醫(yī)院建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室的意義及投入產(chǎn)出分析

□ 王東 WANG Dong 李笑青 LI Xiao-qing

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室，是指為各類需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者配制多樣性、個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的場(chǎng)所。它主要承擔(dān)住院患者營(yíng)養(yǎng)液，包括勻漿膳、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配制，能有效提高放化療期間、放置鼻胃（腸）管、存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及圍術(shù)期等患者的營(yíng)養(yǎng)水平，提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能縮短患者住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會(huì)費(fèi)用。因此建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室，對(duì)患者、醫(yī)院和社會(huì)三方都具有積極的意義。

建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值

1.降低患者住院費(fèi)用。臺(tái)州醫(yī)院心胸外科曾對(duì)接受腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，在食管癌手術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性明顯較好，僅有少數(shù)出現(xiàn)腹瀉癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。而且接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者補(bǔ)液減少，住院費(fèi)用亦隨之降低，明顯低于腸外組患者。輸液減少降低了患者心臟負(fù)擔(dān)，有利于胃腸功能恢復(fù)，降低肺部感染的幾率。

從臺(tái)州醫(yī)院兩組食管癌患者術(shù)后指標(biāo)來(lái)分析，33 例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者的平均住院費(fèi)用為4.49 萬(wàn)元，明顯低于腸外營(yíng)養(yǎng)組患者的平均住院費(fèi)用。同時(shí)，從其他指標(biāo)如肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間和住院天數(shù)等來(lái)看，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者均優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)組住院患者，詳見表1。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)積極有利，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的益處對(duì)患者的治療作用顯而易見，越來(lái)越被廣大患者所接受。但是，目前由于缺少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室，我院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持手段較為單一，主要依靠現(xiàn)成營(yíng)養(yǎng)食品如乳清蛋白、全營(yíng)養(yǎng)素（進(jìn)口）、短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（進(jìn)口）等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。這些現(xiàn)成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品對(duì)患者的治療作用很明顯，但也存在一些缺點(diǎn)，主要表現(xiàn)在針對(duì)性不夠強(qiáng)，比較單一，同時(shí)價(jià)格相對(duì)較高，患者接受度不高。通過(guò)建立專門營(yíng)養(yǎng)配置室，可降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用的價(jià)格，并且在材料選擇上更具靈活性，可以針對(duì)不同患者不同術(shù)種的術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持，并為更多的患者提供靈活多樣的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，降低營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用，具有良好的社會(huì)效益。患者住院費(fèi)用的減少，響應(yīng)醫(yī)改政策，一定程度上減少藥品的使用，降低藥品占比，減輕患者的負(fù)擔(dān)，特別是減少醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會(huì)費(fèi)用。

表1 食管癌患者術(shù)后情況及費(fèi)用()

表1 食管癌患者術(shù)后情況及費(fèi)用()

2.提高床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療收入。對(duì)于醫(yī)院自身來(lái)說(shuō)，平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率是三甲醫(yī)院考核的主要指標(biāo)。如何縮短平均住院日，加快床位周轉(zhuǎn)率是國(guó)家、醫(yī)院追求的目標(biāo)，也是評(píng)價(jià)公立醫(yī)院運(yùn)行效率和效益，衡量醫(yī)院整體實(shí)力和服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。通過(guò)觀察分析，靈活多樣的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以縮短患者的住院時(shí)間，加快科室床位周轉(zhuǎn)率。床位周轉(zhuǎn)率的提高，可以提高科室和醫(yī)院的效益，這是目前大家達(dá)成的共識(shí)。早在2010 年臺(tái)州醫(yī)院專門針對(duì)這個(gè)課題做過(guò)數(shù)量統(tǒng)計(jì)，以2006 年醫(yī)院收入為基數(shù)，在縮短平均住院日后，同期病人出院數(shù)逐年增加，2007 和2008 兩年醫(yī)院收入分別比上一年增加9.93 和10.39 個(gè)百分點(diǎn)，從2005 至2008 年，醫(yī)院因患者出院人數(shù)增加而增加的醫(yī)療收入達(dá)到2億元[1]。由此可見，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室的建立，可以縮短某些病種的住院日，在一定程度上加快某些科室的床位周轉(zhuǎn)率，促進(jìn)醫(yī)院總收入的提升。同時(shí)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，床位周轉(zhuǎn)率的加快，一定程度上緩解某些科室“住院難”的問(wèn)題，減少醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，同時(shí)提高醫(yī)院的管理成效，實(shí)現(xiàn)患者和醫(yī)院科室的雙贏。

現(xiàn)狀

目前，我院沒(méi)有專門腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室，針對(duì)需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，基本采用現(xiàn)成的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如各類蛋白粉）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。這類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品相對(duì)價(jià)格較高，患者接受度不高。此外，現(xiàn)成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品使用缺乏靈活性，不能針對(duì)患者的具體需要配制針對(duì)性的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020 年我院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分NRS≥3、患有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者人數(shù)為17523 人，實(shí)際接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者僅有457 人，占需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者的2.61%。目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)逐漸成為臨床的治療手段之一，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在整個(gè)臨床營(yíng)養(yǎng)治療體系中的作用是不可代替的。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使術(shù)后患者更快地恢復(fù)正常的腸道消化功能，補(bǔ)充體內(nèi)必要的營(yíng)養(yǎng)素，并降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[2]，其治療作用被醫(yī)生、患者高度認(rèn)可。建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室，可以給患者提供靈活多樣且具有針對(duì)性的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥、提高治療效果以及對(duì)醫(yī)院和科室良性發(fā)展具有積極意義。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室建設(shè)及運(yùn)行成本測(cè)算

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室建設(shè)的主要成本包括設(shè)備購(gòu)置、人力成本，以及正常運(yùn)行所必需的水電、原材料、管理等相關(guān)費(fèi)用。根據(jù)國(guó)家要求，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室設(shè)備包括快速粉末灌裝機(jī)、液體袋式灌裝機(jī)、空氣凈化系統(tǒng)、半自動(dòng)混合機(jī)以及冰箱和凈化操作臺(tái)等相關(guān)設(shè)備。按照規(guī)定，這類設(shè)備需要經(jīng)過(guò)招投標(biāo)采購(gòu)，設(shè)備成本大約需要120 萬(wàn)元左右。場(chǎng)地要求方面，營(yíng)養(yǎng)配置室應(yīng)選擇與膳食操作間臨近的場(chǎng)所，其面積不少于60平方米，墻壁采用防菌涂層預(yù)成型材料覆蓋，地面要求防滑、防菌、防靜電，場(chǎng)地裝修成本等，預(yù)計(jì)成本為20 萬(wàn)元左右。根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院對(duì)營(yíng)養(yǎng)科配置室的要求，配置室應(yīng)配備相應(yīng)規(guī)模的營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員，營(yíng)養(yǎng)師和營(yíng)養(yǎng)護(hù)士應(yīng)具備相應(yīng)技術(shù)技能，營(yíng)養(yǎng)師要求具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，其他輔助崗位人員亦需要與崗位要求相適應(yīng)的操作能力。根據(jù)我院實(shí)際情況，各類人員所需人力成本每年約90 萬(wàn)元。同時(shí)，材料包裝袋全年約為10 萬(wàn)元（經(jīng)招標(biāo)3 元/只）。綜合各項(xiàng)預(yù)測(cè)成本，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室建立及每年運(yùn)行成本需243 萬(wàn)元。具體成本費(fèi)用明細(xì)如表2 所示。

表2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室投資(萬(wàn)元)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室投資回收期測(cè)算

基于2020 年醫(yī)院NRS≥3 需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者人數(shù)，建立醫(yī)院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室后人均500 元的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用（市售營(yíng)養(yǎng)粉人均700 元的費(fèi)用），以及蛋白粉營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品20%的利潤(rùn)率（市售蛋白粉利潤(rùn)率25%）測(cè)算，預(yù)測(cè)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者比率上升至30%，達(dá)到5256 人/年，每年的凈利潤(rùn)大約在52.3 萬(wàn)元左右。根據(jù)固定資產(chǎn)折舊平均年限法，假定設(shè)備殘值率為5%，配置室每年設(shè)備折舊約為7 萬(wàn)元，那么腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室每年現(xiàn)金凈流量（NCF=預(yù)測(cè)凈利潤(rùn)+折舊）為59.3 萬(wàn)元。如果不考慮貨幣時(shí)間價(jià)值，采用靜態(tài)回收期法來(lái)計(jì)算配置室的投資回收期，那么其回收期（原始投資額/每年現(xiàn)金凈流量）大約為4.1 年。

結(jié)論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配置室靈活的操作手段，可以減輕患者負(fù)擔(dān)，對(duì)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、治療效果的改善以及對(duì)醫(yī)院、社會(huì)醫(yī)藥資源的節(jié)約，都具有非常積極的意義。同時(shí)，通過(guò)配置室各類投入和產(chǎn)出的分析，以及回收期的測(cè)算，我們認(rèn)為建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室既是醫(yī)院和社會(huì)發(fā)展的需求，在經(jīng)濟(jì)上也是可行的。