經(jīng)腹直肌外側(cè)小切口入路治療髖臼骨折的臨床護(hù)理

雷磊 蘇達(dá)明 趙軍華

[摘要] 目的 探討經(jīng)腹直肌外側(cè)小切口入路治療髖臼骨折的臨床護(hù)理。 方法 回顧性分析我院2015年3月至2020年9月期間收治的64例經(jīng)腹直肌外側(cè)小切口入路治療的髖臼骨折患者的臨床資料，根據(jù)圍手術(shù)期的護(hù)理措施將患者分為常規(guī)組和觀察組，每組各32例，常規(guī)組采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，觀察組采用微信建立的多學(xué)科合作綜合護(hù)理模式對患者進(jìn)行綜合護(hù)理。比較兩組患者術(shù)后12、24、36 h的疼痛視覺模擬評分（VAS），術(shù)后24周髖關(guān)節(jié)功能及患者滿意度。 結(jié)果 觀察組患者的術(shù)后12、24、36 h VAS評分均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;術(shù)后24周髖關(guān)節(jié)功能：常規(guī)組優(yōu)良率為90.63%（29/32），觀察組優(yōu)良率為93.75%（30/32），兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.217，P=0.641），兩組總體優(yōu)良率92.19%（59/64），總優(yōu)良率好。滿意度評價(jià)：常規(guī)組滿意度為85.94%（165/192），觀察組為94.27%（181/192），觀察組的滿意度明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.477，P=0.006）。 結(jié)論 利用微信建立的多學(xué)科合作的綜合護(hù)理模式在髖臼骨折患者的圍手術(shù)期應(yīng)用中取得了良好的效果，能顯著改善患者圍手術(shù)期的疼痛，提高患者滿意度高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 髖臼;骨折;入路;圍手術(shù)期;護(hù)理

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0183-04

Clinical care of acetabular fractures treated with small incisions through lateral-rectus approach

LEI Lei? ?SU Daming? ?ZHAO Junhua

Department of Orthopedics， Jingzhou Third People′s Hospital in Hubei Province， Jingzhou? ?434001， China

[Abstract] Objective To explore the clinical care of acetabular fractures treated with small incisions through lateral-rectus approach. Methods A retrospective analysis of clinical data of 64 patients with acetabular fractures treated with small incisions through lateral-rectus approach in our hospital from March 2015 to September 2020 was conducted. They were divided into the routine group （32 patients） and the observation group （32 patients）， according to perioperative care measures. The routine group were given routine perioperative care， and the observation group were given multidisciplinary cooperative comprehensive care model established by WeChat to provide comprehensive care for patients. The visual analogue scale （VAS） scores of pain at 12 h， 24 h， and 36 h after surgery， hip joint function and patient satisfaction at 24 weeks after surgery were compared between the two groups. Results The 12 h，24 h， and 36 h VAS scores in the observation group were significantly lower than those in the routine group，with statistically significant differences（P<0.01）. In terms of hip function at 24 weeks after surgery： the excellent and good rate in the routine group was 90.63% （29/32） and that in the observation group was 93.75%（30/32），without statistically significant difference（χ2=0.217， P=0.641）. The overall excellent and good rate in the two groups was 92.19%（59/64）， which was good. The satisfaction in the routine group was 85.94% （165/192）， and that in the observation group was 94.27% （181/192）. The satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the routine group， with statistically significant difference（χ2=7.477， P=0.006）. Conclusion The multidisciplinary cooperative comprehensive care model established by WeChat achieves good results in patients with acetabular fractures in perioperative period. It can significantly relieve perioperative pain， improve patient satisfaction， and restore hip joint function. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Acetabulum; Fracture; Approach; Perioperative period; Care

我國交通事故、高處墜落等高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致髖臼骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，在創(chuàng)傷性骨折中占5%～8%[1]。髖臼的解剖結(jié)構(gòu)特殊，手術(shù)難度較大，手術(shù)并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)周期較長[2]。髖臼骨折有多種手術(shù)入路可以選擇，一項(xiàng)Meta分析表明[3]，與經(jīng)典的髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路及腹直肌外側(cè)入路在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折復(fù)位滿意度及術(shù)后功能恢復(fù)方面有一定優(yōu)勢[4]。在髖臼骨折患者圍手術(shù)期的治療過程中，有效的護(hù)理干預(yù)，能明顯改善患者術(shù)后的恢復(fù)效果[5]。本文回顧性研究我院2015年3月至2020年9月期間收治的64例經(jīng)腹直肌外側(cè)小切口入路治療的髖臼骨折患者的臨床資料及護(hù)理措施，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2020年9月期間收治的64例經(jīng)腹直肌外側(cè)小切口入路治療的髖臼骨折患者，其中男41例，女23例，年齡22～61歲，平均（44.53±13.33）歲;受傷原因：高處墜落17例，交通事故42例，擠壓傷5例。根據(jù)Judet-Letournel分型，前柱骨折34例，雙柱骨折19例，前柱伴后半橫形骨折11例。根據(jù)圍手術(shù)期的護(hù)理措施將患者分為常規(guī)組（n=32）與觀察組（n=32）。兩組患者的性別、年齡、受傷原因、骨折類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

傷后3周內(nèi)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，均采用全身麻醉及前路經(jīng)腹直肌外側(cè)小切口入路（以髂前上棘與臍連線中外1/3點(diǎn)為切口起點(diǎn)，以腹股溝韌帶股動脈搏動點(diǎn)為切口止點(diǎn)[6]）。打開切口后，將腹膜和盆腔內(nèi)組織推開，把腰大肌及髂外血管、股神經(jīng)等向外側(cè)推開，閉孔神經(jīng)、血管向內(nèi)側(cè)推開，顯露骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，結(jié)扎腹壁下動脈與閉孔動脈的交通支，顯露骨折處后置入鋼板完成內(nèi)固定。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)組? 給予患者圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，術(shù)前常規(guī)健康宣教，告知手術(shù)相關(guān)情況并囑患者配合，術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲，術(shù)前當(dāng)晚清潔灌腸。圍手術(shù)期按患者需求使用止痛藥劑，術(shù)后肛門排氣后逐漸恢復(fù)正常飲食，常規(guī)留置傷口引流管，當(dāng)引流量小于20 mL時(shí)拔除;術(shù)后由管床護(hù)士常規(guī)指導(dǎo)患者功能鍛煉，出院時(shí)囑患者按時(shí)復(fù)診。

1.3.2 觀察組? 成立由骨科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師組成的綜合護(hù)理小組，進(jìn)行綜合治療、護(hù)理干預(yù)。將患者及家屬加入專門為他們建立的一個(gè)微信群，所有護(hù)理小組成員均入群，在群內(nèi)推送麻醉、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理相關(guān)的視頻、科普文章、康復(fù)訓(xùn)練方案等，親臨床邊與視頻通話相結(jié)合，指導(dǎo)和監(jiān)督患者配合完成治療及康復(fù)訓(xùn)練。（1）術(shù)前管理。①心理護(hù)理：患者入院后，首先由主管醫(yī)生及護(hù)士向患者講解微信群里的資料，介紹手術(shù)相關(guān)知識，加強(qiáng)患者對疾病及手術(shù)的認(rèn)知，緩解患者的緊張情緒;在術(shù)前，麻醉師和手術(shù)室護(hù)士也會通過微信群向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉相關(guān)情況及配合要點(diǎn)。②鎮(zhèn)痛：髖臼骨折的疼痛較為劇烈，術(shù)前鎮(zhèn)痛對患者在圍手術(shù)期的心理、生理狀態(tài)的調(diào)整尤為重要[7]?；颊呷朐汉竺扛?小時(shí)對其進(jìn)行一次疼痛視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS），當(dāng)VAS評分≥5分時(shí)，予以鎮(zhèn)痛治療。首選非甾體類鎮(zhèn)痛藥口服，鎮(zhèn)痛效果欠佳時(shí)改為靜脈使用或使用阿片類鎮(zhèn)痛劑。③術(shù)前護(hù)理：入院后24 h內(nèi)完成營養(yǎng)及心肺功能評估，積極處理原發(fā)病;糖尿病患者需在術(shù)前將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L，建議使用胰島素泵精準(zhǔn)控制血糖[8];入院后即在康復(fù)師的指導(dǎo)下在病床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動、股四頭肌等長收縮鍛煉;經(jīng)腹直肌外側(cè)小切口入路對腸道準(zhǔn)備要求較高，術(shù)前3 d開始低渣飲食，手術(shù)前一晚及術(shù)晨各進(jìn)行清潔灌腸一次。術(shù)前8 h禁食、4 h禁水。完善備皮、備血、抗生素皮試等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。（2）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中有效的體溫管理能夠降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，減少對麻醉蘇醒的影響，縮短平均住院時(shí)間[9]。術(shù)中行體溫監(jiān)測，將層流手術(shù)室的溫度、濕度控制在合適范圍，沖洗液及輸液液體使用恒溫箱加熱至36℃，注意保暖，必要時(shí)使用保溫毯、暖風(fēng)機(jī)等保溫設(shè)備。（3）術(shù)后護(hù)理。①術(shù)后密切觀察患者生命體征、各管路引流情況、傷口敷料及患肢血液循環(huán)情況?；颊呗樽硖K醒后即可讓患者少量攝入無渣飲品，如無不良反應(yīng)，流食、半流食逐漸過渡1～2 d后即可恢復(fù)正常飲食，營養(yǎng)師及時(shí)跟進(jìn)，調(diào)整患者的食譜。②術(shù)后疼痛管理：護(hù)理小組制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案，使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵結(jié)合非甾體類藥物來控制疼痛，必要時(shí)使用阿片類藥物。疼痛管理的目標(biāo)為讓患者術(shù)后的VAS評分≤4分，提高患者的滿意度及舒適度，讓患者能夠積極配合術(shù)后的功能鍛煉。③術(shù)后功能鍛煉：制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，床邊向患者講解及演示康復(fù)訓(xùn)練動作。使用微信小程序指導(dǎo)及提醒患者每天按計(jì)劃進(jìn)行鍛煉并記錄。麻醉蘇醒后進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練，第2天在床上做一些主動的下肢關(guān)節(jié)及肌力訓(xùn)練，術(shù)后第3天鼓勵患者拄拐下床活動。④出院指導(dǎo)及延伸服務(wù)：出院后通過微信繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，患者也可通過視頻將近況發(fā)給護(hù)理小組，減少患者到醫(yī)院復(fù)診的次數(shù)。按照復(fù)診日程表定期到醫(yī)院復(fù)查骨盆影像學(xué)檢查，來評價(jià)骨折愈合情況;如患者距本院較遠(yuǎn)，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查后將影像學(xué)資料發(fā)在護(hù)理小組微信群里進(jìn)行遠(yuǎn)程復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別在術(shù)后12、24、36 h統(tǒng)計(jì)患者的VAS評分，術(shù)后24周評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能和調(diào)查滿意度。采用改良的Harris評分系統(tǒng)[10]來評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：18分，良：15～17分，可：12～14分，差：<12分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良/例數(shù)）/總例數(shù)×100%。滿意度是通過微信向患者推送自制的問卷調(diào)查表，包括醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、功能鍛煉指導(dǎo)效果、溝通協(xié)調(diào)能力、微信答疑速度及效果6個(gè)方面，總計(jì)192項(xiàng)，評價(jià)程度分為十分滿意（對治療及護(hù)理非常滿意，無需改進(jìn)）、滿意（對治療及護(hù)理滿意，有少量地方需要改進(jìn)）、一般（對治療及護(hù)理基本滿意，有較多地方需要改進(jìn)）、不滿意（對治療及護(hù)理不滿意），滿意度=（十分滿意+滿意）項(xiàng)數(shù)/總項(xiàng)數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]來表示，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評分比較

觀察組患者的術(shù)后12、24、36 h VAS評分均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后24周髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后24周評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，常規(guī)組：優(yōu)20例，良9例，可3例，優(yōu)良率為90.63%，觀察組：優(yōu)22例，良8例，可2例，優(yōu)良率為93.75%，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.217，P=0.641）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后滿意度比較

常規(guī)組：十分滿意133項(xiàng)，滿意32項(xiàng)，一般27項(xiàng)，滿意度為85.94%，觀察組：十分滿意145項(xiàng)，滿意36項(xiàng)，一般11項(xiàng)，滿意度為94.27%，觀察組的滿意度明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.477，P=0.006）。見表4。

3 討論

髖臼骨折多需要手術(shù)來恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系[11]。根據(jù)髖臼骨折的不同類型，手術(shù)有前路、后路等多種不同入路選擇[12]，各種入路各有優(yōu)缺點(diǎn);因髖臼的特殊形態(tài)及骨折的位置不同，手術(shù)入路的選擇對手術(shù)的預(yù)后至關(guān)重要[13]。近幾年，改良Stoppa入路、經(jīng)腹直肌外側(cè)入路等手術(shù)入路發(fā)展良好，具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)野暴露充分、鋼板易固定、手術(shù)效果好等優(yōu)點(diǎn)[14-15]。本研究64例患者均采用經(jīng)腹直肌外側(cè)小切口入路，術(shù)后24周評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，總體優(yōu)良率為92.19%（59/64），整體優(yōu)良率好。

隨著手術(shù)入路的革新，對護(hù)理工作也提出新的要求，傳統(tǒng)的護(hù)理模式是手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、康復(fù)師各司其職，按照各自的專業(yè)及疾病的治療節(jié)點(diǎn)來完成相應(yīng)的工作，有時(shí)會出現(xiàn)沖突。本研究在優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的指導(dǎo)下，結(jié)合經(jīng)腹直肌外側(cè)小切口入路的特點(diǎn)及我院的實(shí)際情況，以微信為工具，成立了由醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、營養(yǎng)師、康復(fù)師組成的多學(xué)科合作護(hù)理小組，制定了相對應(yīng)的護(hù)理措施[16-17]。為保證制定的護(hù)理措施能夠順利開展并達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，本研究重點(diǎn)從提高多學(xué)科人員的配合度及患者的依從性方面著手，專門設(shè)計(jì)一套快速康復(fù)流程節(jié)點(diǎn)表及滿意度調(diào)查問卷，各科人員根據(jù)患者所處的不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)按時(shí)完成制定的護(hù)理計(jì)劃;骨科護(hù)士長為護(hù)理小組群的群主，協(xié)調(diào)各科人員與患者之間的溝通，監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理措施的完成及調(diào)度后期的康復(fù)、復(fù)診。本研究觀察組32例患者均采用微信建立的多學(xué)科合作綜合護(hù)理模式來進(jìn)行綜合護(hù)理，觀察組患者的術(shù)后12、24、36 h VAS評分均顯著低于常規(guī)組，觀察組的滿意度明顯高于常規(guī)組，綜合護(hù)理效果好，患者滿意度高。

綜上所述，利用微信建立的多學(xué)科合作的綜合護(hù)理模式在髖臼骨折患者的圍手術(shù)期應(yīng)用中取得良好的效果，能顯著改善患者圍手術(shù)期的疼痛，提高患者滿意度高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-07-14）

[基金項(xiàng)目] 湖北省荊州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2019CB52-03）