腸內(nèi)營養(yǎng)過程中不同遞增輸注速度對重癥急性胰腺炎患者的作用效果及安全性分析

李芳蘭，王艷梅，吳文峰，文艷，單艷麗

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床上常見的危急重癥，患者往往病情兇險，極易發(fā)生一系列嚴重并發(fā)癥，且伴有腹內(nèi)高壓，甚至發(fā)生腹腔間隔室綜合征，增加了臨床治療難度，對患者預后造成不利影響[1-2]。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)主要是指一種為患者提供蛋白質(zhì)、能量等一系列營養(yǎng)物質(zhì)，發(fā)揮滋養(yǎng)患者腸黏膜作用的手段，在臨床危急重癥患者中的應用較為廣泛[3]。SAP患者由于存在不同程度的腹內(nèi)壓升高，從而可能導致胃腸功能出現(xiàn)障礙，在實施EN的過程中極易出現(xiàn)腹脹、胃潴留、反流以及嘔吐等喂養(yǎng)不耐受癥狀，從而促使EN的不得已中止，進一步影響患者的預后與轉(zhuǎn)歸[4-5]。由此可見，針對接受EN的SAP患者實施積極有效的干預顯得尤為重要，其中EN實施過程中的喂養(yǎng)遞增速度對喂養(yǎng)耐受情況影響較為明顯，已成為臨床研究的熱點。鑒于此，本文通過研究EN過程中不同遞增輸注速度對SAP患者的作用效果及安全性，以期為臨床治療提供方案支持，現(xiàn)作以下報道。

1 對象與方法

1.1 一般資料 將2017年2月至2019年12月在中國科學院大學深圳醫(yī)院接受EN的SAP患者60例納入研究，將其按照隨機信封法等分成A組、B組及C組，3組各有患者20例。3組患者性別、年齡、病程、文化程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：所有受試者均經(jīng)臨床檢查確診為SAP，且均需實施EN；預計住院時間超過1周；年齡>20歲。排除標準：入院后48 h內(nèi)出院或死亡者；存在腹內(nèi)壓測量相關禁忌證者；意識障礙或無法正常交流溝通者；正參與其他研究者。所有受試者均在知情同意書上簽字，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者基線資料對比

1.2 研究方法 所有受試者均以短肽腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普力(購自荷蘭紐迪希亞公司)作為治療方案。所有受試者均置入鼻空腸營養(yǎng)管(購自荷蘭紐迪希亞公司)實施管飼喂養(yǎng)，按照間接能力代謝分析儀結(jié)果明確總能量，以115 kJ/kg為每日最適宜能量，以0.25～0.39 g/kg作為每日最適宜氮量。EN方案：所有受試者均經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管輸注百普力，500～1 500 ml/d，輸注溫度控制在37～38 ℃之間，于營養(yǎng)液輸注過程中要求24 h更換1次輸液器，每4 h進行胃內(nèi)殘余量的抽吸。其中3組患者EN起始輸注速度均為30 ml/h，A組20 h內(nèi)增速至80 ml/h持續(xù)輸注，B組16 h內(nèi)增速至80 ml/h持續(xù)輸注，C組12 h內(nèi)增速至80 ml/h持續(xù)輸注。觀察患者EN過程中是否出現(xiàn)惡心、嘔吐以及腹瀉等胃腸道不良反應，若發(fā)生，則需適當降低輸注速度或(和)減少輸注量。

1.3 觀察指標 比較3組輸注前以及輸注后8 h、16 h及24 h的腹腔內(nèi)壓水平，同時對比3組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率(喂養(yǎng)不耐受例數(shù)/總例數(shù)×100%)，腹脹發(fā)生率(腹脹例數(shù)/總例數(shù)×100%)、腹腔間隔室綜合征發(fā)生率(腹腔間隔室綜合征例數(shù)/總例數(shù)×100%)、手術干預發(fā)生率(手術干預例數(shù)/總例數(shù)×100%)，以及患者滿意率情況。其中腹腔內(nèi)壓水平通過間接測量法獲得，即通過測量膀胱內(nèi)壓，間接反映腹腔內(nèi)壓。以滿意率評估量表完成對患者滿意率的判定[6]，涵蓋十分滿意、較滿意、不滿意3個選項，滿意率=(十分滿意+較滿意)患者數(shù)/患者總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組腹內(nèi)壓水平的對比 C組患者治療后8 h、16 h、24 h的腹內(nèi)壓水平高于A組與B組，且B組在上述時間點的腹內(nèi)壓水平又高于A組(均P<0.05)，見表2。

表2 3組患者腹內(nèi)壓水平的對比

2.2 3組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況對比 C組患者喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率高于A組與B組，且B組喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率又高于A組(均P<0.05)，見表3。

表3 3組患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3 3組腹脹、腹腔間隔室綜合征以及手術干預發(fā)生情況對比 C組患者腹脹以及腹腔間隔室綜合征發(fā)生率均高于B組及A組，且B組腹脹發(fā)生率高于A組(均P<0.05)，見表4。

表4 3組患者腹脹、腹腔間隔室綜合征以及手術干預發(fā)生情況對比[n(%)]

2.4 3組患者滿意率評價 C組患者滿意率低于A組、B組，且B組患者滿意率又低于A組(均P<0.05)，見表5。

表5 3組患者滿意率評價[n(%)]

3 討論

臨床上，SAP患者普遍存在較為嚴重的代謝障礙性紊亂，患者體內(nèi)的合成代謝明顯下降，蛋白質(zhì)分解增強，從而可能引起負氮平衡，因此，需實施EN干預，以期改善預后[7-9]。然而，在臨床實際工作中，存在部分的SAP患者經(jīng)過反復多次的嘗試治療，仍存在喂養(yǎng)不耐受的情況，且多見腹脹、胃潴留以及腹瀉等[10]。隨著近年來相關研究報道的日益深入，越來越多的學者發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)輸注過程中的速度可能和喂養(yǎng)不耐受存在密切相關[11-12]。既往，醫(yī)護人員主要是參照自身的臨床經(jīng)驗以及密切監(jiān)測下調(diào)整輸注速度，繼而緩解患者相關臨床癥狀，提高早期EN治療的效果。已有相關研究報道表明[13-14]，EN治療過程中，維持低速率滴注可有效降低腹內(nèi)壓以及呼吸衰竭的發(fā)生率，同時可改善患者的肺順應性。然而，迄今為止臨床上關于EN輸注遞增速度對患者喂養(yǎng)不耐受影響的研究并不多見，具有一定的研究價值。

本研究結(jié)果表明，C組治療后8 h、16 h、24 h時的腹內(nèi)壓水平高于A組與B組，且B組上述時間點的腹內(nèi)壓水平又高于A組(均P<0.05)。這在楊天琪等[15]人的研究結(jié)果中得以佐證：低速遞增輸注速度可有效降低接受EN的SAP患者腹內(nèi)壓水平。分析原因，筆者認為通過低速遞增輸注速度，可有效減少EN對胃腸造成的壓力，避免胃潴留的發(fā)生，從而使患者的腸道得以逐漸的適應，進一步為其腹內(nèi)壓水平的恢復創(chuàng)造有利條件。此外，C組喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率高于A組與B組，且B組喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率又高于A組(均P<0.05)。這提示了低速遞增輸注速度有利于提高接受EN的SAP患者喂養(yǎng)耐受性。究其原因，低速遞增輸注速度可有效避免因輸注速度過快對患者消化道產(chǎn)生的影響，有利于減輕消化道壓力，繼而起到提高喂養(yǎng)耐受性的目的[16-18]。另外，C組腹脹以及腹腔間隔室綜合征發(fā)生率均高于B組及A組，且B組腹脹發(fā)生率高于A組(均P<0.05)，表明低速遞增輸注速度應用于接受EN的SAP患者中具有較好的安全性。其主要原因可能在于：低速遞增輸注速度不僅可保障患者汲取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，同時避免了因營養(yǎng)液迅速、大量輸注對患者體內(nèi)循環(huán)產(chǎn)生的影響。本研究還提示了低速遞增輸注速度應用于接受EN的SAP患者中，有助于提高患者滿意率。我們體會：在實施EN過程中應建立腹內(nèi)壓常規(guī)監(jiān)測，當患者出現(xiàn)腹脹情況時，應適當調(diào)整輸注遞增速度，減輕因腹脹引起的一系列心理負性情緒；與此同時，應予以患者相應的腹部按摩以及肛管排氣等干預措施，加快糾正腹內(nèi)壓。