基于ICF的慢性阻塞性肺疾病綜合評估指標(biāo)體系的構(gòu)建研究

王嵐，鄭金萍，沈悅好，禹璽

《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF） 作為國際健康分類標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了有關(guān)功能、殘疾和健康分類的理論基礎(chǔ)，并已經(jīng)廣泛應(yīng)用于社會政策開發(fā)與實(shí)施、管理、信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)及殘疾評估和統(tǒng)計等相關(guān)領(lǐng)域［1］。ICF建立在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)上，旨在將針對健康的一些不同觀點(diǎn)整合為一個統(tǒng)一和一致的標(biāo)準(zhǔn)，逐漸成為全科醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)［2］。ICF包括功能和殘疾及背景性因素兩部分，其中功能和殘疾部分包括身體結(jié)構(gòu)和身心功能、活動與參與兩個成分，背景性因素包括環(huán)境因素和個人因素兩個成分［3］。國際上已有很多專家學(xué)者構(gòu)建出基于ICF的針對各種慢性病的多學(xué)科評估體系，例如關(guān)節(jié)炎［4］、腦癱［5］、腦卒中［6］等。

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）在我國40歲以上人群中患病率已經(jīng)高達(dá)13.7%［7］，高于世界平均水平［8］。COPD的健康管理是一項綜合性的干預(yù)方案，基于患者全面的評估后給予個體化治療方案，目的是改善患者的生理和心理狀態(tài)，提高增進(jìn)健康行為的長期依從性［9］。將ICF基本框架應(yīng)用在COPD中在發(fā)達(dá)國家剛剛起步，STUCKI等［10］將ICF應(yīng)用在阻塞性肺疾病中，并研制出了第一版阻塞性肺疾病綜合性和簡明性ICF核心分類量表，很多國外學(xué)者分別從臨床專家和患者的角度對該量表的適用性進(jìn)一步開展了驗證［11-13］。但由于文化和環(huán)境的差異，ICF應(yīng)用于不同國家的COPD患者會出現(xiàn)不同的問題。我國學(xué)者HUANG等［14］僅將阻塞性肺疾病簡明性ICF核心分類量表應(yīng)用在我國COPD患者中，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)評定存在缺項，不能完全涵蓋COPD患者的功能缺陷，如疼痛、消化和代謝系統(tǒng)功能、醫(yī)護(hù)專家的支持等，且綜合版綜合性ICF核心分類量表由于條目較多，在我國COPD人群中的適用性目前尚缺乏相關(guān)研究。然而綜合性ICF核心分類量表能全面詳盡地描述患者的功能狀態(tài)，提供完整的跨學(xué)科功能評估，符合COPD綜合評估的特點(diǎn)，可以更科學(xué)地為患者制定全方位的干預(yù)策略，為全科醫(yī)生對COPD患者實(shí)施健康管理提供參考。本研究將以ICF為基本框架，以國際阻塞性肺疾病ICF核心要素（綜合版）為參考內(nèi)容，通過德爾菲法構(gòu)建一套完整的COPD患者生理、心理、功能與社會參與狀態(tài)的綜合評估指標(biāo)體系，從而將ICF作為COPD患者制定從輕度到極重度、從穩(wěn)定期到急性加重期、從醫(yī)院到居家的全程全方位干預(yù)策略的分類框架。

1 對象與方法

1.1 成立課題小組 本課題研究小組由4名成員組成，1名從事COPD健康管理研究的副教授，1名長期從事呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理與康復(fù)的護(hù)師，1名長期從事呼吸系統(tǒng)疾病診療的副主任醫(yī)師和1名護(hù)理學(xué)專業(yè)高年級本科生。4名小組成員主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的整理、專家函詢問卷的編制、函詢專家名單的確定、函詢問卷的發(fā)放與回收、數(shù)據(jù)資料的整理和分析等工作。

1.2 編制專家函詢問卷 參考WHO頒布的ICF國際中文版本中阻塞性肺疾病綜合版ICF組合評定全部內(nèi)容，包括一級指標(biāo)（評估類目）4項、二級指標(biāo)（評估類目）67項和三級指標(biāo)（評估類目）4項，由此編制專家函詢問卷。函詢問卷共包括3部分：（1）致專家信，說明研究的背景、目的、意義及問卷的填寫。（2）專家基本情況調(diào)查表，包括專家的一般資料，專家對各指標(biāo)內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5個等級，依次賦值為1.0、0.8、0.5、0.2、0。判斷依據(jù)包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、主觀感受4個維度，各維度專家判斷的影響程度分為大、中、小3個等級，分別賦值為理論分析（0.3、0.2、0.1）、實(shí)踐經(jīng)驗（0.5、0.4、0.3）、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)（0.1、0.1、0.1）、主觀感受（0.1、0.1、0.1）4個維度［15］。（3）ICF-COPD綜合評估指標(biāo)體系，以國際阻塞性肺疾病ICF核心要素（綜合版）為參考內(nèi)容［16］，包括4項一級指標(biāo)、67項二級指標(biāo)和4項三級指標(biāo)。請專家按照Likert 5級評分法對各級指標(biāo)重要程度逐條評分，“不重要”“不太重要”“一般重要”“比較重要”“非常重要”依次計1～5分，并分別設(shè)置“刪減”“增設(shè)”“修改意見”及“其他意見”欄目。

1.3 確定函詢專家 遵循專家權(quán)威性和代表性原則，同時考慮到ICF的應(yīng)用涉及多學(xué)科領(lǐng)域，選擇北京市、天津市、廣州市的9所三級醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校從事COPD臨床診療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、肺康復(fù)與心理治療工作的21名專家作為本次Delphi專家函詢成員。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）從事臨床COPD診療或護(hù)理、臨床康復(fù)治療、慢性病管理和臨床心理學(xué)研究工作10年以上；（3）技術(shù)職稱為高級。所有專家均知情同意并自愿參與本研究。

1.4 實(shí)施專家函詢 小組成員通過電子郵件方式發(fā)放專家函詢問卷，并詳細(xì)告知研究目的、意義和填寫要求。研究小組將所有專家意見進(jìn)行匯總整理，通過文獻(xiàn)回顧、小組討論和專家咨詢的方式完成對上一輪函詢問卷條目的增加、刪除及修改，再進(jìn)行下一輪專家函詢，當(dāng)專家的意見基本趨于一致時，結(jié)束函詢。研究過程中指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：同時滿足重要性賦值均數(shù)＞3.5分、變異系數(shù)（CV）＜0.25的指標(biāo)，滿分率＞20%（作為均數(shù)的補(bǔ)充指標(biāo)）［17］。如果有一項指標(biāo)未能滿足，結(jié)合專家意見和研究小組成員的集體評議結(jié)果確定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用單人雙錄入方式將數(shù)據(jù)錄入EpiData 3.1，采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述；專家積極系數(shù)用函詢問卷的有效回收率表示；專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)（Cr）描述，Cr=（Ca+Cs）/2（Ca為判斷系數(shù)，Cs為熟悉程度）；專家意見一致性和協(xié)調(diào)性用CV和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)描述，P＜0.05說明專家意見協(xié)調(diào)性好。應(yīng)用重要性均數(shù)法獲得各指標(biāo)的權(quán)重［18］。

2 結(jié)果

2.1 專家基本資料 2019年4—8月，兩輪函詢專家21名，共有20名專家完成2輪專家函詢，專家年齡30～49歲10名，≥50歲10名；博士7名，碩士6名，本科7名；工作年限＞20年者14名；高級/副高級職稱20名。專家研究方向包括臨床診療10人，呼吸康復(fù)3人，臨床護(hù)理2人，護(hù)理管理1人，心理學(xué)2人，護(hù)理教育2人。

2.2 專家積極性和權(quán)威性 第1輪專家函詢發(fā)放問卷21份，有效回收問卷21份，有效應(yīng)答率為100.0%。第2輪共發(fā)放問卷21份，回收20份，1位函詢專家因自己主觀原因退出研究，有效回收率為95.2%。兩輪專家的積極系數(shù)均大于70%［19］。兩輪專家函詢Ca分別為0.943和0.950，Cs分別為0.729和0.740，Cr分別為0.836和0.845，可認(rèn)為參與本研究的專家具有較高的權(quán)威性［20］。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 兩輪專家函詢結(jié)果中各級指標(biāo)經(jīng)Kendall's W檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表1）。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度Table 1 The Kendall's coefficient of concordance for the two-round of Delphi survey

2.4 專家函詢結(jié)果 第1輪專家函詢問卷包含“身心功能”“身體結(jié)構(gòu)”“活動與參與”“環(huán)境因素”4項一級指標(biāo)（評估類目）及其分別對應(yīng)的67項二級指標(biāo)（評估類目）和4項三級指標(biāo)（評估類目）。結(jié)合函詢統(tǒng)計結(jié)果和專家文字建議，課題研究小組經(jīng)過討論后共刪除/合并二、三級指標(biāo)12個類目，原有二級評估類目“d455到處移動”“d465利用設(shè)備到處移動”“d845得到、保持和終止一份工作”“e150公共建筑物用的設(shè)計、建設(shè)及建筑用品和技術(shù)”“e155私人建筑物用的設(shè)計、建設(shè)及建筑用品和技術(shù)”“e420朋友的態(tài)度”“e540交通運(yùn)輸?shù)姆?wù)、體制和政策”“e590勞動和就業(yè)的服務(wù)、 體制和政策”8個指標(biāo)刪除。第2輪專家函詢后，專家對各條目的意見協(xié)調(diào)程度較高，一級指標(biāo)為0.209，二級指標(biāo)為0.271，說明專家意見趨于一致，故函詢結(jié)束。結(jié)合第2輪專家意見，結(jié)合數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，經(jīng)文獻(xiàn)回顧和研究小組討論后，將二級指標(biāo)“b310發(fā)生功能”“d330 說”“d475 駕駛”“e555社團(tuán)和組織的服務(wù)、體制和政策”“e585 教育和培訓(xùn)的服務(wù)、體制和政策”“e460社會的態(tài)度”6項指標(biāo)刪除?！癰280 G痛覺”的解釋修改為“全身性或局部性疼痛，如皮膚疼痛如刺痛、灼痛、鈍痛”；“b430血液系統(tǒng)功能”的解釋增加“高凝狀態(tài)所致?lián)p傷”；“b435免疫系統(tǒng)功能”的解釋增加“免疫損傷”；“b450輔助呼吸功能”的解釋增加“縮唇呼吸、腹式呼吸”，最終形成含有4項一級指標(biāo)、53項二級指標(biāo)的ICF-COPD綜合評估指標(biāo)體系。ICF-COPD綜合評估指標(biāo)體系的指標(biāo)、賦值及權(quán)重見表2。

3 討論

3.1 ICF-COPD綜合評估指標(biāo)體系具有科學(xué)性和可靠性 本研究以WHO頒布的中文版阻塞性肺疾病ICF綜合版的全部評定內(nèi)容為基本框架［10］，選取來自3個城市的20名專家進(jìn)行專家函詢，函詢專家來自臨床醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校的涵蓋從事COPD臨床診療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、康復(fù)與心理等多個專業(yè)，最終構(gòu)建了適合我國的ICF-COPD綜合評估指標(biāo)體系，指標(biāo)構(gòu)建更加科學(xué)合理，體現(xiàn)了多學(xué)科的角度，專家的選擇更具有代表性［21］。在參與函詢的專家中，碩士及以上13名，副高級及以上職稱者20名，在本領(lǐng)域的工作年限＞20年者14名，說明函詢專家對本課題的理解較為深入，符合德爾菲函詢法對專家的篩選條件［19］。兩輪問卷的有效回收率分別為100.0%與95.2%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.836和0.845，均大于70%，說明專家的積極性及權(quán)威性較高［21］。此外，兩輪函詢結(jié)束后，一級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.209，二級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.271，函詢結(jié)果的協(xié)調(diào)性較好［21］。

3.2 ICF-COPD綜合評估指標(biāo)體系內(nèi)容全面，實(shí)用性強(qiáng)WHO所頒布的ICF是從多維層面關(guān)注人體的健康和發(fā)展變化中的功能，是一個點(diǎn)與線所構(gòu)成的社會網(wǎng)絡(luò)，通過網(wǎng)絡(luò)之間的相互聯(lián)系，促進(jìn)人群整體健康［22］。國際上，綜合版阻塞性肺疾病ICF已經(jīng)用于描述COPD患者的整體功能損傷，而并不僅僅是疾病的病理生理因素［23-24］。本研究所應(yīng)用的ICF提供了統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的語言和框架，來描述COPD患者的功能狀況、判斷其康復(fù)療效，由于該評估指標(biāo)涉及內(nèi)容比較全面，可以將其應(yīng)用在臨床各類技術(shù)人員及政策制定者等相關(guān)研究人員之間建立一個標(biāo)準(zhǔn)的溝通平臺，既能夠與國際接軌，又可以通過專家函詢意見結(jié)合中國文化和健康理念，使該評價工具更適合中國國情與文化。

本研究采用專家評價法計算權(quán)重值，即通過將各項指標(biāo)重要性賦值的均數(shù)進(jìn)行歸一化處理后得到各指標(biāo)的權(quán)重［21］。本研究一級指標(biāo)4個維度的權(quán)重值分別為身心功能（0.265）、身體結(jié)構(gòu)（0.257）、活動與參與（0.240）、環(huán)境因素（0.238），權(quán)重值差別不大，說明對于COPD患者4個維度的重要程度相當(dāng)。身心功能主要包括心理功能，神經(jīng)肌肉收縮和運(yùn)動相關(guān)功能，消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，語言和言語功能以及感官功能和疼痛［10］。本研究在原有包括19項身心功能評估類目的基礎(chǔ)上，經(jīng)過專家函詢，為避免項目內(nèi)容的重復(fù)，將原有2項三級類目（b1522情緒范圍、b2801身體單一部位疼痛）與其二級類目（b152情緒功能、b280痛覺）合并，從而使二級指標(biāo)的評定條目分類更加明確。身體結(jié)構(gòu)主要包括呼吸和心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，以及與運(yùn)動功能相關(guān)的軀干、頭頸和肩部結(jié)構(gòu)［10］。雖然有文獻(xiàn)指出頭頸和肩部結(jié)構(gòu)缺少相關(guān)文獻(xiàn)支持［10］，但經(jīng)過本研究函詢結(jié)果顯示，身體結(jié)構(gòu)中的5項二級類目均可以納入COPD患者的身體結(jié)構(gòu)評定中?；顒优c參與是個體能夠在一些特殊環(huán)境下（如在斜坡上行走、舉起或者放下東西等）能夠獨(dú)立完成一些特殊任務(wù)及參與社會生活的能力［25］，原始評估指標(biāo)主要包括活動度（d410改變身體的基本姿勢、d430舉起和搬運(yùn)物體、d450步行、d455到處移動、d460在不同地點(diǎn)到處移動、d465利用設(shè)備到處移動、d470利用交通工具、d475駕駛、d4750駕駛?cè)肆煌üぞ撸⒓彝ド睿╠620獲得商品和服務(wù)、d640做家務(wù)、d650照管居室物品、d660幫助別人）、自我照護(hù)（d510盥洗自身、d540穿著、d570照顧個人的健康）、一般任務(wù)（d230進(jìn)行日常事務(wù)）和需求（d240控制應(yīng)激和其他心理需求）、主要生活范圍（d845得到保持和終止一份工作、d850有報酬的就業(yè)）、社區(qū)和社會公民生活（d910社區(qū)生活、d920娛樂與休閑）、溝通（d330說）和人際關(guān)系（d770親密關(guān)系）［10］。經(jīng)過專家函詢，將 “d4750駕駛?cè)肆煌üぞ摺迸c “d475駕駛”合并，“d460在不同地點(diǎn)到處移動”與“d455到處移動”的指標(biāo)內(nèi)涵有重疊之處，“d465利用設(shè)備到處移動”及“d845得到保持和終止一份工作”在我國不適用，故此3項指標(biāo)刪除。“b310發(fā)聲功能”“d330說”與“d475駕駛”由于專家評價重要性均值較小，CV較大，故將此3項指標(biāo)刪除?？赡苤饕紤]到COPD患者對語言的影響不大，而且患病者大部分為老年人，一般自己駕車的可能性較小。環(huán)境因素主要包括可以使用的產(chǎn)品和技術(shù)，自然環(huán)境和人為環(huán)境，社會和家屬的支持與態(tài)度及相關(guān)政策的支持?！癳150公共建筑物用的設(shè)計、建設(shè)及建筑用品和技術(shù)”“e155私人建筑物用的設(shè)計、建設(shè)及建筑用品和技術(shù)”“e540交通運(yùn)輸?shù)姆?wù)、體制和政策”“e590勞動和就業(yè)的服務(wù)、體制和政策”亦是因為我國尚缺乏相應(yīng)的用品與技術(shù)，“e460社會的態(tài)度”“e555社團(tuán)和組織的服務(wù)、體制和政策”“e585教育和培訓(xùn)的服務(wù)、體制和政策”，由于專家評價重要性均值較小，CV較大，故將此3項指標(biāo)刪除。分析原因可能因為目前國內(nèi)缺乏從社會角度針對COPD患者教育的社團(tuán)或者健康教育機(jī)構(gòu)，COPD并不會引起社會歧視的問題，專家認(rèn)為指標(biāo)設(shè)定的意義不大，故而該7項指標(biāo)刪除。最終構(gòu)建了一套一級指標(biāo)4項、二級指標(biāo)53項的ICF-COPD綜合評估指標(biāo)體系，以利于后續(xù)開展基于綜合評估的COPD患者個體化、詳盡化、動態(tài)化的治療與護(hù)理措施。

表2 慢性阻塞性肺疾病ICF指標(biāo)體系（評估類目）函詢結(jié)果（第2輪）Table 2 The comprehensive ICF-COPD core set assessment system after being improved according to the second round of Delphi survey

3.3 本研究的局限性 本研究是從專家視角對ICF-COPD的內(nèi)容效度進(jìn)行評價，雖然專家的選擇已經(jīng)涵蓋了北京、天津、廣州三個地區(qū)，研究領(lǐng)域涵蓋從事COPD臨床診療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、康復(fù)與心理等，但除臨床診療專家較多外，其他領(lǐng)域?qū)＜蚁鄬^少，部分臨床專家缺少對于呼吸康復(fù)知識的深入了解，導(dǎo)致ICF-COPD在多學(xué)科領(lǐng)域中的應(yīng)用需要進(jìn)一步開展臨床驗證。

總之，本研究從多學(xué)科角度構(gòu)建的ICF-COPD綜合評估指標(biāo)體系，涵蓋身心功能、身體結(jié)構(gòu)、活動與參與及環(huán)境因素4個維度，從而保證在為患者制定干預(yù)方案前評估內(nèi)容的全面性。后續(xù)將進(jìn)一步驗證該指標(biāo)體系在臨床的初步應(yīng)用效果，以為后續(xù)開展大規(guī)模的臨床實(shí)踐提供參考價值。

作者貢獻(xiàn):王嵐、鄭金萍參與文章的撰寫；鄭金萍、沈悅好、禹璽參與數(shù)據(jù)的收集和分析；王嵐對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。