社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者運動能力及預(yù)后評估方法研究

李海燕，楊汀，姚反修，劉紅

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種好發(fā)于老年人并易導(dǎo)致器官衰竭的慢性氣道疾?。?］，到2020年其導(dǎo)致患者死亡率將居全球第三位。慢性氣道疾病，尤其是COPD，是一個多器官系統(tǒng)疾?。?］，對于全身各系統(tǒng)的影響已經(jīng)被越來越多地認(rèn)識，并給社會帶來了巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］，癥狀可以表現(xiàn)在除了肺以外的其他器官［4-5］，并且可導(dǎo)致COPD患者運動能力降低［6］。運動能力與死亡率相關(guān)，并可以客觀地反映肺及各器官的整體功能，即使對于運動能力較低的健康人也是如此［7-8］。6 min步行試驗（6MWT）已經(jīng)被證明對于評估運動能力有臨床意義［9-10］。簡易軀體能力測試試驗（SPPB）與患者的跌倒風(fēng)險相關(guān)，可反映患者的平衡能力［11］，并且SPPB是一種對COPD有良好預(yù)后價值的評估工具［12］，是常用的測試工具［13］。總之，二者與COPD患者的預(yù)后密切相關(guān)，均是呼吸康復(fù)訓(xùn)練前的主要評估指標(biāo)。6MWT雖然操作簡單但其耗時較長，不利于基層操作及推廣，SPPB試驗操作相對繁瑣，因此很多學(xué)者試圖尋找其他簡單、易操作的方法來評估COPD患者的運動能力［14］。目前應(yīng)用較為廣泛的評估COPD嚴(yán)重程度的主要是改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難指數(shù)（mMRC）分級，并且已經(jīng)被證實其與其他健康狀況衡量標(biāo)準(zhǔn)有很好的相關(guān)性［15］，并且其操作相對簡便，但其與COPD患者運動能力及預(yù)后的相關(guān)性尚不可知，本研究旨在通過分析6 min步行距離（6MWD）、SPPB與mMRC分級的相關(guān)性，探討可以在社區(qū)評估COPD患者運動能力及預(yù)后的簡便準(zhǔn)確的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 為了評估COPD穩(wěn)定期患者mMRC分級與6MWT、SPPB之間的關(guān)系，從中日友好醫(yī)院2018年1月—2019年12月就診的COPD穩(wěn)定期患者中挑選行mMRC分級、6MWT和SPPB檢查的100例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，即吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼吸容積比用力肺活量（FEV1/FVC）小于70%，年齡50～80歲，COPD的診斷和嚴(yán)重程度分級依據(jù)2020版GOLD COPD指南［16］；（2）所有患者均處于穩(wěn)定期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個月存在不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死；（2）靜息心率 ＞120次 /min；（3）收縮壓 ＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓＞100 mm Hg；（4）有惡性心律失常/嚴(yán)重瓣膜病、關(guān)節(jié)和精神疾病、心肝腎功能不全者；（5）年老體弱或極度肥胖。入組患者100例，其中男78例，女22例；年齡50～60歲22例，61～70歲42例，71～80歲36例，平均年齡（67.1±8.7）歲。本研究已獲得中日友好醫(yī)院倫理委員會審批同意，所有研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 檢測指標(biāo)及方法 （1）SPPB：依據(jù)國際老年人工作小組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要評估老年人的衰弱水平。①4 m步速測試（4mgs）：用膠帶在臨床評估室內(nèi)平坦的無障礙路線上標(biāo)出4 m。開始測試之前，參與者觀看步行演示。參賽者的位置為腳趾剛剛接觸起跑線。計時從參與者第一次開始移動開始，當(dāng)參與者的第一只腳完全越過4 m線時停止。計時低于4.8 s被認(rèn)為功能沒有損傷。②5次坐站測試（5STS）：測量完成5個重復(fù)坐立動作所需的時間。所有坐立動作均在無扶手的椅子上進(jìn)行，高度43 cm，深度47.5 cm。計時從受試者背部離開靠背開始，當(dāng)背部第五次接觸靠背時停止。計時低于11.2 s被認(rèn)為沒有損傷。③站立平衡測量：要求參與者保持并排、半排和串聯(lián)站立3種姿勢，每種姿勢持續(xù)10 s。得分范圍為0～4分。如果患者在研究前4個月內(nèi)有不穩(wěn)定的心臟狀況、認(rèn)知惡化或行走能力受限，則將其排除在外。（2）6MWT：在平坦、筆直的室內(nèi)30 m步行道上進(jìn)行，由訓(xùn)練有素的醫(yī)院工作人員按照美國胸科學(xué)會（ATS）指南進(jìn)行監(jiān)督［17］。（3）mMRC分級：由患者按呼吸困難量表進(jìn)行自我評估，并被分為A、B、C、D組，由于A、B、C、D組的分級標(biāo)準(zhǔn)以mMRC=2分為分界點，因此將患者分為mMRC評分＜2分和mMRC≥2分進(jìn)行研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布者以（±s）表示，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)（第1四分位數(shù)，第3四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕表示。各指標(biāo)間相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析mMRC分級對6MWD的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 6MWD與mMRC分級的相關(guān)性分析 100例COPD患者6MWD為417.50（313.25，489.75）m，mMRC＜2分者48例，mMRC≥2分者52例。Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，6MWD與mMRC分級呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.431，P=0.002）。

2.2 COPD患者mMRC分級預(yù)測6MWD的ROC曲線將6MWD按mMRC分級進(jìn)行分組（分為mMRC＜2分和mMRC≥2分），將mMRC分組作為檢驗變量進(jìn)行ROC分析，選擇約登指數(shù)最大的截斷點對應(yīng)的界值作為篩選6MWD的預(yù)測界值，mMRC分組的截斷值為483.5 m時的曲線下面積（AUC）最大，為0.749（見圖1）。

2.3 SPPB各組與SPPB總分的相關(guān)性分析 100例COPD患者中，SPPB＜7分者12例，4mgs測試為1（0，1.5）s，5STS測試為0.5（0，1.5）s，站立平衡為（2±2.25）s；SPPB≥7分者88例，4mgs測試為4（3，4）s，5STS測試為4（3.7，4）s，站立平衡為4（3.8，4）s。COPD患者4mgs測試、5STS測試、站立平衡原始值與SPPB總分進(jìn)行Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示：SPPB總分與4mgs測試、5STS測試、站立平衡各組間呈正相關(guān)（P＜0.001），其中5STS測試相關(guān)系數(shù)最高（rs=0.751，見表1）。

2.4 6MWD與5STS測試的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，COPD患者的6MWD與5STS測試數(shù)據(jù)間呈正相關(guān)（rs=0.291，P=0.038）。

3 討論

圖1 COPD患者mMRC分級預(yù)測6MWT的ROC曲線Figure 1 ROC curve of mMRC classification in predicting 6MWT in COPD patients in the community

表1 SPPB各組間與SPPB總分之間的相關(guān)性分析Table 1 Component item-total correlation analysis of the SPPB in COPD patients in the community

COPD是一種多并發(fā)癥的慢性氣道疾病，既往曾長期以肺功能分級來判斷患者的嚴(yán)重程度，后來發(fā)現(xiàn)COPD患者癥狀與肺功能分級不平行［18］，其肺功能與癥狀、活動能力、生活質(zhì)量三者間相關(guān)性較弱［19］。2017年起GOLD COPD指南建議按患者的癥狀和嚴(yán)重程度進(jìn)行治療。mMRC分級是用于測量呼吸困難程度的自評量表，廣泛應(yīng)用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病的流行病學(xué)調(diào)查及臨床研究［20］。我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》也推薦將mMRC分級作為功能性呼吸困難的測評工具［21］。研究發(fā)現(xiàn)mMRC分級對于提示COPD的嚴(yán)重程度有著很重要的作用［15］，并且與運動存在一定的關(guān)聯(lián)［22］。mMRC分級通過呼吸困難是否在不該發(fā)生的時候出現(xiàn)分為0～1級和是否存在運動限制分為2～4級來量化與呼吸困難相關(guān)的殘疾［23］。因此本文按mMRC分級分為0～1級和2～4級兩組分析mMRC分級與運動耐力是否存在相關(guān)性。

呼吸困難和運動受限是COPD穩(wěn)定期對患者的主要影響，也是康復(fù)及治療的重要指標(biāo)［24］。呼吸康復(fù)可以改善COPD患者的活動耐力及氣促和健康水平（證據(jù)A）［25］。6MWT是次強(qiáng)度地評估患者運動耐力干預(yù)效果的試驗，預(yù)測價值較高［26］。本研究中mMRC分級與6MWD存在負(fù)相關(guān)關(guān)系且診斷的準(zhǔn)確性高，6MWD低于483.5 m時，mMRC評分為0～1分，運動受限明顯，呼吸困難對運動的限制較大，可以適時開展呼吸康復(fù)訓(xùn)練。mMRC分級評估方法簡便且無場地及人員要求，便于操作，可作為基層及社區(qū)評估COPD患者病情方便準(zhǔn)確的評估方法。

體能訓(xùn)練對于COPD患者有明顯的獲益，包括平衡和耐力訓(xùn)練［27］。SPPB試驗是平衡測試的主要依據(jù)，包括站立平衡、4mgs和5STS試驗。COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行SPPB試驗，尤其是5STS和6MWT對于識別是否會成為需要住院治療的COPD急性加重期（H-AECOPD）患者有著較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性［28］。SPPB試驗可以描述從高級功能到下肢功能嚴(yán)重惡化，分?jǐn)?shù)越高表示下肢功能越好［29］。SPPB試驗對老年人的預(yù)后有很強(qiáng)的提示作用，與日常生活能力、移動能力、殘疾及住院率及死亡相關(guān)［30-33］。對于COPD患者，SPPB試驗得分可以預(yù)測患者的殘疾率［34］。本研究發(fā)現(xiàn)5STS試驗與SPPB相關(guān)性最好，COPD與6MWD呈正相關(guān)，且操作相對簡便，也可作為基層及社區(qū)評估COPD患者病情方便準(zhǔn)確的評估方法。

本文的局限性：本研究未進(jìn)行進(jìn)一步的分組，性別和肺功能等因素的影響尚不清楚。mMRC分級與5STS測試均可以成為基層評估COPD患者預(yù)后的簡便及較準(zhǔn)確的操作指標(biāo)，并可指導(dǎo)呼吸康復(fù)的開展及評估。尤其5STS測試可以成為評估COPD患者平衡、活動耐力及預(yù)后的一個有效簡便的方法。

作者貢獻(xiàn):楊汀負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；李海燕負(fù)責(zé)研究實施與可行性分析、資料整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋、論文撰寫與修訂；姚反修、劉紅負(fù)責(zé)文章的審校，并對文章監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。