女性更年期多學科健康服務模式及探討

□ 周江華 ZHOU Jiang-hua 王威 WANG Wei 耿力 GENG Li 李蓉 LI Rong 閆小艷 YAN Xiao-yan 畢仙民 BI Xian-min王欣 WANG Xin 胡紅霞 HU Hong-xia

隨著我國社會老齡化進程加劇，更年期及絕經后婦女的數量急劇增加，2010 年第六次人口普查顯示我國40～65 歲婦女已達2.2 億[1]，更年期相關問題已成為社會關注的重點問題。更年期婦女因為卵巢功能的衰退，內分泌狀況的急劇變化，導致這個時期會發(fā)生一系列復雜的多器官、多系統變化。為提升更年期婦女健康水平，各級醫(yī)療機構開展了更年期保健工作，以期實現更年期婦女慢性病的診療關口前移，延緩或減少老年性疾病的發(fā)生，提高更年期女性的健康水平[2]。針對更年期專業(yè)診療服務需要多學科共同參與的特點，北京大學第三醫(yī)院于2020 年成立了更年期保健多學科合作中心，以更年期婦女健康需求為導向，以多學科綜合管理為抓手，制定了一系列管理和服務流程，為更年期婦女提供全面、規(guī)范、長期的健康管理服務，提高更年期婦女的身心健康水平。醫(yī)院更年期保健多學科合作中心以婦科更年期門診為核心，涵蓋普外科、中醫(yī)科、運動醫(yī)學、骨科、神經內科、心血管內科、內分泌科、心理科、營養(yǎng)科、康復科、體檢中心、藥劑科等科室，為患者提供“一站式”診療服務，并為她們提供整體健康管理服務，包括健康教育、健康體檢、健康指導、藥物治療、隨訪管理等。

更年期婦女保健多學科協作管理意義

目前我國更年期及絕經后婦女的數量逐年上升，更年期慢性病患病絕對數和相對數都在增長，慢病成為我國主要公共衛(wèi)生問題[3]。更年期婦女由于卵巢功能急劇下降，生殖激素波動性變化，會引發(fā)一系列復雜的多器官、多系統病變，傳統單一的婦科門診或更年期門診已很難應對更年期婦女的復雜情況，需要建立針對更年期婦女的專業(yè)診療體系提供全面、規(guī)范、長期的診療及健康管理服務[4]。目前，跨學科整合醫(yī)療模式及綜合管理模式是更年期婦女健康管理的核心技術。因此，我院創(chuàng)新管理理念，成立了全國第一家更年期保健多學科合作中心，整合全院的優(yōu)質醫(yī)療資源服務于更年期婦女的診療和健康管理，全面提高更年期婦女的健康管理水平。

多學科診療（MDT）是婦女更年期健康保障有效方式，MDT 模式由多個學科專家組成相對固定的專家組，通過定期、定時、定址會診，為患者提供綜合性診療服務[5]。目前，全國有部分醫(yī)院開展了更年期婦女多學科協作門診，骨科醫(yī)生、康復科醫(yī)生、神經內科醫(yī)生、心理科醫(yī)生等相關科室醫(yī)生在臨床診療過程中逐步意識到更年期婦女的一系列癥狀和這一特殊時期的內分泌改變有關，涉及多器官和多系統病變，因此，多學科診療為更年期婦女健康提供了有力保障。

創(chuàng)新女性更年期保健多學科協作管理模式

1.建立高水平多學科團隊，明確成員職責及分工。創(chuàng)新建立多學科團隊是更年期保健新型管理模式成功的關鍵。根據臨床實際需要，確定參與的相關科室，主要包括婦科、普外科、神經內科、中醫(yī)科、運動醫(yī)學科、骨科、心血管內科、內分泌科、心理科、營養(yǎng)科、康復科、體檢中心、藥劑科等。目前，我院有兩種形式的多學科協作形式。一種“小門診”形式，團隊成員固定，每周固定地點和固定時間一次的MDT 門診，相關學科專家集體會診，與患者面對面溝通交流，主要致力于高效解決合并少見病、罕見病及復雜的多器官系統疾病的疑難更年期綜合征患者。另一種是“大中心”模式，以更年期門診為團隊核心科室，對更年期婦女充分評估后實行預約轉診到相應科室的專家門診，團隊其他學科領域科室在診療過程中發(fā)現更年期婦女需要進行整體評估，可預約轉診到更年期門診，實現對更年期婦女的“高效轉診、協同決策”全面高效的閉環(huán)健康管理。

2.提升更年期保健合作中心整體醫(yī)療水平的管理手段。中心每月固定一個晚上組織學習和更年期相關的疾病，合作中心各科室專家輪流講課，提高各個學科醫(yī)生對其他領域與更年期相關知識的了解，擴展思路，提升絕經管理的整體臨床診療能力。在每月一次的繼續(xù)教育學習中，既要對婦產科醫(yī)生進行教育，也要對其他科室醫(yī)生進行教育，令絕經管理的概念深入人心[6]。

3.更年期婦女全面評估、藥物治療、飲食運動指導、藥物指導、心理疏導、健康教育和隨訪落實。（1）更年期婦女就診于婦科更年期門診，先行初步全面評估，根據患者的具體情況，給予合適的藥物治療，包括雌孕激素治療或對癥藥物治療，有激素使用禁忌癥或不愿接受激素補充治療的患者，轉入中醫(yī)科治療。（2）多學科團隊共同進行健康全面管理。在診治過程中，進行飲食營養(yǎng)指導，給予更年期婦女營養(yǎng)食譜介紹，針對超重及肥胖的婦女轉診營養(yǎng)科進一步治療。進行運動指導，給予具體的運動計劃，對于合并關節(jié)病變或骨質疏松癥患者轉診運動醫(yī)學科或康復科進一步治療。對于有焦慮、抑郁情緒的患者教會自我心理疏導方法，達到轉診標準的轉診心理科治療。部分更年期女性在這一時期往往合并多種疾病，臨床用藥種類較多，臨床藥師根據具體用藥情況收集藥物信息，指導優(yōu)化用藥，降低多重用藥風險，提高用藥依從性，避免藥物相互作用[7]。（3）多學科團隊聯合定期進行健康教育。健康教育是健康管理的主要方式之一[8]。健康教育的形式有線上線下義診，發(fā)布科普小視頻，官方微信推送更年期相關科普文章，參加電視臺科普節(jié)目錄制等多種傳統及新媒體形式。（4）多學科團隊共同進行長期隨訪。進行激素補充治療的患者1 個月、3 個月、6 個月、每1 年進行隨訪。內容包括癥狀的改善、生化檢查變化、合并子宮肌瘤或乳腺結節(jié)的情況變化、有無出現新的合并癥需要積極干預。選擇其他治療的患者也需要每年1 次的定期體檢，必要時轉診至其他科室。

4.針對門診診療模式，醫(yī)院開發(fā)了手機預問診系統?，F代化醫(yī)院管理離不開信息化的發(fā)展[9]。傳統的診間病史詢問模式較為耗時，且更年期患者臨床癥狀復雜，評估量表多，數據量大，影響評估效率。針對上述實際問題，我院信息管理與大數據中心開發(fā)了手機端預問診系統，患者在就診等候期間就能通過手機端填寫完成對現病史、既往史、月經婚育史、藥敏史等傳統問診內容的采集，并進行相關量表評估，進入診間就診時，醫(yī)生即能迅速提取到相關信息，高效全面對患者進行基礎評估，從而制定出適宜的個體化診療計劃。

5.在更年期婦女健康教育方面，開發(fā)了門診電子病歷的健康處方。健康教育是更年期健康管理的重要組成部分，是有效提升更年期婦女健康水平的保障手段。每一位就診患者，病歷上會自動導入健康教育處方，包括具體的飲食運動指導，心理調適及健康生活方式指導等內容。落實好健康教育的全面普及，助力“健康中國”的發(fā)展。

6.建立更年期婦女健康管理數據庫。我院給每一位就診患者建立電子病歷檔案，檔案中包括患者基本信息、病史、診斷、每一次就診的病歷、轉會診檔案以及患者的具體藥物治療方案、飲食營養(yǎng)指導方案、運動指導方案和治療效果的評估、隨訪記錄登記等。

更年期多學科合作管理模式的意義及前景

1.創(chuàng)新更年期多學科、多層次的全程管理體系。目前，我院創(chuàng)新開展更年期保健多學科合作中心，建立了一套高效轉診、協同決策的更年期婦女全程健康管理模式，已取得初步社會效果。本模式的開展，擯棄了傳統就診模式中“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的單一化思維，以整體觀思路來把握更年期婦女的健康問題。本模式借助信息化系統，做到高效評估、快速轉診、全程追蹤，每位患者都有自己個體化的健康管理方案，提升了醫(yī)院對更年期女性的健康管理水平。

2.優(yōu)化就診流程，提高就醫(yī)體驗。目前更年期多學科合作管理模式的運行平穩(wěn)有序進行，患者的就醫(yī)體驗得到很大提高。傳統的更年期婦女就診模式需要患者多次自行掛號就診于多個科室，掛號難、掛號專家專業(yè)不符、治療缺乏整體性是更年期婦女就診面臨的突出問題。本模式的開展本著“以患者為中心”的理念，一站式解決更年期婦女相關問題，高效解決了傳統就診模式的實際困難，極大地提高了醫(yī)患之間的信任度。特別是MDT 門診的開展，大大縮短了解決復雜及疑難更年期婦女問題的就診時間，尤其是外地患者受益更大，就診體驗滿意度極大提高。

3.整合醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質量與安全。更年期婦女健康管理新模式的開展，充分利用了我院的優(yōu)質醫(yī)療資源，尤其是借助在全國具有一流學術水平及臨床診療水平的運動醫(yī)學、骨科、康復等科室的綜合實力，實現強強聯合，實現對更年期婦女高效全面的健康評估及管理，避免患者在多科室之間盲目輾轉，使患者得到全面及最優(yōu)化的整體診治方案。新模式的開展也減少了患者的盲目就診，減少不良事件的發(fā)生及減少優(yōu)質醫(yī)療資源的浪費。MDT 門診的開展是復雜更年期癥狀患者醫(yī)療質量保障的重要手段。更年期多學科合作大中心的模式更是拓展了相關學科領域專家整體觀的把握思路，極大提高了更年期婦女整體健康管理水平。

4.探索更年期多學科協作的有效臨床模式，提供值得向其他醫(yī)院推廣的指導意見。隨著我國人口結構的老齡化，更年期婦女及絕經后婦女數量的增加，更年期學科的發(fā)展勢在必行。全國多家醫(yī)院已逐漸重視對更年期學科領域的投入，我院創(chuàng)新管理理念成立全國第一家更年期保健多學科合作中心，以多學科實力來保障更年期婦女的健康管理，并在臨床實踐中，力求探索出一套高效、操作性強的更年期婦女多學科管理經驗，給全國同行提供可借鑒經驗。

5.提高我院更年期學科品牌實力，帶動相關學科科研發(fā)展。創(chuàng)建更年期保健多學科合作中心的管理品牌，組建高水平更年期健康管理團隊，可以促進婦科內分泌、骨科、康復科、運動醫(yī)學、神經內科、心內科、內分泌科等科室的學科建設，并加強各學科在更年期領域的深度融合，提升醫(yī)院對更年期婦女的整體健康管理水平，帶動更年期專業(yè)相關學科領域的縱深發(fā)展。

醫(yī)院多學科協作及高效轉診管理模式的運行，可以構建更年期婦女健康管理數據庫，在高質量的臨床科研中，提供完整的數據支撐。各相關學科的深度融合也有利于拓展更年期專業(yè)科研方向的深度和廣度，從而進一步提升更年期健康管理的學術影響力，在積極推進學科建設的同時，逐步完善新的技術規(guī)范與標準。