎn)診室的出入口應(yīng)與普通門(mén)急診分設(shè)，并設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，由此避免發(fā)熱患者與其他患者相交叉。在隔離留觀區(qū)域、功能用房上，鑒于基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的條件，目前多數(shù)文件并沒(méi)有強(qiáng)制的要求，只是建議有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增加候診區(qū)、治療室、衛(wèi)生間、藥房、檢驗(yàn)室等。在發(fā)熱哨點(diǎn)診室的布局上，大多數(shù)文件均要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)熱哨點(diǎn)診室盡量按照傳染病門(mén)診“三區(qū)兩通道”進(jìn)行劃分，按照便于嚴(yán)格消毒、隔離、防護(hù)、搶救的原則合理布局，設(shè)置三區(qū)，即清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，兩通道，即醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道。

2.3.2 硬件配置 發(fā)熱哨點(diǎn)診室的硬件配置主要包括設(shè)施設(shè)備和標(biāo)志標(biāo)識(shí)兩方面，其中必備的設(shè)施設(shè)備包括診療臺(tái)（醫(yī)患間距離需≥1 m）、診療椅、電腦、打印機(jī)、電話等辦公設(shè)備，聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、二級(jí)防護(hù)用具等診療檢查設(shè)備，以及醫(yī)療廢棄物桶、紫外線燈、消毒噴霧設(shè)備等。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可適當(dāng)配備宣傳欄、診間支付系統(tǒng)、心電圖機(jī)、應(yīng)急搶救設(shè)備和藥品、移動(dòng)式X線機(jī)、對(duì)講系統(tǒng)、攝像監(jiān)控系統(tǒng)等。發(fā)熱哨點(diǎn)診室應(yīng)配備至少1名有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師和1名護(hù)理人員，所有人員包括清潔人員等均必須接受傳染病診療培訓(xùn)并考核通過(guò)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)成立以分管主任為組長(zhǎng)、包括相關(guān)行政科室的發(fā)熱哨點(diǎn)診室的工作小組，并建立與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門(mén)診的互動(dòng)、轉(zhuǎn)診機(jī)制。

2.3.3 軟件配置 發(fā)熱哨點(diǎn)診室應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家及地區(qū)相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)制定適合本單位發(fā)熱哨點(diǎn)診室的管理制度和各項(xiàng)工作制度和流程，包括發(fā)熱哨點(diǎn)診室工作制度、崗位職責(zé)、消毒隔離制度、診室就診流程、患者登記制度、轉(zhuǎn)診制度、就診須知等，并要求將所有制度統(tǒng)一上墻進(jìn)行公示。嚴(yán)格按照相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行診室及相關(guān)區(qū)域的環(huán)境、空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)等設(shè)施設(shè)備的消毒及醫(yī)療廢棄物的處理。

2.4 與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱診室設(shè)置上的區(qū)別 《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱診室設(shè)置的通知》［27］指出，有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需設(shè)置發(fā)熱診室。與哨點(diǎn)診室不同的是，文件中明確要求發(fā)熱診室設(shè)置符合“三區(qū)兩通道”的要求，同時(shí)選用獨(dú)立空調(diào)，設(shè)置獨(dú)立或臨時(shí)隔離留觀（室）區(qū)域，為發(fā)熱患者設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間，并配備包括辦公設(shè)備、診療設(shè)備、防護(hù)設(shè)備及消毒設(shè)備在內(nèi)的設(shè)施設(shè)備。

3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置發(fā)熱哨點(diǎn)診室的問(wèn)題

3.1 社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急體系與機(jī)制不完善 國(guó)內(nèi)對(duì)社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力研究起步較晚，多集中于預(yù)案建設(shè)等領(lǐng)域。部分學(xué)者認(rèn)為我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急體系存在醫(yī)務(wù)人員防范觀念不足、缺乏實(shí)戰(zhàn)考驗(yàn)、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件乏力、專業(yè)人才匱乏、人員素質(zhì)有待提高等問(wèn)題，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)存在諸多不足［28］。另外，與國(guó)外比較完善的社區(qū)應(yīng)急體系相比，由于全科醫(yī)療在我國(guó)仍處于起步階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的時(shí)間不長(zhǎng)，尚未形成完善的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制［29］。與此同時(shí)，在重大公共衛(wèi)生事件的防控中，以社區(qū)基層組織為核心來(lái)構(gòu)建社區(qū)疫情防控的基層治理共同體，需要以政府為主體，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮社會(huì)力量的協(xié)同作用，才能形成社會(huì)協(xié)同治理的工作局面［30］，因此，發(fā)熱哨點(diǎn)診室的工作也必然涉及大量的組織協(xié)調(diào)溝通工作及較強(qiáng)的社區(qū)動(dòng)員能力。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員院感防控和傳染病防控能力不足 以院感防控為例，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的院感工作仍需進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)，加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息化水平，加強(qiáng)院感質(zhì)控體系建設(shè)，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控力度。趙爍等［31］為了解我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查法對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染管理情況進(jìn)行分析，共479所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)入分析，覆蓋我國(guó)29個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），結(jié)果發(fā)現(xiàn)89.35%建立了醫(yī)院感染管理體系，93.53%開(kāi)展院內(nèi)醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，但只有58.87%的機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，而手衛(wèi)生培訓(xùn)、醫(yī)療廢物管理等工作均未做到全覆蓋，有36.74%的機(jī)構(gòu)并不了解院感質(zhì)控中心的工作。在傳染病防控上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也存在諸多問(wèn)題，如防控制度落實(shí)不到位、人員不足、職責(zé)不清、硬件設(shè)置設(shè)備不到位、傳染病知識(shí)欠缺、防控措施流于形式等［32］，也在一定程度上增加了傳染病的傳播風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 信息系統(tǒng)建設(shè)和功能有待進(jìn)一步完善 從2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）之后，CDC已建成對(duì)法定傳染性疾病的實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，包含從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到國(guó)家的五級(jí)網(wǎng)絡(luò)傳染病監(jiān)測(cè)報(bào)告體系及從地市到國(guó)家的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，構(gòu)成了中國(guó)疾病預(yù)防控制及公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)國(guó)家網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分。全國(guó)范圍內(nèi)幾乎所有衛(wèi)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可實(shí)時(shí)將檢測(cè)到的傳染病個(gè)案上報(bào)到國(guó)家CDC數(shù)據(jù)庫(kù)，也可隨時(shí)訪問(wèn)中心數(shù)據(jù)庫(kù)以方便地獲得信息，使得對(duì)可能的疫情暴發(fā)的及時(shí)預(yù)警成為可能。與此同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的傳染病報(bào)告功能多數(shù)仍處于發(fā)展階段，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)仍需進(jìn)一步完善提高。李媛等［33］采取現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查或電話調(diào)查等方法了解江蘇省不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）建設(shè)及傳染病報(bào)告相關(guān)功能設(shè)置情況，發(fā)現(xiàn)高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS傳染病報(bào)告相關(guān)功能實(shí)現(xiàn)情況優(yōu)于低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診和住院部有HIS傳染病提示功能的分別僅占19.81%和9.96%。饒超等［34］對(duì)北京市密云區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行傳染病防控能力現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查的19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理，但只有9家與上級(jí)單位有網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接。

4 關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置發(fā)熱哨點(diǎn)診室的建議與思考

4.1 加強(qiáng)應(yīng)急體系建設(shè)，完善相關(guān)制度和法規(guī)，使發(fā)熱哨點(diǎn)診室工作系統(tǒng)化、規(guī)范化 目前我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理由“中央-省-地市-區(qū)縣”四級(jí)疾病控制與預(yù)防工作網(wǎng)絡(luò)組成，基層以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)。社區(qū)防控和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系中一直具有重要的作用，但既往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在傳染病防控尤其是重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用并不突出，因此在機(jī)構(gòu)管理、工作流程、人員能力等各方面均存在諸多問(wèn)題。

目前多個(gè)省出臺(tái)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)規(guī)范，但進(jìn)一步運(yùn)行和保障機(jī)制、考核機(jī)制等尚未完善，缺乏具有持久性的支持與保障措施，缺乏適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)制度、法規(guī)和工作流程，需圍繞相關(guān)制度和法規(guī)、工作流程、工作規(guī)范等進(jìn)行完善與建設(shè)，使之適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作環(huán)境和工作特點(diǎn)，用制度和規(guī)范來(lái)保障發(fā)熱哨點(diǎn)診室工作在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的順利開(kāi)展，進(jìn)一步筑牢應(yīng)急體系中的“網(wǎng)底”。各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)要制定并提供相關(guān)的保障措施，在人員編制、職業(yè)發(fā)展途徑上為參與發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)提供人員保障，從績(jī)效考核與績(jī)效分配上提供支持，進(jìn)一步加大在發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)上的投入，為發(fā)熱哨點(diǎn)診室的基本設(shè)備設(shè)施、相關(guān)防疫物資等硬件的配備提供保障。為減少基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制部門(mén)的隔絕，還需在二者之間建立有效的伙伴關(guān)系，健全完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)密切協(xié)作的工作機(jī)制，搭建信息互通共享的業(yè)務(wù)支撐平臺(tái)，探索建立機(jī)構(gòu)間人員培訓(xùn)交流機(jī)制。

4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)與督導(dǎo)，切實(shí)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和工作人員防控能力 現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚未形成完善的應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員中系統(tǒng)接受過(guò)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件正規(guī)培訓(xùn)者不足，缺乏應(yīng)對(duì)能力和防范意識(shí)，醫(yī)院感染防護(hù)上也存在誤區(qū)［35］，進(jìn)而給社區(qū)患者和家庭醫(yī)生自身帶來(lái)傷害，也增加了疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)所有基層管理人員、醫(yī)務(wù)人員及清潔后勤人員等在內(nèi)的全員培訓(xùn)，并定期開(kāi)展應(yīng)急演練，提高其對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)警敏感性及應(yīng)急處理能力，從而在事件發(fā)生前或發(fā)生過(guò)程中能夠采取措施及時(shí)報(bào)告和應(yīng)對(duì)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要定期全方位、全覆蓋地開(kāi)展自查自糾，地方衛(wèi)生行政管理部門(mén)應(yīng)認(rèn)真梳理本轄區(qū)內(nèi)的所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在傳染病防控和發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)中存在的問(wèn)題和不足，調(diào)度區(qū)域內(nèi)管理機(jī)構(gòu)的力量，建立督導(dǎo)檢查小分隊(duì)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)與運(yùn)行、關(guān)鍵崗位落實(shí)情況進(jìn)行全面細(xì)致的督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)反饋、及時(shí)指導(dǎo)、及時(shí)進(jìn)行整改。

4.3 加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，順暢與相關(guān)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系工具與聯(lián)系機(jī)制 便捷通暢的信息網(wǎng)絡(luò)是傳染病防控中的重要環(huán)節(jié)，需要建立發(fā)熱哨點(diǎn)診室與CDC之間的信息通道，當(dāng)發(fā)現(xiàn)疑似患者或確診患者時(shí)能及時(shí)準(zhǔn)確地上報(bào)，CDC也可通過(guò)該信息網(wǎng)絡(luò)對(duì)發(fā)熱哨點(diǎn)診室的醫(yī)務(wù)人員提供傳染病的防控指南及培訓(xùn)等工作。在傳染病疫情上報(bào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)上，應(yīng)注意及時(shí)性和完整性兩大原則，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)解釋說(shuō)明并提供適當(dāng)?shù)闹甘編椭钦嫌行?bào)告制度的重要環(huán)節(jié)［36］。研究證明，對(duì)上報(bào)信息進(jìn)行反饋和互動(dòng)可有效提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)告系統(tǒng)的依從性，需定期向醫(yī)務(wù)人員反饋其上報(bào)信息的有用性并開(kāi)展必要的培訓(xùn)［37］。

另一方面，應(yīng)建立發(fā)熱哨點(diǎn)診室與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)，發(fā)熱哨點(diǎn)診室負(fù)責(zé)收集就診發(fā)熱患者的健康檔案，在與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中，用于傳送和接收患者的相關(guān)診療信息。此外，還應(yīng)建立發(fā)熱哨點(diǎn)診室與社區(qū)街道、居委會(huì)、相關(guān)行政管理部門(mén)之間的信息網(wǎng)絡(luò)，特別是當(dāng)傳染病防治呈現(xiàn)常態(tài)化之后，發(fā)熱哨點(diǎn)診室通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)與社區(qū)聯(lián)系，長(zhǎng)期向社區(qū)居民提供防控指導(dǎo)、健康教育、健康咨詢等工作，從而有利于群防群控機(jī)制作用的發(fā)揮。

綜上所述，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置發(fā)熱哨點(diǎn)診室，有利于實(shí)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離和及時(shí)上報(bào)”，從而控制疫情進(jìn)展。應(yīng)通過(guò)體制機(jī)制建設(shè)、培訓(xùn)與督導(dǎo)、信息化建設(shè)等多種措施，規(guī)范建設(shè)發(fā)熱哨點(diǎn)診室并持續(xù)性運(yùn)行管理，能使其真正發(fā)揮職能，切實(shí)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和工作人員防控能力。

作者貢獻(xiàn):馬力負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉艷麗負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集與整理；任依撰寫(xiě)論文。

本文無(wú)利益沖突。