甲潑尼龍短期治療對肺挫傷炎癥、抗凝因子和呼吸功能的影響

顧志林

（泰州市姜堰中醫(yī)院，江蘇泰州 225500）

隨著交通運輸業(yè)和建筑業(yè)的快速發(fā)展，因外傷導致的胸外傷發(fā)病率逐年增加。胸部鈍傷常會導致肋骨骨折、肺挫傷和血氣胸，多為多發(fā)性傷。當肺挫傷范圍超過20%以上時為重度挫傷，肺的解剖和生理功能受到嚴重損傷，機體對創(chuàng)傷的應激反應，以及肺組織損傷后刺激肺泡的上皮和內皮細胞產生凝血因子和炎癥因子水平明顯提高，觸發(fā)炎癥級聯(lián)反應，誘發(fā)和加重肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），預后較差，病死率較高[1]。糖皮質激素具有強大的抗炎作用，能有效抑制機體的炎癥級聯(lián)反應，降低炎癥因子水平和調節(jié)機體的凝血功能，可有效改善疾病預后[2]。本研究對肺挫傷患者采用短期甲基潑尼龍沖擊治療，有效減少ARDS 率和減輕臨床癥狀，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰州市姜堰中醫(yī)院2018 年1 月至2020 年4 月ICU 收治的76 例肺挫傷患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各38 例。觀察組男性31 例，女性7 例；年齡21 ～75 歲，平均年齡（43.62±5.37）歲；病程1 ～15 h，平均病程（8.47±2.68）h；車禍傷23 例，撞傷9 例，墜落傷6 例；伴肋骨骨折31 例，血氣胸23 例。對照組男性30 例，女性8 例；年齡20 ～75 歲，平均年齡（43.56±5.35）歲；病程1 ～15 h，平均病程（8.43±2.65）h；車禍傷22 例，撞傷9 例，墜落傷7 例；伴肋骨骨折32 例，血氣胸22 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)泰州市姜堰中醫(yī)院倫理委員會審批。納入標準：胸部鈍性外傷史，伴胸痛、咳嗽、咯痰、痰中帶血、呼吸音異常，影像學檢查提示肺內局灶性云霧狀陰影[3]。排除標準：肺部感染、肺梗塞，貫穿傷；既往心肺疾病，心肺功能衰竭；合并其他嚴重外傷，瀕死期；嚴重糖尿病、高血壓、消化性潰瘍，藥物應用禁忌癥。

1.2 方法

對照組患者臥床休息，保持呼吸道通暢，鼻導管或面罩吸氧，必要時無創(chuàng)呼吸機或者氣管插管輔助呼吸，監(jiān)測生命體征和血流動力學指標；予以抗感染，止血劑等使用；補液維持水電解質酸堿平衡，及早腸內營養(yǎng)；氨溴索（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19980016，規(guī)格：30 mg×20 片/盒）30 mg 靜脈滴注，2 次/d；烏司他?。ǔＶ萏炱罩扑幱邢薰荆瑖帨首諬19990131，規(guī)格：10 萬 u）20 萬u 加入生理鹽水100 mL 中靜脈滴注，2 次/d；奧美拉唑注射液（瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20030945，規(guī)格：60 mg）40 mg 靜脈滴注，2 次/d。

觀察組在對照組的基礎上加用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液（華邦制藥，國藥準字H20143136，規(guī)格：40 mg/支）治療。甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液60 ～80 mg 加入生理鹽水100 mL 中緩慢靜脈滴注，8 ～12 h 重復使用，3 d 后逐漸減量直至停藥，療程1 周。

1.3 觀察指標

分別于治療前和治療3、7 d 時，檢測血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥指標水平；抽取肺泡灌洗液（BALF），檢測血栓調節(jié)蛋白（TM）和抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等抗凝因子水平；檢測氧合指數(shù)（OI）和肺損傷評分等呼吸功能指標。OI 為動脈氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）。肺損傷評分（Murray）包括PaO2/FiO2、呼氣末正壓、胸片顯示肺泡實變程度、肺順應性等內容，每項0 ～4 個維度，總分0 ～16 分，得分越高表示肺損傷程度越嚴重[4]。

觀察1 周內的機械通氣率、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生率、死亡率和藥物不良反應率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者炎癥指標的比較

治療前兩組患者的血清IL-6 和TNF-α 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療3 d 和7 d 時，觀察組的指標顯著低于對照組（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血指標的比較

治療前兩組患者的BALF 中TM 和AT-Ⅲ水平比較無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療3 d 和7 d 時，觀察組的指標顯著高于對照組（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者呼吸功能指標的比較

治療前兩組患者的OI 和Murray 評分比較無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療3 d 和7 d 時，觀察組的OI 顯著高于對照組，Murray 評分低于對照組（P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者療效指標的比較

觀察組的機械通氣率、ARDS 發(fā)生率和死亡率均顯著低于對照組（P ＜0.05）；兩組均未發(fā)生嚴重不良反應，不良反應率組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表4。

表4 兩組患者療效指標的比較[例（%）]

3 討論

IL-6 是一種多功能細胞因子，在機體炎癥應激反應、免疫應答等方面起重要作用；TNF-α 是多種細胞分泌的促炎性細胞因子，在炎癥介導的免疫應答中發(fā)揮重要作用。肺挫傷導致機體炎癥應激反應，肺組織出血、水腫和微血栓形成，氣道內凝血激活和大量纖維素沉積，肺泡上皮組織和血管內皮細胞損傷，肺泡內巨噬細胞活化和中性粒細胞聚集，激活多種炎癥細胞釋放大量的炎性因子，使血清IL-6 和TNF-α 水平顯著升高[5]。甲潑尼龍是合成糖皮質激素的代表性藥物，能穩(wěn)定溶酶體膜，減少血管擴張，抑制巨噬細胞吞噬作用和中性粒細胞聚集，減少肺組織內病灶周圍的免疫活性細胞，從而抑制炎癥細胞因子的釋放并控制其表達水平[6]。在本研究中，觀察組患者在治療3 d 和7 d 時血清IL-6 和TNF-α 水平顯著低于對照組（P ＜0.05），減輕了機體的炎癥應激和級聯(lián)反應水平。

表1 兩組患者炎癥指標比較（x±s）

表2 兩組患者凝血指標比較（x±s）

表3 兩組患者呼吸功能指標比較（x±s）

TM 主要在內皮細胞表面表達，可保護血管內皮細胞防止血管內血栓形成，還可抑制炎癥因子的轉錄和表達，阻止中性粒細胞對內皮細胞的黏附，發(fā)揮保護血管內皮功能的作用；AT-Ⅲ具有強大的抗凝活性，可抑制凝血酶生成，是機體抗凝系統(tǒng)中最主要的成分之一。肺挫傷后導致肺泡內出現(xiàn)廣泛的出血、水腫、上皮細胞脫落和炎癥細胞浸潤，肺泡灌洗液中可出現(xiàn)大量的蛋白沉積物和炎性細胞，肺組織內發(fā)生凝血功能紊亂，消耗了大量的凝血因子，TM 和AT-Ⅲ等抗凝因子水平明顯降低，增加了血管內凝血和局部微血栓的風險[7]。甲潑尼龍可有效減輕機體的炎癥應激反應，抑制肺泡內促凝系統(tǒng)的激活，減少天然抗凝因子的過度消耗，從而減少纖維蛋白的生成以及膠原的沉積，改善肺組織內的血液黏度。在本研究中，觀察組患者在治療3 d 和7 d 時BALF 中TM 和AT-Ⅲ水平顯著高于對照組（P ＜0.05），降低肺泡內微血栓的風險。

嚴重肺挫傷導致ARDS 的機制是創(chuàng)傷誘發(fā)全身的炎癥反應綜合征，刺激中性粒細胞和巨噬細胞釋放大量的炎癥細胞因子，損傷肺組織上皮細胞和血管內皮細胞功能，增加肺泡毛細血管通透性，肺泡表面上皮組織脫落、充血水腫和產生大量滲出液[8]。甲潑尼龍能降低血清和肺組織中炎癥因子水平，保護肺泡內皮細胞功能；保護肺泡毛細血管的完整性和降低其通透性，減輕肺泡充血水腫；激活肺泡上皮細胞的鈉泵，加快肺泡滲出液的吸收；增加肺泡表面活性物質的水平，降低肺泡表面張力，促進肺泡復張。在本研究中，觀察組患者在治療3 d 和7 d 時OI 較對照組升高，Murray 評分降低，機械通氣率、ARDS 發(fā)生率和死亡率均低于對照組（P ＜0.05），顯著提高了呼吸功能，改善了疾病預后。兩組藥物不良反應率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），雖然皮質激素的不良反應較多，但短期使用后逐漸減量，并同時加強抗感染、制酸護胃和營養(yǎng)支持等治療，觀察組未出現(xiàn)炎癥不良反應。

綜合上述，對肺挫傷患者采用甲潑尼龍短期沖擊治療，能有效抑制機體和肺組織局部的炎癥反應，提高肺泡內抗凝作用，改善呼吸功能，降低ARDS 發(fā)生率，改善疾病預后，用藥安全性較高。