左束支區(qū)域起搏可改善右束支阻滯的心電圖表現(xiàn)

王釗，李曉飛，朱浩杰，樊曉寒

對于緩慢性心律失常，心臟起搏治療仍是目前唯一有效的治療方式。但傳統(tǒng)右心室起搏難以實現(xiàn)心臟激動的同步化，大量臨床研究表明長期高比例右心室起搏會增加患者心力衰竭和心房顫動的風(fēng)險[1-4]。同時，傳統(tǒng)右心室起搏難以糾正束支阻滯，即使對于右束支阻滯（RBBB），右心室起搏依舊會使QRS波群時限增寬，加重心臟的電與機(jī)械不同步性[5]。希氏束起搏（HBP）是“最生理的起搏模式”，通過起搏希氏束從而使電激動沿傳導(dǎo)束激動雙心室，實現(xiàn)雙心室及左心室內(nèi)的快速同步化。有研究表明，HBP可以糾正RBBB[6]，但總體糾正率不高[7-8]，同時HBP仍存在包括操作難度大[9]、術(shù)后有可能出現(xiàn)起搏閾值升高或失奪獲[10]等難以克服的缺點。

左束支起搏由我國學(xué)者黃偉劍團(tuán)隊[11]2017年通過病例報告首次描述并進(jìn)行推廣。隨后左束支區(qū)域起搏（LBBAP）這一概念和技術(shù)在國內(nèi)迅速發(fā)展[12-14]。LBBAP不僅用于緩慢性心律失常的起搏治療，還可以通過糾正左束支阻滯（LBBB），實現(xiàn)左心室的電機(jī)械同步，從而改善心功能[15]。雖然有部分研究中涉及了LBBAP糾正RBBB的描述，但目前仍缺乏關(guān)注LBBAP糾正RBBB的相關(guān)臨床研究。RBBB曾被認(rèn)為是一種良性傳導(dǎo)阻滯疾病，但有研究表明其與心肌缺血、炎性改變等高度相關(guān)[16-17]，同時在心力衰竭患者中，RBBB是不良結(jié)局的重要預(yù)測因素[18]。因此對于合并RBBB的緩慢性心律失常患者，糾正RBBB也至關(guān)重要。本研究前瞻性分析了本團(tuán)隊中病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并RBBB，或者房室阻滯合并RBBB，或者逸博RBBB形態(tài)同時接受LBBAP治療的患者，旨在觀察LBBAP糾正RBBB的成功率，以及基線和糾正后V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)的情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心、前瞻性觀察性研究。連續(xù)納入2018年4月至2019年12月有起搏指征且經(jīng)本團(tuán)隊施行LBBAP的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）基線心電圖表現(xiàn)為RBBB形態(tài)，且QRS波群時限≥120 ms；（2）術(shù)前超聲心動圖評估左心室射血分?jǐn)?shù)＞50%；（3）簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基線心電圖合并有其他束支阻滯，包括左束支阻滯、室內(nèi)阻滯等；（2）起搏器更換，不需要重新植入心室電極者；（3）符合植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）適應(yīng)證的患者。RBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學(xué)會（ACC）聯(lián)合美國心律學(xué)會（HRS）發(fā)布的《AHA/ACC/HRS 2009心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解讀》進(jìn)行[19]。

1.2 手術(shù)方法

LBBAP手術(shù)方法參照Li等[12]且進(jìn)行改良，簡單描述如下：使用3830主動螺旋固定導(dǎo)線（69 cm，美敦力，美國），通過C315外鞘（美敦力，美國）直接跨過三尖瓣至心室間隔側(cè)，通過解剖定位到中位間隔靠近三尖瓣環(huán)2～3 cm處，將導(dǎo)線推出導(dǎo)管接觸室間隔心內(nèi)膜，連接測試線開始測試單極感知、2 V起搏心電圖和起搏阻抗，根據(jù)體表起搏心電圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)結(jié)合感知和阻抗數(shù)值選擇合適的擰入位點，將導(dǎo)線頭端向間隔部深擰4～5圈，再進(jìn)行上述測試，并根據(jù)起搏心電圖QRS波群形態(tài)和電極感知及阻抗情況判斷電極深度和是否起搏左束支，當(dāng)起搏心電圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈不完全RBBB形態(tài)，輸出低電壓2 V/0.4 ms與高電壓5 V/0.4 ms起搏時達(dá)峰時間均在90 ms以內(nèi)且保持不變時，即停止擰入。

1.3 變量定義及左束支奪獲的標(biāo)準(zhǔn)[20-21]

體表心電圖標(biāo)準(zhǔn)：（1）起搏心電圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈現(xiàn)RBBB圖形；（2）低電壓與高電壓輸出時的左心室達(dá)峰時間保持不變。腔內(nèi)心電圖標(biāo)準(zhǔn)：（1）記錄到左束支電位；（2）起搏釘至QRS波群起始存在等電位線。將LBBAP成功定義為同時滿足兩條體表心電圖標(biāo)準(zhǔn)與任意一條腔內(nèi)心電圖標(biāo)準(zhǔn)的起搏。

RBBB完全糾正的定義為起搏QRS波群時限＜120 ms；部分糾正定義為治療后起搏QRS波群時限較治療前縮窄，但仍≥120 ms；未糾正定義為治療后起搏QRS波群時限較治療前無縮窄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量中符合正態(tài)分布者以均值±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，并采用獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗進(jìn)行比較。分類變量采用頻數(shù)及百分比進(jìn)行表示。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 33例患者基線資料（表1）

研究共納入33例患者，平均年齡為（63.6±10.5）歲，男性19例（57.6%）。患者基線平均QRS波群時限為（142.9±12.1）ms，其中9例（27.3%）QRS波群時限＞150 ms；25例患者（75.8%）存在房室阻滯，8例（24.2%）合并陣發(fā)性心房顫動，1例合并持續(xù)性心房顫動。

表1 33例患者基線資料[例(%)]

2.2 LBBAP對RBBB的糾正情況

33例患者中30例（90.9%）LBBAP成功，余3例患者未能奪獲左束支，行左心室間隔部心肌起搏。術(shù)后通過調(diào)整起搏極性與輸出電壓，共有31例（94.0%）患者QRS波群間期較術(shù)前有縮窄，其中20例（60.6%）實現(xiàn)QRS波群時限的完全糾正?？傮w上QRS波群時限較術(shù)前明顯縮短[（118.2±10.3）ms vs.（142.9±12.1）ms，P＜0.001]。另外，即使是進(jìn)行了左心室間隔部起搏，QRS波群時限也較術(shù)前有明顯縮窄[（116.0±15.1）ms vs.（142.3±15.5）ms，P=0.007]。

將QRS波群時限恢復(fù)正常的20例患者單獨納入分析，其中單極輸出即可糾正RBBB者13例（65.0%），雙極糾正者7例（35.0%），而單極糾正RBBB的閾值較高，但其與雙極糾正閾值的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[（1.7±1.2）mV vs.（1.3±1.2）mV，P=0.44]?；颊咂渌中g(shù)相關(guān)資料詳見表2。

表2 33例患者手術(shù)相關(guān)資料[例(%)]

2.3 LBBAP糾正RBBB的體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)

參照V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)，將33例患者基線RBBB心電圖圖形分為3類，包括rsR’型、qR型與M型，結(jié)果顯示，21例（63.6%）患者呈現(xiàn)為rsR’型。對于LBBAP糾正RBBB的31例患者的起搏心電圖圖形，依據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)，可大致分為4類，包括Qr型、QR型、qR型與QS型。15例（48.4%）患者起搏心電圖圖形表現(xiàn)為Qr型，而僅有3例（9.7%）患者表現(xiàn)為QS型。對于術(shù)前呈現(xiàn)qR型的RBBB患者，LBBAP使RBBB完全糾正的比例最高（n=5，62.5%），rsR’型的患者次之（n=11，57.9%），而M型的患者完全糾正比例最低（n=2，50%）。對于RBBB存在糾正的患者其基線V1導(dǎo)聯(lián)形態(tài)與糾正后心電圖圖形詳見圖1。

圖1 LBBAP糾正RBBB的31例患者的體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)變化情況

3 討論

本項單中心、前瞻性觀察性研究首次評估了LBBAP在RBBB患者中應(yīng)用的臨床效果及心電圖特點。其主要結(jié)果如下：（1）LBBAP糾正RBBB安全可行且手術(shù)成功率高；（2）LBBAP可有效糾正RBBB，顯著縮短QRS波群時限，通過調(diào)整起搏極性與輸出電壓，可使多數(shù)RBBB患者實現(xiàn)QRS波群時限的完全糾正；（3）根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波群形態(tài)，可將RBBB糾正后的心電圖圖形大致分為4種類型，其中以Qr型最為多見，而術(shù)前V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)qR型的RBBB患者LBBAP糾正成功率更高。

對于緩慢性心律失常，心臟起搏治療仍是目前唯一有效的治療方式。但對于合并RBBB的患者而言，傳統(tǒng)右心室起搏無法糾正RBBB。雖有研究報道HBP可以糾正RBBB，但其糾正率不高，且HBP的固有缺點如操作難度大、術(shù)后有可能出現(xiàn)起搏閾值升高或失奪獲等亦限制了其臨床應(yīng)用。左束支起搏是由我國學(xué)者黃偉劍團(tuán)隊[11]2017年通過病例報告首次描述并進(jìn)行推廣。隨后LBBAP這一概念和技術(shù)在國內(nèi)迅速發(fā)展。雖然有部分研究中涉及了LBBAP糾正RBBB的描述[22-23]，但目前仍缺乏關(guān)注LBBAP糾正RBBB的相關(guān)臨床研究。本研究結(jié)果表明，LBBAP可有效糾正RBBB，顯著縮短QRS波群時限，初步證明了LBBAP糾正RBBB的有效性。本研究在RBBB實現(xiàn)完全糾正的人群中觀察發(fā)現(xiàn)，單極起搏實現(xiàn)完全糾正更為常見，與既往研究結(jié)果有所不同[23]，這可能與納入患者標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。同時單極起搏糾正RBBB的閾值較雙極起搏略高，二者差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍提示在起搏位點合適時，雙極起搏可能以更低的閾值糾正RBBB。

本研究參照V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波群形態(tài)，將LBBAP糾正RBBB的起搏心電圖圖形大致分為4種不同類型，其中以Qr型最為多見，與Gao等[24]報道的LBBAP起搏圖形研究結(jié)果類似，但本研究觀察到的V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)QR型的起搏圖形，既往并無相關(guān)研究報道，這可能是LBBAP糾正RBBB的一種獨有起搏圖形，但仍需進(jìn)一步研究加以證實。對于LBBAP能夠產(chǎn)生不同的起搏心電圖圖形，可能與左右束支的激動區(qū)域大小與融合程度不同有關(guān)，最終在不同的患者中呈現(xiàn)出不同的形態(tài)。術(shù)前V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)qR型的RBBB患者LBBAP糾正成功率更高，其成功率可達(dá)60%以上，但由于研究樣本量較小，基線心電圖形態(tài)是否可預(yù)測LBBAP糾正RBBB的成功率仍需更進(jìn)一步的研究加以證實?？傮w而言，LBBAP糾正RBBB患者的起搏心電圖圖形仍以典型的LBBAP起搏形態(tài)為主，但也包括既往未曾報道過的起搏心電圖形態(tài)，而基線RBBB心電圖形態(tài)與LBBAP糾正效果的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。

本研究樣本量較小，因此仍需進(jìn)行大樣本臨床試驗來進(jìn)一步提供LBBAP糾正RBBB的臨床效果及心電圖特點。同時，本研究的心電圖圖形僅用V1導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)進(jìn)行了粗略分類，并未參照其他導(dǎo)聯(lián)，如V5～V6導(dǎo)聯(lián)的心電圖形態(tài)進(jìn)行綜合分析，分類較為粗略，未來仍需對心電圖圖形進(jìn)行更為細(xì)致的分型與研究。另一方面，本研究并未包含患者隨訪結(jié)果，因此LBBAP對于RBBB患者心功能的長期影響，仍需進(jìn)一步隨訪觀察加以評估。

綜上所述，本研究首次總結(jié)了LBBAP糾正RBBB的臨床效果及心電圖特點，發(fā)現(xiàn)在RBBB患者中，LBBAP可有效糾正RBBB，顯著縮短QRS波群時限。對于LBBAP糾正RBBB的心電圖形態(tài)大致可分為4種不同類型，其中以Qr型最為多見，而對于術(shù)前V1導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)qR型的RBBB患者，糾正成功率可能更高。LBBAP可能會成為具備起搏指征的RBBB患者的一種有效起搏治療模式，但糾正RBBB對心臟功能的長期影響仍需進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突