GC化療方案聯(lián)合安羅替尼膠囊對晚期非小細胞肺癌患者生存狀況的影響及其機制研究

許倫，李英，尤瑋

目前，肺癌發(fā)病率仍位居我國惡性腫瘤首位，其中非小細胞肺癌（non-smallcell lung cancer，NSCLC）約占所有肺癌患者總數的80%，且多數患者確診時已處于晚期，多需采用化療、放療、靶向治療等手段以控制腫瘤發(fā)展[1-2]。以鉑類為基礎的聯(lián)合化療方案是目前臨床治療晚期NSCLC的標準方案，可在一定程度上控制病情，但易對機體造成不良影響，尤其對免疫功能損傷較大，且在提高生存率方面效果并不理想[3-4]。分子靶向藥物具有高效低毒優(yōu)勢，是目前臨床治療肺癌的常用輔助手段，其中表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑應用最為廣泛。安羅替尼膠囊是我國自主研發(fā)的新型小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑，亦是目前臨床研究的熱點藥物[5-6]。本研究采用GC化療方案聯(lián)合安羅替尼膠囊治療晚期NSCLC患者，并觀察其對患者生存狀況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年5月自貢市第四人民醫(yī)院收治的晚期NSCLC患者68例，胸部X線、CT等影像學檢查均顯示可測量的肺癌病灶，并經病理學、細胞學檢查確診為NSCLC。采用簡單隨機化方法將所有患者分為對照組和觀察組，每組34例。兩組患者性別、年齡、TNM分期、原發(fā)灶部位、病理類型、卡氏（Karnofsky，KPS）評分、體質指數（body mass index，BMI）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經自貢市第四人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）無法行手術治療；（2）預計生存時間＞3個月；（3）KPS評分＞60分。

1.2.2 排除標準 （1）合并其他類型肺部疾病及其他部位惡性腫瘤者；（2）存在惡病質者；（3）合并嚴重內分泌、血液、免疫、神經系統(tǒng)疾病者；（4）合并腦、心、肝、腎及骨髓造血功能異常者；（5）對本研究所用藥物存在禁忌證或不耐受者；（6）合并嚴重感染性疾病者；（7）認知、溝通、精神障礙或依從性較差，無法有效配合臨床治療、檢查與后期隨訪者；（8）存在明顯大咯血風險者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予充分水化、利尿、營養(yǎng)支持等常規(guī)輔助治療，并于化療前后根據患者具體情況選取5-羥色胺受體拮抗劑靜脈滴注，以預防性止吐。對照組患者給予GC化療方案，具體如下：21 d為1個化療周期，患者分別于第1、8天靜脈滴注吉西他濱（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司生產，國藥準字H20030104）1 000 mg/m2，30 min內滴注完畢，并于第1～3天靜脈滴注順鉑（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司生產，國藥準字H20040813）25 mg/m2，1次/d。觀察組患者給予安羅替尼膠囊（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司生產，國藥準字H20180004）聯(lián)合GC化療方案，具體如下：GC化療方案同對照組，并于化療第1天開始給予安羅替尼膠囊治療，早餐前頓服，12 mg/d，連續(xù)治療2周后停藥1周。兩組患者均連續(xù)治療兩個化療周期。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical information between the two groups

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 根據腫瘤病灶變化判定臨床療效，其中完全緩解：原有腫瘤病灶完全消失，無新病灶產生，且維持1個月及以上；部分緩解：原有腫瘤病灶縮小≥50%，無新病灶產生，且維持1個月及以上；穩(wěn)定：原有腫瘤病灶縮?。?0%，或有所增大但＜25%，無新病灶產生；進展：原有腫瘤病灶增大≥25%，或形成新病灶[7]。

1.4.2 腫瘤標志物 采集兩組患者化療前后晨起空腹肘外周靜脈血約10 ml（分3份），其中1份以3 000 r/min離心10 min（離心半徑為10 cm），留取血清并置于2～6 ℃條件下保存待測；采用化學發(fā)光分析儀（德國西門子ADVIA Centaur XP型）測定血清細胞角蛋白19片段抗原（cytokeratin 19 fragment antigen，CYFRA21-1）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平。

1.4.3 血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF） 取另1份外周靜脈血標本，1 500 r/min離心10 min（離心半徑為10 cm），留取血清并置于-70 ℃條件下保存待測；檢測前30 min取出血清并平衡至室溫，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定血清VEGF、bFGF水平，所用儀器為全自動生化分析儀（日立，7600型）。

1.4.4 紅細胞免疫指標 取1 ml經肝素抗凝后的外周靜脈血標本，采用0.9%氯化鈉溶液稀釋后分離紅細胞，再次采用0.9%氯化鈉溶液反復進行3次洗滌離心，配置為0.5 ml紅細胞混懸液（1.25×107/ml），加入補體致敏酵母多糖混懸液、戊二醛固定后，涂片，瑞氏染色，測定紅細胞免疫黏附促進因子（rosette forming enhancement rate，F(xiàn)EER）、紅細胞免疫黏附抑制因子（rosette forming inhibitor rate，F(xiàn)EIR）、協(xié)同腫瘤紅細胞 花 環(huán)（associated tumor erythrocyte rosette，ATER）及直向腫瘤紅細胞花環(huán)率（direct tumor rosette rate，DTER）。

1.4.5 毒副作用 記錄兩組化療期間毒副作用發(fā)生情況，主要包括胃腸道反應、白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少及脫發(fā)。

1.5 隨訪 所有患者化療后電話或門診隨訪12個月，以死亡為終點事件。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit分析；采用Kaplan-Meier法繪制兩組患者生存曲線，計算隨訪12個月累積生存率，并進行Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=1.940，P=0.026），見表2。

表2 兩組患者臨床療效〔n（%）〕Table 2 Clinical efficacy of the two groups

2.2 腫瘤標志物 化療前兩組患者血清CYFRA21-1、CEA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；化療后觀察組患者血清CYFRA21-1、CEA水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 血清VEGF、bFGF水平 化療前兩組患者血清VEGF、bFGF水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；化療后觀察組患者血清VEGF、bFGF水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4 紅細胞免疫指標 化療前兩組患者FEER、FEIR、ATER、DTER水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；化療后觀察組患者FEER、ATER、DTER水平高于對照組，F(xiàn)EIR水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

2.5 毒副作用發(fā)生率 兩組患者化療期間胃腸道反應、白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少、脫發(fā)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6～7。

2.6 生存曲線 生存曲線分析結果顯示，觀察組患者隨訪12個月累積生存率為87.5%，高于對照組的64.5%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.339，P=0.037），見圖1。

3 討論

鉑類抗腫瘤藥物聯(lián)合吉西他濱化療是目前臨床治療晚期NSCLC的一線標準方案，其中順鉑屬重金屬絡合物，與雙功能烷化劑類似，其主要作用靶點是增殖細胞DNA，可明顯抑制增殖細胞DNA復制[7-8]；吉西他濱屬二氟核苷類抗代謝藥物，可降低核糖核苷酸還原酶活性，抑制細胞增殖，同時抑制其自我修復作用，誘導腫瘤細胞凋亡，具有高效、低毒等特點，其與順鉑聯(lián)用可使順鉑及DNA間嵌合穩(wěn)定性提高，進而達到抗腫瘤效應[9-11]。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，化療藥物易在抑制病情發(fā)展的同時對患者免疫功能造成一定損傷，進而對整體治療效果產生不利影響。因此，采取科學有效的治療

方案，在提高臨床療效的同時保護機體正常功能已成為現(xiàn)階段臨床研究的重點及難點[12]。

表3 兩組患者化療前后血清CYFRA21-1、CEA水平比較（±s，μg/L）Table 3 Comparison of serum levels of CYFRA21-1 and CEA between the two groups before and after chemotherapy

表3 兩組患者化療前后血清CYFRA21-1、CEA水平比較（±s，μg/L）Table 3 Comparison of serum levels of CYFRA21-1 and CEA between the two groups before and after chemotherapy

注：CYFRA21-1=細胞角蛋白19片段抗原，CEA=癌胚抗原

組別 例數 CYFRA21-1 CEA化療前 化療后 化療前 化療后對照組 34 17.92±2.41 11.47±1.85 17.94±3.92 14.29±2.56觀察組 34 18.14±2.57 7.04±1.37 18.27±3.89 12.10±2.31 t值 0.364 11.221 0.348 3.703 P值 0.717 ＜0.001 0.729 ＜0.001

表4 兩組患者化療前后血清VEGF、bFGF水平比較（±s，μg/L）Table 4 Comparison of serum levels of VEGF and bFGF between the twogroups before and after chemotherapy

表4 兩組患者化療前后血清VEGF、bFGF水平比較（±s，μg/L）Table 4 Comparison of serum levels of VEGF and bFGF between the twogroups before and after chemotherapy

注：VEGF=血管內皮生長因子，bFGF=堿性成纖維細胞生長因子

VEGF bFGF化療前 化療后 化療前 化療后對照組 34 505.36±70.37 312.56±60.41 29.12±6.17 18.52±3.16觀察組 34 504.12±72.36 259.61±52.27 28.67±6.31 13.12±2.51 t值 0.072 3.865 0.297 7.802 P值 0.943 ＜0.001 0.767 ＜0.001組別 例數

表5 兩組患者化療前后紅細胞免疫指標比較（±s，%）Table 5 Comparison of immune indexes of red cells between the two groups before and after chemotherapy

表5 兩組患者化療前后紅細胞免疫指標比較（±s，%）Table 5 Comparison of immune indexes of red cells between the two groups before and after chemotherapy

注：FEER=紅細胞免疫黏附促進因子，F(xiàn)EIR=紅細胞免疫黏附抑制因子，ATER=協(xié)同腫瘤紅細胞花環(huán)，DTER=直向腫瘤紅細胞花環(huán)率

組別 例數 FEER FEIR ATER DTER化療前 化療后 化療前 化療后 化療前 化療后 化療前 化療后對照組 34 50.24±5.12 43.25±4.16 43.14±3.96 49.74±5.21 50.97±4.59 46.49±4.37 29.41±3.09 22.27±2.46觀察組 34 50.32±4.65 53.37±4.78 42.56±3.81 42.27±3.69 51.17±4.62 53.94±4.89 29.26±3.14 31.37±3.25 t值 0.067 9.312 0.615 6.731 0.179 6.624 0.199 12.875 P值 0.946 ＜0.001 0.540 ＜0.001 0.858 ＜0.001 0.843 ＜0.001

表6 兩組患者化療期間毒副作用發(fā)生情況（例）Table 6 Adverse reactions of the two groups during chemotherapy

表7 兩組患者化療期間毒副作用發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 7 Comparison of adverse reactions between the two groups during chemotherapy

圖1 兩組患者生存曲線Figure 1 Survival curve of the two groups

既往研究發(fā)現(xiàn)，PTK信號通路是促進NSCLC細胞增殖、分化、轉移的重要途徑，阻斷其信號通路表達可有效抑制腫瘤細胞生長[13]。故本研究在GC化療方案基礎上聯(lián)合安羅替尼膠囊治療晚期NSCLC患者，結果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，隨訪12個月累積生存率高于對照組；兩組患者化療期間胃腸道反應、白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少、脫發(fā)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，且毒副作用多為Ⅰ～Ⅱ級，未對治療進程產生影響，患者耐受性良好，提示GC化療方案聯(lián)合安羅替尼膠囊能有效提高晚期NSCLC患者臨床療效及短期生存率，且未增加患者毒副作用發(fā)生率。

腫瘤標志物是參與NSCLC發(fā)生發(fā)展的重要因子，其中CYFRA21-1主要分布于肺腫瘤上皮細胞胞質中，可在肺泡上皮細胞凋亡時經蛋白酶降解為可溶性物質，并進入血液循環(huán)，是臨床診斷NSCLC、評估病情及療效的重要化學標志物[14]；CEA存在于消化系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌、肺癌等多種惡性腫瘤中，其在NSCLC的輔助診斷、預后評估中均具有重要作用[15]。VEGF、bFGF均是誘導腫瘤血管新生的重要細胞因子，可為腫瘤細胞生長提供基質成分，與病情進展密切相關[16]。與其他酪氨酸激酶抑制劑不同，安羅替尼膠囊對血小板衍生生長因子受體、血管內皮生長因子受體、成纖維細胞生長因子受體等均具有較強的抑制作用，可通過多靶點影響血管形成、降低細胞增殖相關激酶活性，具有抑制腫瘤細胞生長、抗腫瘤血管新生雙重作用[17-18]。本研究結果顯示，化療后觀察組患者血清CYFRA21-1、CEA、VEGF、bFGF水平均低于對照組，提示GC化療方案聯(lián)合安羅替尼膠囊可抑制晚期NSCLC患者腫瘤標志物表達，并通過下調VEGF、bFGF水平而抑制腫瘤血管新生，二者均可誘導腫瘤細胞凋亡，進而提高病情控制效果及患者生存率。

既往臨床上有關免疫狀態(tài)的研究主要集中在細胞、體液免疫等方面，而紅細胞亦可在抗腫瘤免疫中發(fā)揮重要作用，其免疫黏附能力與疾病轉歸關系密切[19-20]，因此，本研究以紅細胞免疫為切入點分析GC化療方案聯(lián)合安羅替尼膠囊對晚期NSCLC患者免疫狀態(tài)及疾病轉歸的影響。謝雪園[21]研究發(fā)現(xiàn)，多數晚期NSCLC患者處于繼發(fā)性紅細胞免疫功能低下狀態(tài)，血清FEER、ATER、FEIR、DTER水平紊亂，此外，化療藥物也在一定程度上損傷了紅細胞，進而使其黏附腫瘤細胞的能力進一步降低。本研究結果顯示，化療后觀察組患者FEER、ATER、DTER水平高于對照組，F(xiàn)EIR水平低于對照組，提示GC化療方案聯(lián)合安羅替尼膠囊可調節(jié)FEER、ATER、FEIR、DTER水平，改善晚期NSCLC患者紅細胞免疫狀態(tài)，進而減輕機體免疫損傷。進一步分析認為，GC化療方案聯(lián)合安羅替尼膠囊可通過增強紅細胞免疫功能而調節(jié)循環(huán)系統(tǒng)免疫復合物，同時提高補體受體對腫瘤細胞的黏附及攻擊作用，進而為殺傷腫瘤細胞奠定基礎，在抑制病情進展中發(fā)揮重要作用，最終提高患者的整體治療效果。

綜上所述，GC化療方案聯(lián)合安羅替尼膠囊可通過下調腫瘤標志物表達、抑制腫瘤血管新生、誘導腫瘤細胞凋亡、提高紅細胞免疫功能等多個途徑控制晚期NSCLC患者病情進展，提高患者臨床療效及短期生存率，且未增加毒副作用發(fā)生風險；此外，口服給藥具有便捷性，臨床應用價值較高。但本研究未進一步分析GC化療方案聯(lián)合安羅替尼膠囊改善紅細胞免疫功能的具體機制，仍需進一步深入探究，以為晚期NSCLC患者臨床治療策略的制定提供參考依據。

作者貢獻：許倫進行文章的構思與設計，撰寫論文，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；李英進行研究的實施與可行性分析，數據收集、整理、分析，論文的修訂；尤瑋進行結果分析與解釋，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。