纖維支氣管鏡清醒插管時靶控輸注瑞芬太尼的效果研究

于淼

[摘要] 目的 探討纖維支氣管鏡清醒插管時靶控輸注瑞芬太尼的效果。 方法 選擇我院2019年2月至2020年5月收治的纖維支氣管鏡清醒插管患者66例進行研究，以隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各33例。對照組用瑞芬太尼持續(xù)輸注，觀察組用瑞芬太尼靶控輸注，比較兩組輸注瑞芬太尼2、4、8 min時OAA/S評分、纖維支氣管鏡置入時間、氣管導(dǎo)管置入時間及蘇醒時間。 結(jié)果 輸注2 min時，觀察組OAA/S評分為（3.48±0.63）分，對照組則為（3.40±0.66）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），輸注4、8 min時兩組患者OAA/S評分均有明顯降低，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），輸注4、8 min時觀察組分別為（1.69±0.32）分、（1.10±0.20）分，對照組依次為（2.33±0.49）分、（1.73±0.38）分，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組纖維支氣管鏡置入時間、氣管導(dǎo)管置入時間及蘇醒時間分別為（150.42±45.33）s、（64.06±40.35）s、（7.67±3.54）min，對照組依次為（176.17±50.35）s、（94.21±47.37）s、（14.61±5.52）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 纖維支氣管鏡清醒插管時靶控輸注瑞芬太尼，與持續(xù)輸注比較，可縮短纖維支氣管鏡置入時間、氣管導(dǎo)管置入時間及蘇醒時間，同時提高鎮(zhèn)靜效果。

[關(guān)鍵詞] 纖維支氣管鏡;清醒插管;持續(xù)輸注;靶控輸注;瑞芬太尼

[中圖分類號] R614.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0130-04

Research on the efficacy of target-controlled infusion of remifentanil during awakening intubation under fiberoptic bronchoscopy

YU Miao

Department of Anesthesiology， Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College， Shenyang 110024， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of target-controlled infusion （TCI） of remifentanil during awakening intubation under fiberoptic bronchoscopy. Methods A total of 66 patients with awakening intubation under fiberoptic bronchoscopy admitted to and treated in our hospital from February 2019 to May 2020 were selected as the research object， and they were divided into the control group （n=33） and the observation group （n=33） according to the random number table method. The control group was treated with continuous infusion of remifentanil， while the observation group was treated with TCI of remifentanil. The OAA/S scores of remifentanil for 2， 4 and 8 min， the intubation time， the recovery time of fiberoptic bronchoscopy and endotracheal tube between the two groups were compared. Results After 2 min of infusion， the OAA/S scores of the observation group and the control group were （3.48±0.63） points and （3.40±0.66） points， respectively， without statistically significant difference（P>0.05）. After 4 and 8 min of infusion， the OAA/S scores of patients in the two groups both decreased significantly， with statistically significant differences in each group （P<0.05）. After 4 and 8 min of infusion， the scores were （1.69±0.32） points and （1.10±0.20） points in the observation group， and （2.33±0.49） points and （1.73±0.38） points in the control group， respectively， with statistically significant differences between the two groups （P<0.05）. The intubation time and the recovery time of fiberoptic bronchoscopy and endotracheal tube in the observation group were （150.42±45.33） s， （64.06±40.35） s and （7.67±3.54） min， while those in the control group were （176.17±50.35） s， （94.21±47.37） s and （14.61±5.52） min， respectively， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Compared with continuous infusion， TCI of remifentanil during awakening intubation of fiberoptic bronchoscopy can shorten the intubation time and recovery time of fiberoptic bronchoscopy and endotracheal tube， and simultaneously improve the sedative efficacy.

[Key words] Fiberoptic bronchoscopy; Awakening intubation; Continuous infusion; Target-controlled infusion; Remifentanil

纖維支氣管鏡是臨床診斷與治療呼吸系統(tǒng)疾病、肺部病變比較有效的技術(shù)，甚至成為一些疾病診治的首選方案，證實有不錯的臨床應(yīng)用價值[1]。從近年臨床研究報道中發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡診治中，大多數(shù)選擇局部麻醉處理，這類麻醉方案有一定的作用，但容易誘發(fā)患者心理恐懼、窒息感、嗆咳、屏氣等發(fā)生[2]，嚴重情況有心腦血管意外事件發(fā)生，加上該操作自身又是侵襲性操作，一些患者難以接受[3]。隨著近幾年全麻技術(shù)成熟開展，全麻下纖維支氣管鏡檢查克服常規(guī)局部麻醉方案的缺陷[4]，使患者可在清醒時插管，受到醫(yī)患的認可。當前纖維支氣管鏡清醒插管時麻醉藥物有瑞芬太尼、芬太尼、丙泊酚、咪唑安定等[5]，本研究就我院2019年2月至2020年5月收治的纖維支氣管鏡清醒插管患者66例實施了探討，旨在探討靶控輸注瑞芬太尼的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年2月至2020年5月收治的纖維支氣管鏡清醒插管患者66例進行研究，以隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各33例。納入標準[6]：①臨床資料完整;②符合纖維支氣管鏡應(yīng)用指征;③自愿配合研究且簽署知情同意書。排除標準[7]：①嚴重心肝腎病變者;②惡性腫瘤者;③不愿意配合研究者;④妊娠期或哺乳期者;⑤藥物濫用史者;⑥本研究藥物過敏體質(zhì)者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。對照組男19例，女14例;年齡30～70歲，平均（55.48±5.24）歲;體重（58.48±9.34）kg。觀察組男17例，女16例;年齡30～70歲，平均（55.32±5.65）歲;體重（58.67±9.17）kg。兩組患者性別、年齡、體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者纖維支氣管鏡檢查前均禁飲8 h、禁食12 h，術(shù)前靜注10 mL/kg復(fù)方氯化鈉注射液，進入手術(shù)室前選擇0.5 mg阿托品肌內(nèi)注射，同時霧化吸入2%利多卡因10 min。進入手術(shù)室后，予以丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079）2 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030198）2 μg/kg誘導(dǎo)麻醉，氣管插管后連接麻醉機（Datex Ohmeda Aestiva/5）實施機械通氣，維持合適的血氧飽和度。對照組持續(xù)輸注瑞芬太尼，負荷劑量0.75 μg/kg，輸注速率為0.75 μg/（kg·min），持續(xù)泵注。觀察組則選擇靶控輸注瑞芬太尼，設(shè)置瑞芬太尼靶濃度為3 ng/mL，靶控輸注儀器為TCI-I型靶控輸注泵（北京思路高醫(yī)療科技有限公司，內(nèi)嵌Minto藥代動力學(xué)參數(shù)），若有必要，可調(diào)節(jié)靶控輸注范圍為2～4 ng/mL。兩組患者在輸注瑞芬太尼2 min后實施氣道表面麻醉。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組輸注瑞芬太尼2、4、8 min鎮(zhèn)靜評分、纖維支氣管鏡置入時間、氣管導(dǎo)管置入時間及蘇醒時間。其中鎮(zhèn)靜評分參考OAA/S評分[8]，對患者鎮(zhèn)靜深度進行評價，評分越低表明鎮(zhèn)靜效果越好，其中完全清醒，正常分貝喊名反應(yīng)迅速為1分，正常分貝喊名反應(yīng)遲鈍，語速緩慢為2分，反復(fù)或大聲喊名后言語模糊，目光呆滯為3分，輕拍有反應(yīng)，但昏睡，言語無法分辨為4分，輕拍無反應(yīng)為5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時間進行重復(fù)測量方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸注瑞芬太尼2、4、8 min時OAA/S評分比較

兩組輸注瑞芬太尼2 min時OAA/S評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），輸注4、8 min時觀察組OAA/S評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組纖維支氣管鏡置入時間、氣管導(dǎo)管置入時間及蘇醒時間比較

觀察組纖維支氣管鏡置入時間、氣管導(dǎo)管置入時間及蘇醒時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

纖維支氣管鏡在近幾年應(yīng)用越來越廣泛，成為呼吸系統(tǒng)疾病、肺部疾病等診治中不可或缺的手段之一，受到了醫(yī)患的認可。清醒經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管是解決困難氣道比較有效的方式，但氣道操作時刺激強烈，可能影響患者的氣道功能，為此盡量減少操作時間是比較關(guān)鍵的措施。如頸椎病患者，因頸椎退行性改變導(dǎo)致頸部活動受限，困難氣道插管發(fā)生率較高，而選擇纖維支氣管鏡處理，可保留患者的自主呼吸，維持清醒狀態(tài)下插管，是比較安全的措施。美國醫(yī)師協(xié)會困難氣道管理使用規(guī)則中推薦了纖維支氣管鏡的應(yīng)用，證實其有損傷小與成功率高等優(yōu)勢，不過清醒狀態(tài)下，纖維支氣管鏡鏡干與氣管導(dǎo)管插入時，容易導(dǎo)致插管反應(yīng)，扭頭或抬頭時會導(dǎo)致原有病情的加重。為了避免這類插管期間的強烈不良刺激，減少氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，可選擇咪唑安定或瑞芬太尼等藥物干預(yù)，不過依舊存在較高的不良刺激。瑞芬太尼是超短效的強效阿片類鎮(zhèn)痛劑，可被組織與血漿非特異性酯酶快速降解，基本無藥物蓄積作用，副作用輕微[9]。但是瑞芬太尼的治療劑量存在較大的個體差異，鎮(zhèn)靜過度會導(dǎo)致氣道管理失控，從而誘發(fā)災(zāi)難性后果[10]，為此尋求安全與有效的給藥方式十分必要。靶控輸注可使血漿和效應(yīng)室維持相對穩(wěn)定的藥物濃度，從而持續(xù)產(chǎn)生藥效，理論上該技術(shù)可維持安全與可預(yù)測的鎮(zhèn)靜水平，成為臨床研究熱點。

本研究就收治的66例纖維支氣管鏡清醒插管患者分組分析，對照組用瑞芬太尼持續(xù)輸注，觀察組用瑞芬太尼靶控輸注，結(jié)果顯示，輸注2 min時，觀察組OAA/S評分為（3.48±0.63）分，對照組則為（3.40±0.66）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），輸注4、8 min時兩組患者OAA/S評分均有明顯降低，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），輸注4、8 min時觀察組分別為（1.69±0.32）分、（1.10±0.20）分，對照組依次為（2.33±0.49）分、（1.73±0.38）分，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組纖維支氣管鏡置入時間與氣管導(dǎo)管置入時間及蘇醒時間分別為（150.42±45.33）s、（64.06±40.35）s、（7.67±3.54）min，對照組依次為（176.17±50.35）s、（94.21±47.37）s、（14.61±5.52）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。該研究結(jié)果與同類研究相似，曾有學(xué)者將收治的60例預(yù)期頸椎手術(shù)患者進行研究，隨機分為Ⅰ組與Ⅱ組，均接受咪達唑侖與瑞芬太尼干預(yù)，只是兩組劑量不同，記錄不同時刻平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度及麻醉深度指數(shù)等情況，發(fā)現(xiàn)在插管時兩組平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度及麻醉深度指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但在進入咽腔時與麻醉前有明顯差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組均有躁動、嗆咳等插管反應(yīng)，除了嗆咳外，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明瑞芬太尼靶控輸注應(yīng)用在頸椎手術(shù)清醒纖維支氣管鏡插管患者中，可提供良好的插管條件[11-12]。雖然纖維支氣管鏡清醒氣管插管經(jīng)歷的時間較短，但是其對氣道產(chǎn)生的刺激十分強烈，甚至?xí)T發(fā)意想不到的并發(fā)癥，影響后續(xù)操作。瑞芬太尼是阿片類藥物中時量相關(guān)半衰期最短的，可快速實現(xiàn)血漿-腦組織平衡，在纖維支氣管鏡清醒插管中適用[13-15]。瑞芬太尼作為新型μ阿片類受體激動劑，起效快速、作用時間短，但其鎮(zhèn)痛作用極強，靶濃度極易控制[16-17]，在臨床麻醉中應(yīng)用廣泛。國外研究中比較瑞芬太尼0.75 μg/kg或1.5 μg/kg復(fù)合小劑量咪唑安定誘導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)這兩種劑量下均可減輕纖維支氣管鏡插管時的不良刺激，且對BP和HR的影響無明顯差異，和基礎(chǔ)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）[18-20]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，靶控輸注瑞芬太尼，可促進患者快速達到麻醉深度，維持恒定的血藥濃度，使麻醉效果更平穩(wěn)。靶控輸注方式以藥代-藥效動力學(xué)理論作為理論依據(jù)，運用計算機技術(shù)實現(xiàn)對血藥濃度及其效應(yīng)部位濃度的模擬性調(diào)控，從而更好地控制麻醉深度，促進其盡量滿足患者的實際需求。利用這種方式輸注麻醉藥物，可維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，麻醉深度調(diào)整更方便，麻醉期間穩(wěn)定性更高，而且還可預(yù)測患者的蘇醒時間。在研究中將靶控輸注的濃度設(shè)定為3 ng/mL，相比持續(xù)輸注瑞芬太尼時，對患者的血流動力學(xué)影響更小，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而有效控制插管時的應(yīng)激反應(yīng)[21]。此外，在同類研究中發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼有和劑量相關(guān)的呼吸抑制作用，會讓患者產(chǎn)生暫時性呼吸遺忘，為了減少這類事件發(fā)生，需積極做好術(shù)前解釋，促進患者做好配合;術(shù)前適當予以抗膽堿藥物，減少分泌物，維持口咽部及氣道的干燥;為了抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，可配合咪唑安定等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物處理。

綜上所述，纖維支氣管鏡清醒插管時靶控輸注瑞芬太尼，與持續(xù)輸注比較，可縮短纖維支氣管鏡置入時間、氣管導(dǎo)管置入時間及蘇醒時間，同時提高鎮(zhèn)靜效果。

[參考文獻]

[1] 張賀銘，孫緒德.布托啡諾復(fù)合瑞芬太尼對纖維支氣管鏡麻醉術(shù)后不良反應(yīng)的影響[J].臨床與病理雜志，2020， 40（5）：1211-1216.

[2] 胡鳳娟.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注用于無痛纖維支氣管鏡檢查術(shù)的效果[J].河南外科學(xué)雜志，2019，25（3）：80-82.

[3] 張宇峰，周維綱，楊建治.右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在燒傷困難氣道患者纖維支氣管鏡插管中的應(yīng)用效果[J].西部醫(yī)學(xué)，2019，31（7）：1088-1092.

[4] 程太平.右美托咪定+瑞芬太尼用于小兒纖維支氣管鏡檢查的效果[J].西南國防醫(yī)藥，2018，28（5）：466-468.

[5] 肖春華，劉吉平.右美托咪定復(fù)合靶控輸注異丙酚-瑞芬太尼用于老年患者纖維支氣管鏡檢查術(shù)的效果[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，33（5）：20-22.

[6] 武天珍.了解支氣管鏡檢查和它的檢查適應(yīng)癥[J].東方藥膳，2020，16（1）：247.

[7] 徐璟，侯青武，王彬.丙泊酚或右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在保留自主呼吸支氣管鏡麻醉中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)刊，2020，55（4）：413-416.

[8] 殷明.瑞芬太尼復(fù)合咪唑安定在無痛支氣管鏡檢查中的臨床應(yīng)用[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2020，13（3）：391-393.

[9] 龔潔，李國利，袁莉，等.不同劑量右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在纖支鏡引導(dǎo)下老年患者清醒氣管插管中的應(yīng)用效果[J].河北北方學(xué)院學(xué)報（自然科學(xué)版），2020，36（8）：21-23，29.

[10] 周敏，欒海星.瑞芬太尼在纖支鏡經(jīng)鼻清醒氣管插管中最佳效應(yīng)室濃度[J].中國衛(wèi)生標準管理，2019，10（24）：129-132.

[11] 朱毓玲.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或不同劑量右美托咪定在清醒氣管插管中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（30）：90.

[12] 占霖森，蘭允平，張云鋒，等.右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼在腭咽成形術(shù)經(jīng)鼻清醒插管中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師雜志，2019，21（2）：253-255.

[13] 李浩文，陳曉貞，張旭彤，等.右美托咪定鎮(zhèn)靜下瑞芬太尼抑制清醒氣管插管反應(yīng)的半數(shù)有效效應(yīng)室濃度測定[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2017，26（2）：119-123.

[14] 楊智斌，沈江涌，米克德，等.右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在燒傷重癥監(jiān)護病房中清醒非插管患者換藥時的應(yīng)用研究[J].中華燒傷雜志，2018，34（10）：707-713.

[15] 李芬，黨炳文，霍建臻.瑞芬太尼復(fù)合小劑量右美托咪定用于清醒氣管插管的效果分析及對血流動力學(xué)指標的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（10）：1738-1741.

[16] 倪歡歡，楊玉玲，何亮，等.右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼用于小兒纖維支氣管鏡檢查的效果[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（5）：587-588，591.

[17] Eftekharian HR，Zarei K，Arabion HR，et al.Remifentanil，ketamine，and propofol in awake nasotracheal fiberoptic intubation in temporomandibular joint ankylosis surgery[J].The Journal of Craniofacial Surgery，2015，26（1）：210-213.

[18] 謝東武.瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯對無痛纖維支氣管鏡檢查過程中全身應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，23（8）：1127-1130.

[19] 高燕，黨治國，李超峰，等.右美托咪定復(fù)合丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉在支氣管鏡治療惡性氣道狹窄中的應(yīng)用研究[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2019，40（8）：493-497.

[20] 林國娟，孫建軍.局部表面麻醉及復(fù)合靜脈全身麻醉在纖維支氣管鏡檢查中的效果分析[J].臨床肺科雜志，2017，22（2）：373-375.

[21] 王珊珊，張志捷，祁賓，等.七氟醚或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于小兒經(jīng)喉罩纖維支氣管鏡檢查的比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（2）：53-56.

（收稿日期：2021-01-24）