?？谱o(hù)理小組模式在院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理中的應(yīng)用

王敏，陸鈺，朱祎馳

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于左下肢，如不及時(shí)診治，血栓脫落后可引起肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PE)。DVT和PE有相同的致病因素，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE),是VTE在兩個(gè)不同階段、不同部位的兩種臨床表現(xiàn)。據(jù)調(diào)查表明，DVT的發(fā)病率近年來(lái)呈逐漸遞增的趨勢(shì)[1]。研究數(shù)據(jù)顯示，無(wú)論是手術(shù)患者還是非手術(shù)患者，40%～60%存在VTE風(fēng)險(xiǎn)，而高危人群的預(yù)防比例卻很低，在亞洲國(guó)家的預(yù)防比例則更低[2]。DVT形成的臨床特點(diǎn)及治療的特殊性決定了其護(hù)理工作的特殊性。研究證實(shí)，有效促進(jìn)下肢靜脈血流是可以通過(guò)護(hù)理工作進(jìn)行干預(yù)的。所以，正確認(rèn)識(shí)患者VTE的發(fā)生原因，采取積極有效的預(yù)防、護(hù)理措施，可以降低其發(fā)生率[3]。?？谱o(hù)理小組是一支?？脐?duì)伍，是護(hù)理質(zhì)量建設(shè)的主要力量，是關(guān)注護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理需要，真正解決患者護(hù)理難題的主體[4]。2017年我院成立了VTE?？谱o(hù)理小組，在院內(nèi)VTE預(yù)防護(hù)理工作中取得了一定成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 VTE?？谱o(hù)理小組組建與工作內(nèi)容

1.1 選拔VTE專科護(hù)理小組成員

VTE?？谱o(hù)理小組在護(hù)理部專科護(hù)理管理委員會(huì)垂直領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由5名核心成員(設(shè)組長(zhǎng)1名)和24名網(wǎng)絡(luò)成員組成。核心成員由1名科護(hù)士長(zhǎng)和4名?？谱o(hù)士組成，負(fù)責(zé)全院VTE預(yù)防護(hù)理工作。各科室選拔1名護(hù)士為網(wǎng)絡(luò)成員，由VTE小組核心成員管理。網(wǎng)絡(luò)成員要求N2及以上護(hù)士，本科及以上學(xué)歷，在本科室工作滿3年，有一定的質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，責(zé)任心強(qiáng)者擔(dān)任。由本人申請(qǐng)，護(hù)士長(zhǎng)審核推薦，經(jīng)VTE核心成員組和?？谱o(hù)理管理委員會(huì)審核產(chǎn)生。

1.2 制定VTE專科護(hù)理小組工作職責(zé)和工作內(nèi)容

由VTE護(hù)理小組核心成員制定小組工作職責(zé)和工作內(nèi)容，交護(hù)理部?？谱o(hù)理管理委員會(huì)審核通過(guò)。工作職責(zé)主要包括：①在護(hù)理部?？谱o(hù)理管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開展全院VTE預(yù)防護(hù)理工作。②完善VTE預(yù)防護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和流程，并組織培訓(xùn)。③動(dòng)態(tài)掌握全院VTE預(yù)防護(hù)理的現(xiàn)狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并改進(jìn)。④組織護(hù)理會(huì)診，解決臨床護(hù)理問(wèn)題。⑤監(jiān)測(cè)各病區(qū)VTE發(fā)生率，分析原因，提出改進(jìn)措施。⑥定期對(duì)VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查，持續(xù)改進(jìn)。工作內(nèi)容主要包括：①組織VTE預(yù)防護(hù)理知識(shí)和操作培訓(xùn)，提高臨床護(hù)理人員VTE預(yù)防知識(shí)和技能。②制定VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期督查。③監(jiān)測(cè)VTE預(yù)防護(hù)理敏感指標(biāo)，每月匯總分析。④每季度召開質(zhì)控會(huì)議，分析反饋的質(zhì)控情況。網(wǎng)絡(luò)成員每年至少參加80%以上的院級(jí)VTE相關(guān)會(huì)議和活動(dòng)。⑤定期檢索、查新VTE預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀和進(jìn)展，及時(shí)制定或修訂相關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。⑥年終匯報(bào)小組工作情況并向全院反饋，完成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

1.3 開展VTE專科護(hù)理小組工作

1.3.1 實(shí)施VTE?？谱o(hù)理培訓(xùn)和考核 制定年培訓(xùn)計(jì)劃，主要包括理論和操作培訓(xùn)。理論培訓(xùn)包括：基礎(chǔ)知識(shí)；VTE評(píng)估表的解讀和臨床使用方法；VTE的預(yù)防措施、藥物藥理作用及不良反應(yīng)、?？菩逻M(jìn)展等。操作培訓(xùn)包括：彈力襪的使用、氣壓泵足底泵的使用、抗凝藥物規(guī)范注射等。培訓(xùn)形式主要為現(xiàn)場(chǎng)授課和護(hù)理助手APP自學(xué)，另制定VTE預(yù)防及護(hù)理指引，下發(fā)到科室進(jìn)行學(xué)習(xí)。每次培訓(xùn)后，VTE?？谱o(hù)理小組通過(guò)問(wèn)卷星、集中操作考核等形式對(duì)全院臨床護(hù)理人員進(jìn)行考核，滿分100分，理論考核60分為合格，操作考核80分為合格，要求人人過(guò)關(guān)，不合格者予以補(bǔ)考。

1.3.2 落實(shí)VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量控制 制定VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量檢查表，經(jīng)護(hù)理部?？谱o(hù)理管理委員會(huì)審核通過(guò)后錄入護(hù)理醫(yī)惠系統(tǒng)。VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量檢查表主要包括評(píng)估與記錄、基礎(chǔ)預(yù)防措施落實(shí)、物理預(yù)防措施落實(shí)、病情觀察及上報(bào)四部分內(nèi)容。核心成員每季度對(duì)臨床科室的VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查，并將檢查結(jié)果錄入護(hù)理醫(yī)惠系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析存在的主要問(wèn)題，討論后提出改進(jìn)措施。網(wǎng)絡(luò)成員每月對(duì)本科室的VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查，每周至少檢查1次，月底進(jìn)行匯總分析。

1.3.3 監(jiān)測(cè)VTE護(hù)理敏感指標(biāo) 根據(jù)2018年“醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議”制定3個(gè)靜脈血栓護(hù)理敏感指標(biāo)，并根據(jù)上年全院數(shù)據(jù)基數(shù)制定本年度監(jiān)測(cè)指標(biāo)的閾值，提交護(hù)理部?？谱o(hù)理管理委員會(huì)審核通過(guò)。網(wǎng)絡(luò)成員每月對(duì)敏感指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、匯總，并在下月初上報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果。對(duì)數(shù)值未達(dá)到閾值的指標(biāo)，分析原因，提出科內(nèi)的改進(jìn)措施。

1.3.4 開展院內(nèi)VTE護(hù)理會(huì)診 小組核心成員為院內(nèi)VTE護(hù)理會(huì)診護(hù)士，護(hù)士在預(yù)防VTE護(hù)理工作中遇到難題時(shí)，可通過(guò)電子護(hù)理系統(tǒng)申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診，保證每例患者能夠接受規(guī)范的VTE護(hù)理。

1.3.5 組織VTE病例討論 設(shè)計(jì)VTE上報(bào)表并錄入電子護(hù)理系統(tǒng)。報(bào)表內(nèi)容包括患者基本信息、來(lái)源、血栓部位、臨床表現(xiàn)、診斷方法，發(fā)生血栓前的預(yù)防措施，發(fā)生血栓后的治療護(hù)理措施及轉(zhuǎn)歸。各科網(wǎng)絡(luò)成員及時(shí)上報(bào)新發(fā)病例。核心成員定期組織院內(nèi)發(fā)生的靜脈血栓病例討論，探究護(hù)理工作中的不足，以促進(jìn)VTE預(yù)防護(hù)理工作的持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

2016年第4季度與2018第1季度VTE基礎(chǔ)預(yù)防措施落實(shí)率比較結(jié)果顯示，?？谱o(hù)理小組模式實(shí)施后，VTE基礎(chǔ)預(yù)防落實(shí)率有明顯提高，各項(xiàng)指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2016年第4季度與2018年第1季度VTE基礎(chǔ)預(yù)防落實(shí)情況比較[例(%)]

2018第1季度VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率(98.0%，11 084/11 310)明顯高于2016年第4季度VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率(62.0%，6 560/10 580)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4 530.79,P<0.001)。

2018年第1季度護(hù)士VTE理論和操作技能考核合格率[86.0%(416/484)，90.1%(436/484)]也明顯高于2016年第4季度的68.2%(262/384)和62.0%(238/384)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.340,P<0.001;χ2=97.444,P<0.001)。

3 討論

近年來(lái)，醫(yī)院內(nèi)VTE防治和管理體系建設(shè)在國(guó)內(nèi)逐漸受到重視，住院患者VTE防治領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷出現(xiàn)，臨床實(shí)踐指南不斷更新。目前，我國(guó)?？谱o(hù)理處于初級(jí)發(fā)展階段，還存在許多薄弱環(huán)節(jié)，強(qiáng)化?？谱o(hù)理管理可以有效提升?？谱o(hù)理質(zhì)量。我院自2017年以來(lái)，實(shí)施?？谱o(hù)理小組模式，進(jìn)行全院VTE預(yù)防護(hù)理管理，使管理更加直接化、常態(tài)化，臨床護(hù)士的VTE理論水平和操作技能有明顯提高，護(hù)理工作更加規(guī)范，提高了VTE基礎(chǔ)預(yù)防落實(shí)率，提高了護(hù)士VTE理論水平和操作技能。

2018年“醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議”提出，將住院患者實(shí)施VTE評(píng)估比例納入VTE預(yù)防的質(zhì)量控制管理中，建議在每例患者入院時(shí)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特別是VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室的住院患者。對(duì)手術(shù)患者建議采用Caprini評(píng)分量表，對(duì)非手術(shù)患者建議采用Padua評(píng)分量表[2]。有調(diào)查顯示，VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表使用率為83.2%[5],而我院2016年VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表使用率為62.0%。針對(duì)以上問(wèn)題，我院自2017年起，手術(shù)患者采用Caprini評(píng)分量表，非手術(shù)患者采用Padua評(píng)分量表，把評(píng)分量表嵌入電子護(hù)理系統(tǒng)中代替原來(lái)紙質(zhì)評(píng)估，對(duì)所有住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)復(fù)評(píng)，明顯提高了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率。

通過(guò)建立?？谱o(hù)理會(huì)診制度，患者能夠接受同質(zhì)化的VTE預(yù)防護(hù)理，從而降低了VTE的發(fā)生率。

網(wǎng)絡(luò)護(hù)士是專科護(hù)理小組與臨床科室溝通的橋梁與紐帶，她們?cè)谂R床科室中擔(dān)任專業(yè)實(shí)踐者、知識(shí)輻射者、信息反饋者的角色[6],對(duì)臨床科室VTE預(yù)防護(hù)理落實(shí)起到促進(jìn)作用。但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，專科護(hù)理小組一般通過(guò)口頭表?yè)P(yáng)或個(gè)人約談來(lái)促進(jìn)工作，尚缺少對(duì)工作成效的考核和獎(jiǎng)勵(lì)，未能真正激發(fā)網(wǎng)絡(luò)成員的主觀能動(dòng)性和積極性，這需要制定一系列細(xì)致的考核激勵(lì)方案來(lái)提高工作效能。

綜上所述，專科護(hù)理小組模式的實(shí)施能優(yōu)化護(hù)理工作，使護(hù)士工作標(biāo)準(zhǔn)化，有效促進(jìn)護(hù)士學(xué)習(xí)知識(shí)的主動(dòng)性，有助于全面落實(shí)VTE基礎(chǔ)預(yù)防措施，有效推動(dòng)院內(nèi)VTE預(yù)防護(hù)理工作的開展，促進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。