院科兩級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理體系在醫(yī)院?；饭芾碇械膽?yīng)用研究

□ 呂麗華 LV Li-hua 陳美芬 CHEN Mei-fen 孫倩 SUN Qian

危險(xiǎn)化學(xué)品（簡(jiǎn)稱“?；贰保┦侵妇哂幸兹?、易爆、有毒、有害及腐蝕等特性，對(duì)人體、設(shè)施、環(huán)境會(huì)造成傷害或損害的化學(xué)品[1]，醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)療需要儲(chǔ)存較多的有毒有害?；?，且分布在全院不同科室，如果缺乏規(guī)范管理，將會(huì)對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工、患者的生命安全以及社會(huì)穩(wěn)定造成較大影響。

危化品管理現(xiàn)狀及存在的問題

當(dāng)前我國醫(yī)院?；肥褂眉肮芾磉^程主要存在以下問題：

1.醫(yī)院?；范x模糊，缺乏有效的管理規(guī)范指導(dǎo)。不同醫(yī)院對(duì)?；范x不同，如含氯消毒片、75%酒精等消毒類化學(xué)品，可以在網(wǎng)絡(luò)、超市購買，部分醫(yī)院按照?；愤M(jìn)行管理，部分醫(yī)院未進(jìn)行管理[2]。各醫(yī)院雖然也按上級(jí)主管部門要求制定相應(yīng)的?；饭芾碇贫?，但制度和流程還不規(guī)范，可操作性和針對(duì)性不強(qiáng)，沒有覆蓋到危化品管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，也未建立有效的約束機(jī)制[3]。

2.醫(yī)院?；飞婕安块T廣，管理缺乏系統(tǒng)化。醫(yī)院?；窂馁徣搿⑹褂玫綇U棄，過程涉及采購、儲(chǔ)存、使用、監(jiān)管、處置等多個(gè)部門，在藥學(xué)部、庫房、檢驗(yàn)科、病理科、臨床科室、手術(shù)室、廢棄物暫存點(diǎn)等10 余個(gè)部門流通。而且不同醫(yī)院歸口管理部門也不同，檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、保衛(wèi)處、總務(wù)處等都有涉及，但各部門責(zé)任界限不清，分工不明，且未形成規(guī)范化的閉環(huán)管理[4]。

3.接觸人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)及職業(yè)防護(hù)設(shè)施配備差異大。醫(yī)院?；吩趦?chǔ)存、使用、監(jiān)管、處置等各個(gè)環(huán)節(jié)，各類接觸人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)參差不齊，藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、病理科等專業(yè)人員，有接受危化品職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)的背景，定期體檢，重視自身安全。而?；窂U棄物處理人員大多是第三方物業(yè)公司人員，文化層次低，流動(dòng)性大，防護(hù)意識(shí)薄弱。此外，藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、病理科在科室建設(shè)初期就設(shè)置了專用儲(chǔ)存場(chǎng)所，配備沖淋、洗眼器等應(yīng)急處理設(shè)施。而其他如臨床科室、廢棄物處置點(diǎn)等，應(yīng)急處置設(shè)施未配置，或工作人員不會(huì)使用設(shè)施，導(dǎo)致防護(hù)措施落實(shí)困難[5]。

基于全面質(zhì)量管理理論，根據(jù)目前?；肥褂眉肮芾磉^程中存在的問題，參照?；饭芾硐嚓P(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等的規(guī)定，2019 年4 月開始，我院采取了院科兩級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，取得了較好的成效。

方法

1.實(shí)施全面質(zhì)量管理。（1）構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)量體系，從醫(yī)院層面、行政管理視角全面審視醫(yī)院質(zhì)量體系構(gòu)建的完整性，使工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化和科學(xué)化，建立起具備全方位管理、全過程管理（事前、事中、事后）、全員參與質(zhì)量改進(jìn)的質(zhì)量體系。（2）實(shí)施質(zhì)量管理時(shí)，建立發(fā)現(xiàn)問題-反饋問題-修正問題循環(huán)機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量[6]。

2.構(gòu)建組織體系

2.1 院級(jí)管理組織。成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任委員會(huì)主任，下設(shè)包括設(shè)施安全管理委員會(huì)在內(nèi)的18 個(gè)分支委員會(huì)。設(shè)施安全管理委員會(huì)主任由分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，副主任由保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、總務(wù)處等職能部門以及藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、病理科、放射科、放療科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的負(fù)責(zé)人，保衛(wèi)科?；穼９軉T擔(dān)任委員會(huì)秘書，日常管理辦公室掛靠保衛(wèi)科。

2.2 科級(jí)管理組織。設(shè)立科室質(zhì)量與安全管理小組，全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，組員由護(hù)士長(zhǎng)、科室醫(yī)療護(hù)理骨干組成。每個(gè)科室的質(zhì)量與安全管理小組下設(shè)?；穼９軉T1 名，負(fù)責(zé)科室危化品管理質(zhì)量改進(jìn)及科室職工的培訓(xùn)工作。

2.3 各層級(jí)職責(zé)。委員會(huì)發(fā)揮決策、協(xié)調(diào)、指揮作用；醫(yī)院設(shè)施安全管理委員會(huì)及保衛(wèi)科組織制定制度、流程、預(yù)案等管理規(guī)范，組織開展各科室?；穼９軉T、新職工等院級(jí)培訓(xùn)，定期監(jiān)管、反饋并督查問題整改情況；使用科室根據(jù)制度要求落實(shí)張貼標(biāo)識(shí)，配備防護(hù)用品，做好出入庫登記及每日使用登記，組織科室員工培訓(xùn)及應(yīng)急演練，開展自查等工作。

圖1 醫(yī)院?；吩嚎苾杉?jí)管理組織

3.完善制度體系

3.1 規(guī)范管理制度、流程。制訂?；钒踩芾碇贫群桶踩僮饕?guī)程、?；芳夹g(shù)說明書、?；沸孤稇?yīng)急預(yù)案、危化品失竊應(yīng)急預(yù)案，為日常存儲(chǔ)、使用、管理及意外處置提供標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)；梳理全院危化品目錄清單及全院?；贩植紙D；明確?；窐?biāo)識(shí)。

3.2 制定標(biāo)準(zhǔn)。制訂《?；饭芾戆踩膊楸怼罚讲閮?nèi)容包括科室是否專人管理、科室?guī)齑媪坑涗浭欠裢暾⑹欠褚?guī)范存放在專用存儲(chǔ)柜內(nèi)、使用危險(xiǎn)品專用存儲(chǔ)柜的科室是否實(shí)行“雙人雙鎖”管理、有無危化品技術(shù)說明書（MSDS）、危化品泄露應(yīng)急處置箱物品是否完好、有無規(guī)范貼標(biāo)簽、科室有無培訓(xùn)、演練，科室是否開展自查工作等。

4.規(guī)范監(jiān)管體系。根據(jù)制度規(guī)范要求，定期開展主管部門督查及科室自查工作。

4.1 院級(jí)監(jiān)管。根據(jù)各科室?；贩N類及存儲(chǔ)量，將全院各科室分為?；饭芾碇攸c(diǎn)科室及非重點(diǎn)科室，重點(diǎn)科室包括藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、病理科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等，其余為非重點(diǎn)科室。根據(jù)《?；饭芾戆踩膊楸怼罚杀Ｐl(wèi)科負(fù)責(zé)督查，重點(diǎn)科室每月1 次，非重點(diǎn)科室每季度1 次，每次督查結(jié)果均通過辦公軟件系統(tǒng)反饋至各科室進(jìn)行整改，每季度在設(shè)施安全管理委員會(huì)上匯報(bào)反饋，督查及整改情況匯編納入季度《醫(yī)院質(zhì)量管理報(bào)告》下發(fā)各科室。

4.2 科級(jí)監(jiān)管。科室負(fù)責(zé)人或?；穼９軉T每月根據(jù)《?；饭芾戆踩膊楸怼愤M(jìn)行自查，針對(duì)自查存在的問題及保衛(wèi)科督查反饋的問題，每月在科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議上進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施并落實(shí)整改。

4.3 指標(biāo)管控。質(zhì)管處將危化品管理規(guī)范率列入保衛(wèi)科的職能部門的重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，每月監(jiān)管，連續(xù)3 個(gè)月不達(dá)標(biāo)的科室需開展PDCA 項(xiàng)目進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

5.落實(shí)考核體系

5.1 院部績(jī)效考核。（1）季度考核：?；饭芾砹腥敫骺剖颐考径柔t(yī)療質(zhì)量與安全管理考評(píng)項(xiàng)目，質(zhì)管處每季度對(duì)含?；饭芾碓趦?nèi)的醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行各科排名并落實(shí)獎(jiǎng)懲，排名在前6 名給予獎(jiǎng)勵(lì)，低于合格線者給予扣罰。（2）年終目標(biāo)考核：危化品重點(diǎn)管理內(nèi)容包括?；窐?biāo)識(shí)、是否有?；芳夹g(shù)說明書、?；肥褂糜涗洷淼怯浨闆r、?；分R(shí)培訓(xùn)及應(yīng)急演練完成情況等納入科室年終目標(biāo)考核，每年年初院部與科室簽訂目標(biāo)責(zé)任書，各科室全年管理質(zhì)量結(jié)果與年終獎(jiǎng)發(fā)放掛鉤。

5.2 科室績(jī)效考核?？剖邑?fù)責(zé)人或?qū)９軉T定期督查危化品管理發(fā)現(xiàn)的問題，酌情與個(gè)人月績(jī)效掛鉤。

成效

1.管理成本降低。?；菲贩N及存儲(chǔ)量明顯減少，由原有的128 種減少至80 種，其中重點(diǎn)管控22 種，非重點(diǎn)管控58 種，明顯降低了管理成本（附本院?；纺夸洠?。

表1 重點(diǎn)管制?；纺夸?/p>

2.防護(hù)配置到位。全院洗眼器、?；沸孤稇?yīng)急處置箱等防護(hù)物資配備率由2019 年3 月的3.48%上升至2020 年2月的100%。醫(yī)院各科室人員對(duì)?；分R(shí)的掌握度較前明顯提升，期間未發(fā)生潑灑或泄露等不良事件。

3.管理指標(biāo)提升。全院86 個(gè)使用科室的危化品管理規(guī)范率由2019 年3 月的8.14%上升至2020 年2 月的94.19%；?；沸孤稇?yīng)急演練完成率均由原來的0%上升至100%。

4.管理成果推廣。醫(yī)院管理項(xiàng)目《Focus-PDCA 提高?；饭芾硪?guī)范率》獲2020 年浙江省醫(yī)院品管大賽佳作獎(jiǎng)，全年省內(nèi)外約8 批次200 余人至我院參觀學(xué)習(xí)后勤管理。

討論

1.多維度構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理體系，實(shí)現(xiàn)全院管理標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化[7]。建立醫(yī)院?；饭芾淼臉?biāo)準(zhǔn)化體系，涵蓋組織體系、制度體系、監(jiān)管體系、考核體系四個(gè)維度，完善了醫(yī)院?；饭芾淼慕M織架構(gòu)、制度規(guī)范、督查整改及獎(jiǎng)懲機(jī)制，使?；饭芾磉^程中的決策、控制、執(zhí)行分工明確，并有章可循、有據(jù)可依，實(shí)現(xiàn)了全院管理的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。

表2 非重點(diǎn)管制危化品目錄

2.院科兩級(jí)架構(gòu)實(shí)現(xiàn)全員參與質(zhì)量管理。保衛(wèi)科作為危化品歸口管理部門，在設(shè)施安全管理委員會(huì)指導(dǎo)下開展危化品管理工作，同時(shí)每個(gè)科室均設(shè)立?；穼９軉T，形成院科兩級(jí)管理架構(gòu)。在管理過程中，保衛(wèi)科一方面通過委員會(huì)獲得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層及其他部門的支持，實(shí)現(xiàn)多部門合作，另一方面協(xié)助各科室建立自我管理的機(jī)制[8]，使各科室在嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度的同時(shí)充分發(fā)揮內(nèi)部的質(zhì)量管理基礎(chǔ)作用，從而實(shí)現(xiàn)全員參與質(zhì)量管理。

3.持續(xù)改進(jìn)循環(huán)促進(jìn)管理質(zhì)量提升。管理部門及管理員督查發(fā)現(xiàn)的問題通過辦公軟件系統(tǒng)、會(huì)議、《醫(yī)院質(zhì)量管理報(bào)告》等途徑反饋至科室及個(gè)人，責(zé)任科室進(jìn)行討論分析、制定整改措施并落實(shí)，管理部門定期評(píng)價(jià)整改效果，并將?；饭芾碣|(zhì)量與科室、個(gè)人績(jī)效考核掛鉤，從而形成發(fā)現(xiàn)問題-反饋問題-整改問題的持續(xù)改進(jìn)循環(huán)，實(shí)現(xiàn)了?；吩嚎苾杉?jí)閉環(huán)管理及管理質(zhì)量的持續(xù)提升。

我院院科兩級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理體系在?；饭芾碇械膽?yīng)用，取得了明顯的成效，同時(shí)也為其他醫(yī)院?；返囊?guī)范管理提供了很好的借鑒。在管理過程中，我們也發(fā)現(xiàn)，保潔等外包公司因人員文化程度低、管理者重視度不夠以及績(jī)效落實(shí)困難等原因，其?；返馁|(zhì)量管理有待進(jìn)一步改進(jìn)。