柔肝化纖顆粒聯(lián)合恩替卡韋治療180例慢性乙型肝炎肝纖維化患者的臨床療效分析?

段桂姣， 郝薔薇， 呂艷杭， 農(nóng)小欣， 符燕青， 蘇曉文， 王振?！?/p>

(1.玉林市第一人民醫(yī)院， 廣西 玉林 537000；2.廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院， 南寧 530301)

肝纖維化是各種慢性損肝因子長期刺激，導(dǎo)致肝細(xì)胞受損、壞死引起的肝組織炎癥反應(yīng)，當(dāng)炎癥過度修復(fù)則會出現(xiàn)肝纖維組織的不斷增生，最終導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國感染乙型肝炎病毒(hepatitis b virus, HBV)者達(dá)9000萬，其中超過60%的肝硬化和80%的原發(fā)性肝癌與感染HBV有關(guān)[1，2]。現(xiàn)認(rèn)為肝臟炎癥在啟動(dòng)肝纖維化形成過程中起著重要作用，且肝纖維化的進(jìn)程中均伴有大量異常炎癥因子分泌及炎癥介質(zhì)參與或介導(dǎo)肝臟炎癥反應(yīng)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝纖維化主要集中在抗病毒、抗炎及抗肝纖維化等方面，但抗肝纖維化的療效有待提高，且價(jià)格昂貴、副作用大。而中醫(yī)藥可通過多途徑、多環(huán)節(jié)及多靶點(diǎn)減輕肝臟炎癥反應(yīng)，延緩肝臟纖維化的進(jìn)展。

柔肝化纖顆粒是在全國名老中醫(yī)林沛湘教授(壯肝逐瘀煎)及關(guān)幼波教授在治療慢性肝炎、肝硬化有效經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上經(jīng)模糊教學(xué)優(yōu)化而來，全方以“補(bǔ)肝腎”為主，兼顧活血化瘀化痰之功。前期課題組長期致力于慢性肝病的中西醫(yī)結(jié)合防治，柔肝化纖顆粒能改善患者肝功能及臨床癥狀，有效安全地抗肝纖維化，臨床療效顯著[4，5]。本課題組在西醫(yī)常規(guī)抗病毒基礎(chǔ)上采用柔肝化纖顆粒治療肝腎陰虛型慢性乙型肝炎纖維化患者90例，并與同期單純西醫(yī)常規(guī)治療的患者進(jìn)行比較，以探討其可能的作用機(jī)制。本研究已獲得廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號201600106。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[6]及2010年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會頒布的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]中的臨床診斷：乙肝表面抗原、乙型肝炎E抗原及HBV DNA均陽性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷氨酰轉(zhuǎn)移酶持續(xù)或反復(fù)異常；肝纖4項(xiàng)中≥2項(xiàng)異常者；肝臟硬度值及腹部B超檢查均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會頒布的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[7]及《中藥新藥研究臨床指導(dǎo)原則》[8]中的“脅痛-肝腎陰虛證”診斷要求，主癥為脅肋隱痛；腰膝酸軟；兩目干澀；手足心低熱；次癥為頭昏目眩；口燥咽干；失眠多夢；舌脈：舌質(zhì)紅，苔少或無；脈弦細(xì)數(shù)。具備以上2項(xiàng)主癥和1或2項(xiàng)次證，同時(shí)結(jié)合參考舌脈象及臨床檢查，由兩名副主任及以上級別中醫(yī)醫(yī)師判定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷的患者；性別不限，年齡18～70歲，年齡、性別、肝纖維化分期及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等一般資料具有可比性；肝功能均≤2.5倍正常值；HBV-DNA≤9×104IU/mL；肝臟硬度值在9.4-12.4KPa(F2、F3期肝纖維化患者)；腹部B超診斷由兩名副主任及以上級別B超醫(yī)師判定，如肝包膜不光滑，肝內(nèi)回聲分布不均勻，血管走向模糊等；近6個(gè)月內(nèi)未有任何抗病毒抗或肝纖維化藥物治療，或既往接受過抗病毒或抗肝纖維化藥物治療者需1個(gè)月的洗脫期；符合抗病毒治療的適應(yīng)癥；所有患者醫(yī)從性良好，并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合上訴納入及診斷標(biāo)準(zhǔn)；依從性差，病史等一般資料不全者；排除其他病因?qū)е碌牟《拘愿窝准皩Ρ敬嗡袑?shí)驗(yàn)過敏者；排除合并其他心、肺、腎、內(nèi)分泌及精神病者；妊娠期、哺乳期或備孕者；近12周內(nèi)有參加其他實(shí)驗(yàn)者。

1.4 一般資料

檢索2016年1月至2019年01月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)診治的慢性乙肝纖維化肝腎陰虛證患者180例，治療組90例，其中男52例，女38例,年齡31～70歲，平均年齡(55.21±8.99)歲，肝纖維化分期F2期48例，F(xiàn)3期42例；對照組90例，其中男54例，女36例，年齡29～65歲，平均年齡(52.01±6.32)歲，肝纖維化分期F2期46例，F(xiàn)3期44例。2組患者年齡、性別、肝纖維化分期及BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

對照組僅口服恩替卡韋(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，批號H20100019)每次0.5 mg，每日1次，空腹服用；治療組在對照組基礎(chǔ)上加用柔肝化纖顆粒(由黃芪15 g、薏苡仁15 g、黃精30 g、枸杞子30 g、大棗20 g、牡蠣20 g、鱉甲15 g、澤蘭20 g、雞內(nèi)金10 g、橘紅10 g、虎杖20 g、牡丹皮20 g組成)，由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室制備成顆粒，每日2次，開水200 ml溶解，分早晚2次，飯后1 h溫服，2組藥物服用療程均為48周。

2.2 觀察指標(biāo)

所有患者于治療前后采集清晨空腹靜脈血5 ml，3500 r/10 min常規(guī)分離血清后，于-70 ℃低溫冰箱中凍存待檢。采用全自動(dòng)生化分析儀(邁瑞B(yǎng)S-2000 M)檢測轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotrans,ALT、aspartate transaminase,AST)、白蛋白(albumin,ALB)含量。全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(邁瑞CL-6000i)檢測肝纖4項(xiàng)[透明質(zhì)酸(Hyaluronic acid, HA)、Ⅳ型膠原(Collagen Ⅳ,Ⅳ-C)、層黏蛋白(laminin,LN)、Ⅲ型前膠原(Procoagen type Ⅲ protein, PC-Ⅲ)]水平。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction, PCR)(上海宏石SLAN-96P)檢測血清HBV-DNA水平，其中HBV-DNA≤102IU/mL為陰性。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清殼多糖酶3樣蛋白1(chitnase-3-like protein1,CHI3L1)、TNF-α、IL-6及IL-8水平，嚴(yán)格按說明書步驟操作。2 組患者肝郁脾虛證癥狀評分參照《中藥新藥研究臨床指導(dǎo)原則》[6]，癥狀按照嚴(yán)重程度分為正常、輕度、中度、重度4個(gè)級別，主要癥狀分別記“0”“2”“4”“6”分，次要癥狀記“0”“1”“2”“3”分，在治療前及治療結(jié)束后各測評1次。

2.3 中醫(yī)臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥研究臨床指導(dǎo)原則》[6]]中的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈:臨床癥狀及體征均消失，中醫(yī)療效指數(shù)≥95%；顯效:臨床癥狀及體征基本消失，中醫(yī)療效指數(shù)≥70%；有效:臨床癥狀及體征均明顯減輕，中醫(yī)療效指數(shù)≥30%；無效:臨床癥狀及體征均無明顯改善甚至加重，中醫(yī)療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)采用尼莫地平法計(jì)算，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100% ；總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.4 安全性觀察

觀察入組患者用藥期間的血、尿、糞便常規(guī)腎功能及心電圖等檢查結(jié)果，并電話隨訪患者有無乏力及惡心、嘔吐、反酸等消化道癥狀。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后肝功能比較

表1示，治療48周后，2組患者肝功能較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后肝功能較對照組改善更為顯著(P<0.05)。

表1 2組患者肝功能(ALT、AST、ALB)結(jié)果比較

3.2 2組患者治療前后血清肝纖4項(xiàng)比較

表2示，治療48周后，2組患者血清肝纖4項(xiàng)水平較治療前明顯明顯下降；且治療組治療后血清肝纖4項(xiàng)水平較對照組下降明顯(P<0.05)。

表2 2組患者血清肝纖4項(xiàng)(HA、Ⅳ-C、LN、PC-Ⅲ)結(jié)果比較

3.3 2組患者治療前后血清HBV-DNA、CHI3L1水平及LSM值比較

表3示，治療48周后，2組患者血清HBV-DNA、CHI3L1水平及LSM值均較治療前顯著下降；治療組患者治療后血清CHI3L1水平及LSM值顯著低于對照組(P<0.05)，而與對照組血清HBV-DNA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者血清HBV-DNA、CHI3L1水平及LSM值比較結(jié)果

3.4 2組患者血清炎癥因子表達(dá)水平比較

表4示，治療48周后，2組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α均較治療前顯著下降，且治療組患者治療后血清IL-6、IL-8及TNF-α顯著低于對照組(P<0.05)。

表4 2組患者治療前后血清炎癥因子比較

3.5 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較

表5示，治療結(jié)束后，2組患者中醫(yī)癥狀積分較治療前明顯降低(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)次要癥狀積分明顯低于對照組(P<0.05)。

表5 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分，

3.6 2組患者中醫(yī)臨床療效比較

表6示,2組患者治療后，治療組總有效例數(shù)72例，對照組總有效例數(shù)63例；治療組總有效率80%，對照組70%，2組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 2組患者治療后中醫(yī)臨床療效比較 [例(%)]

3.7 2組患者安全性觀察

2組患者在服用期間，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功能及心電圖等均未出現(xiàn)異常。對照組有5例偶出現(xiàn)消化不良癥狀，未停藥處理，癥狀自行消失。治療過程中2組患者均無乏力、惡心、嘔吐及頭暈等不良反應(yīng)。

4 討論

根據(jù)肝纖維化的臨床表現(xiàn)，其屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”“肝著”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝纖維化多是正氣不足、濕熱蘊(yùn)毒、情志失調(diào)、勞逸失當(dāng)所致，出現(xiàn)肝氣凝結(jié)、肝病犯脾、肝腎陰陽兩虛等病理表現(xiàn)，最終導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽。其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之。”導(dǎo)師王振常認(rèn)為，濕熱疫毒是肝纖維化的啟動(dòng)因子，是導(dǎo)致肝脾腎三臟功能失調(diào)的主要因素。肝腎屬下焦，腎藏精，肝藏血，腎中精氣充盈則肝有所養(yǎng)，若腎精不足則肝失所養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致肝腎皆虛；肝血虛則腎精虧虛，最終導(dǎo)致肝腎陰虛，這與“精血同源、肝腎同源”的中醫(yī)理論相符合。柔肝化纖顆粒以“補(bǔ)益肝腎”為主，兼顧活血化瘀、健脾化痰之功，通過補(bǔ)肝腎以補(bǔ)肝體，使得肝木條達(dá)則肝之疏泄及藏血功能正常，氣滯、血瘀、痰濁消以達(dá)治病之本。王振常等研究發(fā)現(xiàn)，柔肝化纖顆粒能提高慢性乙型肝炎纖維化患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率，改善肝功能及臨床癥狀，有效安全的抗肝纖維化[9]。

慢性乙型肝炎肝組織以肝臟炎癥反應(yīng)及肝纖維化為主要病理改變。肝臟炎癥反應(yīng)是肝纖維化的始發(fā)階段，能加重肝纖維化的進(jìn)展，一旦肝纖維化形成則通過影響肝內(nèi)微環(huán)境，進(jìn)一步加重肝臟炎癥反應(yīng)的進(jìn)展。而肝纖維化是慢性肝炎進(jìn)展為肝硬化的必經(jīng)階段，因此減緩肝臟炎癥反應(yīng)及抗纖維化是慢性肝病防控的重要措施。國內(nèi)外相關(guān)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α能增加相關(guān)炎癥因子的表達(dá)，進(jìn)一步加重炎癥細(xì)胞對肝臟的損害[10]。IL-6及IL-8能有效調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的活化,在介導(dǎo)肝臟炎癥反應(yīng)中具有重要意義。而TNF-α能誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生大量IL-6、IL-8，從而加重肝臟慢性炎癥的持續(xù)及肝纖維化的形成?？梢?，TNF-α、IL-6及IL-8能通過多途徑、多信號通路等方式參與肝纖維化的形成。180例患者治療后血清CHI3L1、TNF-α、IL-6及IL-8表達(dá)水平均降低，且治療組較對照組下降更明顯。提示對炎癥因子和CHI3L1的影響，可能是柔肝化纖顆粒聯(lián)合西醫(yī)抗病毒治療減輕患者炎癥反應(yīng)、抗肝纖維化的可能作用機(jī)制之一。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，方中黃芪[11]、薏苡仁[12]、黃精[13，14]、枸杞子[15]、澤蘭[16]、虎杖等多味中藥具有提高免疫力、抗炎、抗病毒、保肝及抗肝纖維化等作用。本研究結(jié)果與之一致。

肝組織病理活檢仍是診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有一定的創(chuàng)傷性、局限性，在臨床上不易被患者所接受。而肝纖維化無創(chuàng)性診斷技術(shù)在國內(nèi)外得到迅速發(fā)展，具有非創(chuàng)傷性、費(fèi)用低、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。在血清CHI3L1的診斷基礎(chǔ)上，聯(lián)合肝纖4項(xiàng)及其他肝纖維化無創(chuàng)性診斷指標(biāo)，能有效提高無創(chuàng)化血清學(xué)指標(biāo)在慢性肝病中的診斷價(jià)值。從實(shí)驗(yàn)室檢查歸納分析，治療組臨床痊愈11例(12.22%)，顯效36例(40.00%)，有效25例(27.78%)，中醫(yī)臨床總有效率70%，明顯優(yōu)于對照組。可見柔肝化纖顆粒治療肝腎陰虛型慢性乙型肝炎肝纖維化患者中醫(yī)臨床療效顯著，且在用藥過程中均無乏力、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

通過回顧性分析可以看出，臨床采用柔肝化纖顆粒聯(lián)合恩替卡韋治療肝腎陰虛型乙肝肝纖維化患者，能有效改善患者肝功能及中醫(yī)臨床療效，提高血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率，降低肝臟硬度、血清CHI3L1、肝纖4項(xiàng)及炎癥因子的表達(dá)水平，減輕患者炎癥反應(yīng)，較之單用恩替卡韋療效顯著，值得臨床進(jìn)一步研究與推廣。