豐臺(tái)區(qū)2016—2019年有可疑癥狀肺結(jié)核患者確診延誤及其影響因素分析

艾萍 郭永超 薛曉 鄧玲 賈雪嬌 張東彥

[摘要] 目的 了解豐臺(tái)區(qū)肺結(jié)核患者確診延誤現(xiàn)狀及其影響因素，為制訂防控措施提供依據(jù)。 方法 分析2016年1月至2019年12月國家結(jié)核病管理信息系統(tǒng)肺結(jié)核患者信息，采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異的比較，采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。 結(jié)果 豐臺(tái)區(qū)1984例有可疑癥狀的肺結(jié)核患者中，確診延誤236例，確診時(shí)間中位數(shù)為0 d，確診延誤率為11.90%;單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同首診醫(yī)院和診斷分類的肺結(jié)核患者確診延誤率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不同性別、年齡、民族、戶籍、職業(yè)、治療分類、是否有合并癥及是否開展分子生物學(xué)檢查的肺結(jié)核患者確診延誤率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多因素研究發(fā)現(xiàn)，非定點(diǎn)醫(yī)院就診的患者確診延誤的可能性更大（OR：2.128， 95%CI 1.538～2.945）;非病原學(xué)陽性的患者確診延誤的可能性更大（OR：1.871， 95%CI 1.383～2.531）。是否開展分子生物學(xué)檢查對(duì)確診時(shí)間無影響。 結(jié)論 豐臺(tái)區(qū)有可疑癥狀的肺結(jié)核患者存在確診延誤的現(xiàn)象，分子生物學(xué)檢測(cè)對(duì)確診延誤無影響，實(shí)際工作中需采取措施提高分子生物學(xué)檢測(cè)工作效率;同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)非定點(diǎn)醫(yī)院就診的肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診效率。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核;確診延誤;分子生物學(xué)檢查;影響因素

[中圖分類號(hào)] R521.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）35-0150-04

Analysis on the diagnosis delay of pulmonary tuberculosis in patients with suspicious symptoms and its influencing factors in Fengtai District from 2016 to 2019

AI Ping1? ?GUO Yongchao2? ?XUE Xiao1? ?DENG Ling1? ?JIA Xuejiao1? ?ZHANG Dongyan1

1.Department of Tuberculosis，F(xiàn)engtai Center for Disease Prevention and Control of Beijing， Beijing? ?100070，China; 2.Office Room，F(xiàn)engtai Center for Disease Prevention and Control of Beijing，Beijing? ?100070，China

[Abstract] Objective To understand the current situation of diagnosis delay of pulmonary tuberculosis （PT） of patients and influencing factors in Fengtai District， and to provide basis for formulating prevention and control measures. Methods The information of tuberculosis patients in the Chinese Tuberculosis Information Management System from January 2016 to December 2019 was analyzed. The frequency and composition ratio （%） were used for statistical description， and the difference between groups was compared by χ2 test. Logistic regression was used for multivariate analysis. Results Among 1984 PT patients with suspicious symptoms in Fengtai District，236 cases were delayed in diagnosis， with a median time of 0 day and a delay rate of 11.90%. Univariate analysis showed that there were significant differences in the delay rate of diagnosis among PT patients in different first-visit hospitals and diagnostic classifications（P<0.05）.There were no significant differences in the delay rate of diagnosis among PT patients with different gender， age， nationality， household registration，occupation， treatment classification，complications and molecular biology examination（P>0.05）. Multivariate analysis showed that patients in non-designated hospitals were more likely to be delayed in diagnosis （OR： 2.128， 95%CI 1.538-2.945）. Patients with non-etiological positive were more likely to be delayed in diagnosis（OR：1.871， 95%CI 1.383-2.531）. Whether to carry out molecular biology examination had no effect on the time of diagnosis. Conclusion PT patients with suspicious symptoms in Fengtai district have the delayed diagnosis， and molecular biological detection has no effect on delayed diagnosis.Measures should be taken to improve the efficiency of molecular biological detection in practical work. At the same time， the referral efficiency of PT patients in non-designated hospitals should be strengthened.

[Key words] Tuberculosis; Delayed diagnosis; Molecular biological examination; Influencing factor

2019年我國肺結(jié)核發(fā)病率為58/10萬，是第三大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家[1]。相關(guān)部門應(yīng)積極采取最有效的控制措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并徹底治愈肺結(jié)核患者[2-4]。一方面，確診延誤是影響肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵因素，且延長結(jié)核病傳染期[5-6]。不同特征的患者確診時(shí)間不同，確診延誤率有所差別[7]。另一方面，正確診斷是治愈患者的基礎(chǔ)，為結(jié)核病確診提供病原學(xué)證據(jù)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)也影響診斷效率[8-9]。2010年世界衛(wèi)生組織推薦GeneXpert快速診斷方法[10]。目前，全國31%的病例利用快速診斷方法作為肺結(jié)核診斷手段[1]。2018年9月，北京市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始使用GeneXpert分子生物學(xué)檢查技術(shù)。本研究旨在分析新技術(shù)應(yīng)用下豐臺(tái)區(qū)肺結(jié)核患者確診延誤現(xiàn)狀，為制定進(jìn)一步降低患者確診時(shí)間的政策提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來源于《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》報(bào)卡管理模塊的追蹤信息管理和病案管理模塊的患者病案管理，數(shù)據(jù)導(dǎo)出時(shí)已對(duì)患者的姓名、現(xiàn)住址等敏感信息進(jìn)行處理，無立項(xiàng)課題，不涉及醫(yī)學(xué)倫理審核。以現(xiàn)住址與錄入時(shí)間為篩選條件，導(dǎo)出2015年1月至2019年12月的追蹤信息管理數(shù)據(jù)，包括年齡、報(bào)告單位名稱、診斷日期、醫(yī)生填卡時(shí)間等，由于追蹤信息時(shí)間早于病案建立時(shí)間，因此追蹤信息數(shù)據(jù)時(shí)間范圍大于病案管理數(shù)據(jù);以首管理單位與登記日期為篩選條件，導(dǎo)出2016年1月至2019年12月患者病案管理數(shù)據(jù)，包括職業(yè)、來源、登記分類、合并癥、分子生物學(xué)檢查結(jié)果等。

1.2 對(duì)象

選擇首管理為豐臺(tái)區(qū)，登記日期為2016年1月至2019年12月，患者來源為轉(zhuǎn)診、追蹤、因癥就診、因癥推薦的所有肺結(jié)核患者1993例，剔除停止治療原因?yàn)樵\斷變更、信息不完整和邏輯錯(cuò)誤的患者（9例），有效患者1984例。

1.3 定義

肺結(jié)核可疑癥狀：咳嗽咳痰≥2周、咯血或血痰為肺結(jié)核主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀。因癥就診：指患者出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。

轉(zhuǎn)診：指患者出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（不包括結(jié)防機(jī)構(gòu)）就診，經(jīng)胸部X線或痰菌檢查等診斷為肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者后，患者攜帶醫(yī)生填寫的轉(zhuǎn)診單到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診。

追蹤：指對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情報(bào)告（轉(zhuǎn)診）的肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者未按時(shí)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，由結(jié)防機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)、村醫(yī)生進(jìn)行追蹤，使其到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受檢查和治療。

因癥推薦：指醫(yī)務(wù)人員或有關(guān)人員將發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者推薦并督促其到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受檢查。

確診延誤：患者出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后，首次就診醫(yī)院錄入傳染病報(bào)告卡的時(shí)間至確診為結(jié)核病的時(shí)間>14 d。包括患者來源為因癥就診、轉(zhuǎn)診、追蹤和因癥推薦。

首診醫(yī)院：首次進(jìn)行肺結(jié)核報(bào)告的醫(yī)院。

病原學(xué)陽性：包括痰涂片陽性、分子生物學(xué)陽性及痰培養(yǎng)陽性。

非病原學(xué)陽性：包括病原學(xué)陰性和無病原學(xué)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異的比較，采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

豐臺(tái)區(qū)1984例有可疑癥狀的肺結(jié)核患者中，女711例，占35.84%，男1273例，占64.16%;年齡13～94歲，其中≤60歲1501例，占75.66%，>60歲483例，占24.34%;漢族1949例，占98.24%，少數(shù)民族35例，占1.76%;北京戶籍1009例，占50.86%，非北京戶籍975例，占49.14%;農(nóng)民/工人/農(nóng)工306例，占16.34%，散居兒童/學(xué)生77例，占3.88%，教師/醫(yī)務(wù)人員/干部職員288例，占14.52%，餐飲食品業(yè)/公共場(chǎng)所服務(wù)員/商業(yè)服務(wù)/家政家務(wù)及待業(yè)787例，占39.67%，海員及長途駕駛員10例，占0.50%，離退人員473例，占23.84%，不詳/其他43例，占2.17%;初治1891例，占95.31%，復(fù)治93例，占4.69%;開展分子生物檢查668例，占33.67%，未開展分子生物學(xué)檢查1316例，占66.33%;有合并癥391例，占19.71%，無合并癥1562例，占78.73%。病原學(xué)陽性778例，占39.21%，非病原學(xué)陽性1206例，占60.79%。

2.2 確診延誤情況

1984例有可疑癥狀肺結(jié)核患者的確診時(shí)間為0～546 d，確診時(shí)間中位數(shù)為0 d;確診延誤236例，確診延誤率為11.90%。

2.3 不同特征患者確診延誤率比較

不同特征患者確診延誤率比較，不同首診醫(yī)院和診斷分類的肺結(jié)核患者確診延誤率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;不同性別、年齡、民族、戶籍、職業(yè)、治療分類、是否有合并癥及是否開展分子生物學(xué)檢查的肺結(jié)核患者確診延誤率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.4 肺結(jié)核患者確診延誤影響因素Logistic回歸分析

將首診醫(yī)院、診斷分類2個(gè)單因素分析中有意義的自變量進(jìn)一步做多因素Logistic回歸分析，變量賦值表見表2。結(jié)果顯示，與首次就診到定點(diǎn)醫(yī)院相比，非定點(diǎn)醫(yī)院就診的患者確診延誤的可能性更大（OR：2.128，95%CI 1.538～2.945）;診斷分類為非病原學(xué)陽性的患者確診延誤的可能性更大（OR：1.871，95%CI 1.383～2.531）。見表3。

3 討論

研究結(jié)果顯示，豐臺(tái)區(qū)有可疑癥狀的肺結(jié)核患者確診時(shí)間中位數(shù)為0 d。這可能是由于北京市每年對(duì)綜合醫(yī)院和結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院開展肺結(jié)核診斷和鑒別診斷培訓(xùn)，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺結(jié)核報(bào)告重要性的認(rèn)識(shí)和診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)豐臺(tái)區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)將肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)工作列入了醫(yī)院績效考核，強(qiáng)化了對(duì)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)工作的督導(dǎo)檢查。另外，豐臺(tái)區(qū)的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院同時(shí)也是綜合醫(yī)院，建立了院內(nèi)轉(zhuǎn)診機(jī)制，減少結(jié)核患者確診延誤的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，非定點(diǎn)醫(yī)院確診延誤可能性更大，與朝陽區(qū)的研究結(jié)果一致[7]。多數(shù)肺結(jié)核患者首診單位為綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[11]。但肺結(jié)核可疑癥狀不典型，和其他呼吸類疾病癥狀相似;而且綜合醫(yī)院查痰率低于定點(diǎn)醫(yī)院，診斷及鑒別診斷更加困難[7，12]?；颊呤状尉驮\到綜合醫(yī)院，需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)診斷及治療，增加了時(shí)間成本，導(dǎo)致確診時(shí)間更長[12-14]。因此，需要不斷加強(qiáng)綜合醫(yī)院肺結(jié)核診斷水平，提高對(duì)患者轉(zhuǎn)診工作的重視程度。

研究結(jié)果表明，病原學(xué)陽性的肺結(jié)核患者確診延誤可能性更小。病原學(xué)陽性是肺結(jié)核確診的證據(jù)，包括痰涂片陽性、分子生物學(xué)陽性及痰培養(yǎng)陽性。病原學(xué)檢查陰性的肺結(jié)核診斷是結(jié)核病防治的難點(diǎn)，需要經(jīng)過專家組病例討論，增加了確診的時(shí)間[15]。

本研究中，分子生物學(xué)檢查并未提高診斷效率，這可能與確診結(jié)核病仍然使用傳統(tǒng)的痰涂片和痰培養(yǎng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，GeneXpert快速分子生物學(xué)檢查未成為主要診斷依據(jù)有關(guān)。另外，也可能與豐臺(tái)區(qū)GeneXpert分子生物學(xué)檢查工作實(shí)際開展形式有關(guān)。豐臺(tái)區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未開展結(jié)核患者分子生物學(xué)檢查;三家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院中，只有豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院能夠開展該項(xiàng)檢測(cè)，其余兩家醫(yī)院需將痰標(biāo)本送至豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，檢測(cè)結(jié)果在下次送檢時(shí)取回，由實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員反饋給臨床醫(yī)生，再由信息錄入人員將結(jié)果填報(bào)到國家結(jié)核病管理信息系統(tǒng)。本研究體現(xiàn)從痰樣本留取到專報(bào)信息錄入整個(gè)工作過程的時(shí)效，不同于既往研究結(jié)果在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中，與痰涂片和痰培養(yǎng)相比，GeneXpert分子生物學(xué)檢查在結(jié)核病的診斷中具有較高的靈敏度和特異度，有助于臨床醫(yī)生快速診斷肺結(jié)核患者[9，10，16]。在實(shí)際工作中，豐臺(tái)區(qū)開展分子生物學(xué)檢查未減少患者的確診時(shí)間，因此需進(jìn)一步加強(qiáng)此項(xiàng)工作的管理和投入，減少信息反饋環(huán)節(jié)的時(shí)間，更好的發(fā)揮分子生物學(xué)檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)，減少患者的確診時(shí)間。

本研究從患者特征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法兩個(gè)方面分析影響患者確診延誤的因素，為分子生物學(xué)檢查的推廣應(yīng)用提供基礎(chǔ)資料。本研究的不足在于未收集患者的家庭經(jīng)濟(jì)條件、家族史和婚姻狀況等因素進(jìn)行分析，另外缺少臨床診療水平等因素對(duì)確診延誤影響的分析。

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（收稿日期：2021-09-13）