3 006例原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)證型與生化指標(biāo)的相關(guān)性研究

王 藝，張佳樂，薛哲哲，閆潤(rùn)澤，王曉娜，孫衛(wèi)衛(wèi)

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

高血壓病是一種臨床常見的心血管疾病。中國(guó)高血壓最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012—2015年我國(guó)18歲以上居民高血壓患病粗率為27.9%(標(biāo)化率23.2%)[1]，與之前進(jìn)行過的5次全國(guó)范圍內(nèi)的高血壓抽樣調(diào)查相比，患病率總體呈增高趨勢(shì)，并且各地域和各民族間的患病率存在差異[2]。長(zhǎng)期高血壓可引起大、中動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致心、腦、腎、血管等重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，嚴(yán)重危害人類健康。近年來，中醫(yī)學(xué)在改善患者癥狀、延長(zhǎng)降壓持續(xù)時(shí)間和平穩(wěn)性及預(yù)防治療等方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。本文通過對(duì)北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心的高血壓病患者進(jìn)行調(diào)查研究，探索東城區(qū)高血壓病中醫(yī)證型的分布情況及其與生化指標(biāo)的關(guān)系，為高血壓辨證的客觀化和規(guī)范化提供可能依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JNC的高血壓管理指南，指出高血壓的定義是收縮壓(SBP)≥140或舒張壓(DBP)≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或在已知高血壓的情況下使用降壓藥物[3]。中醫(yī)診斷參照2007年頒布的《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》及各版中醫(yī)學(xué)教材對(duì)眩暈辨證的相關(guān)論述[4-6]，最后經(jīng)專家及課題組工作人員共同討論并結(jié)合臨床實(shí)際情況分析歸納，研究制定本研究的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，分別為氣血虧虛證、陰陽兩虛證、陰虛陽亢證、腎精不足證、肝火上炎證、瘀血阻絡(luò)證、痰濕壅盛證。①氣血虧虛證:主癥為眩暈動(dòng)則加劇、勞累即發(fā)、面色白、神疲乏力、氣短聲低、體倦懶言、唇甲不華、發(fā)色不澤、心悸少寐、納少腹脹；次癥為氣短乏力、心悸、自汗、腹瀉、便溏、形寒肢冷、眼花健忘；舌淡或舌胖、苔薄白、脈細(xì)弱。②陰陽兩虛證:主癥為眩暈、神疲乏力、耳鳴如蟬、畏寒肢冷、形體消瘦、夜尿頻多、五心煩熱、大便干結(jié)；次癥為心悸氣短、自汗、盜汗、小便不利、面色白、腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)；舌淡或紅、苔薄白少津、脈沉細(xì)無力。③陰虛陽亢證:主癥為眩暈頭痛、五心煩熱、心悸失眠、咽干口燥、潮熱盜汗、小便短黃、大便干結(jié)；次癥為腰膝酸軟、兩顴潮紅、耳鳴健忘、形體消瘦；舌紅苔薄白或少苔、脈弦細(xì)而數(shù)。 ④腎精不足證:主癥為眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸腿軟，少寐多夢(mèng)，健忘，兩目干澀，視力減退；次癥為遺精滑泄、耳鳴齒搖、顴紅咽干、五心煩熱；或面色白，形寒肢冷；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或舌淡嫩，苔白，脈弱尺甚。⑤肝火上炎證:主癥為頭暈、頭脹痛、耳鳴如潮、急躁易怒、脅痛、面紅目赤、失眠多夢(mèng)、口苦口干、便秘尿赤；次癥為脅肋灼痛、吐血、小便短黃、大便干結(jié)、或突發(fā)耳聾耳鳴；舌紅苔黃、脈弦滑數(shù)。⑥瘀血阻絡(luò)證:主癥為頭痛如刺、部位固定，兼見健忘、失眠、心悸、精神不振、耳鳴、耳聾、 面唇紫暗、口唇紫暗；次癥為肢體麻木、偏癱、肌膚甲錯(cuò)、神疲乏力、少氣自汗、畏寒肢冷；舌質(zhì)暗紅、舌下有絡(luò)脈曲張、脈細(xì)澀或結(jié)代。⑦痰濕壅盛證:主癥為眩暈、頭重如裹，或伴視物旋轉(zhuǎn)、胸悶惡心、嘔吐痰涎、食少而多寐、形體肥胖；次癥為耳鳴、脘腹痞滿、納呆、鼾聲重、頭痛頭脹、心煩口苦；舌苔白膩或黃膩、脈弦滑。辨證標(biāo)準(zhǔn)：具備以上主癥3項(xiàng)，次癥任意2～4項(xiàng)，同時(shí)參考舌脈即可確診為相應(yīng)的證型。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并能自愿配合完成中醫(yī)證候及有關(guān)資料完整采集的患者；②在該社區(qū)居住了至少5年以上的高血壓患者；③性別不限，年齡大于50歲；④所有試驗(yàn)均根據(jù)相關(guān)指南和規(guī)定進(jìn)行，所有患者簽署知情同意書；⑤本研究得到了北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(ECPJ-BDY-2014-08)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①高血壓危象者；②繼發(fā)性高血壓患者：合并明確的可影響血壓的疾病，如重度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等；③肢體殘疾，或患有精神疾病的患者；④不愿配合或不能配合完成中醫(yī)證候及相關(guān)病史資料采集的患者。

1.4研究方法 按納入標(biāo)準(zhǔn)，從北京市東城區(qū)53個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心中隨機(jī)選擇38個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行調(diào)查，入選2013年1月1日—2018年6月30日診治的原發(fā)性高血壓患者3 006例，男1 038例，女1 968例，年齡(67.0±8.9)歲。對(duì)高血壓病患者進(jìn)行信息收集，填寫調(diào)查問卷，包括一般情況(含性別、年齡等)、病史(高血壓病程、合并病、合并病病程)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能等)。根據(jù)中醫(yī)證候及舌脈由2位副主任醫(yī)師進(jìn)行辨證，最后得出證型。中醫(yī)癥狀采用無、輕、中、重4個(gè)級(jí)別，分別賦以0分、2分、4分和6分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；舌苔、脈象采用無、有2個(gè)級(jí)別，分別賦以0分、2分。

2 結(jié) 果

2.1高血壓患者中醫(yī)證型分布及一般情況比較在3 006例高血壓患者中，陰虛陽亢證1 259例(41.9%)、肝火上炎證965例(32.1%)、氣血虧虛證539例(17.9%)、痰濕壅盛證522例(17.4%)、瘀血阻絡(luò)證326例(10.8%)、陰陽兩虛證284例(9.4%)、腎精不足證151例(5.0%)。各證型間性別比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=20.14，P=0.003)，其中肝火上炎證、痰濕壅盛證、瘀血阻絡(luò)證的男性比例高于女性。見表1。

表1 高血壓患者中醫(yī)證型分布及一般情況比較 例(%)

2.2各證型高血壓患者的血脂水平比較 痰濕壅盛證的高密度脂蛋白膽固醇水平最低，其中與陰虛陽亢證、肝火上炎證、氣血虧虛證、瘀血阻絡(luò)證、陰陽兩虛證相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；痰濕壅盛證的總膽固醇水平最高，其中與陰虛陽亢證、氣血虧虛證比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。陰虛陽亢證、氣血虧虛證、陰陽兩虛證的三酰甘油水平明顯低于肝炎上炎證，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 各證型高血壓患者的血脂水平比較

2.3各證型高血壓患者的其他生化指標(biāo)比較 與痰濕壅盛證比較，陰虛陽亢證、氣血虧虛證、陰陽兩虛證的尿酸(UA)水平偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。與瘀血阻絡(luò)證比較，陰虛陽亢證、肝火上炎證、氣血虧虛證、痰濕壅盛證的血同型半胱胺酸(Hcy)水平偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。瘀血阻絡(luò)證的血肌酐水平最高，其中與陰虛陽亢證、氣血虧虛證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。各證型血糖水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但氣血虧虛證的血糖水平高于其他證型。見表3。

表3 各證型高血壓患者的其他生化指標(biāo)比較

3 討 論

中醫(yī)古籍中沒有關(guān)于原發(fā)性高血壓的記載，根據(jù)臨床癥狀，多將其歸屬于“眩暈”“頭痛”等病的范疇。病因主要涉及飲食、情志、體質(zhì)、勞欲過度、體虛年高等方面，病機(jī)則主要為風(fēng)火痰瘀上擾清竅、氣血虧虛、髓海失養(yǎng)。高血壓的整個(gè)病機(jī)演變是由實(shí)轉(zhuǎn)虛、虛實(shí)夾雜，虛、痰、瘀互為因果，脈絡(luò)瘀阻，反映疾病發(fā)生發(fā)展的病理過程[7]。在本研究調(diào)查的3 006例高血壓患者中，陰虛陽亢是主要證型，各證型間性別比構(gòu)成比較具有顯著差異，其中肝火上炎證、痰濕壅盛證、瘀血阻絡(luò)證的男性比例高于女性，可能與嗜食膏粱厚味、煙酒、少動(dòng)及熬夜等不良生活習(xí)慣有關(guān)，傷及脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，或痰食膠結(jié)，郁久化熱，痰熱互結(jié)；脾土反侮肝木，而出現(xiàn)肝火的癥狀；日久化瘀阻塞經(jīng)絡(luò)。

多數(shù)原發(fā)性高血壓患者伴有血脂代謝紊亂，并與中醫(yī)證型密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，痰濕壅盛證的患者更容易出現(xiàn)血脂代謝紊亂，且紊亂程度明顯高于其他證型，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似，三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平可作為該證型患者的中醫(yī)辨證指標(biāo)[8]。肝火上炎證的三酰甘油水平明顯高于其他證型，與各文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血脂癥多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛是指臟腑虧虛,標(biāo)實(shí)是痰濁、瘀血、氣滯,主要強(qiáng)調(diào)痰濁瘀血,或三者兼有[9]。其主要病機(jī)是肝脾腎虛、痰濁瘀血、阻滯經(jīng)脈,致使膏脂布化失度。

血漿Hcy水平超過10 μmol/L定義為高同型半胱氨酸血癥，在《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》中將H型高血壓定義為空腹血漿Hcy水平≥15 μmol/L的高血壓，并明確將高同型半胱氨酸血癥列為影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素之一[2]，是心腦血管病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。本研究結(jié)果顯示，瘀血阻絡(luò)證的Hcy水平明顯高于其他證型。國(guó)內(nèi)關(guān)于Hcy水平與中醫(yī)證型的關(guān)系文獻(xiàn)報(bào)道很多，結(jié)果雖不盡相同，但總體上認(rèn)為Hcy水平升高的病機(jī)與痰有關(guān)[10]。而唐娜娜等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腎虛血瘀及痰濕壅盛證Hcy水平明顯高于其他證型，并認(rèn)為腎虛血瘀型對(duì)患者影響及對(duì)人體的危害都是最大的。可見痰濁瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，可造成血Hcy積聚，引發(fā)諸病。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，高尿酸血癥的發(fā)病率逐年上升，成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。大量研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者中高尿酸血癥發(fā)病率明顯升高，并且高尿酸血癥可以作為增加高血壓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]。中醫(yī)認(rèn)為不良的飲食習(xí)慣是高尿酸血癥的誘發(fā)因素。在中醫(yī)傳統(tǒng)辨證分型上，諸多研究提到痰、濕是高尿酸血癥的核心因素[14-15]。在中醫(yī)體質(zhì)與高尿酸血癥方面，有研究提出痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)是高尿酸血癥發(fā)生的高危因素[16]。本研究結(jié)果顯示，痰濕壅盛證的尿酸水平明顯高于其他證型，其次為瘀血阻絡(luò)證、肝火上炎證。與之前諸多研究相印證了“痰”的致病作用，在高血壓伴高尿酸血癥的治療中應(yīng)重視治痰。

高血脂癥、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥是增加高血壓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，而痰濕、血瘀可能為始動(dòng)因子或繼發(fā)病理因素，導(dǎo)致高血壓患者心血管危險(xiǎn)因素的相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)異常升高。因此，應(yīng)注重“治痰不忘消瘀，治瘀不忘祛痰”的治則治法，有效控制血脂、血尿酸等水平，降低心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，高血壓的整個(gè)病機(jī)演變是由實(shí)轉(zhuǎn)虛、虛實(shí)夾雜，虛、痰、瘀互為因果，在調(diào)查的3 006例高血壓患者中，陰虛陽亢是主要證型。在與臨床生化指標(biāo)的相關(guān)分析中，痰濕、血瘀這些有形病變產(chǎn)物與引發(fā)或影響高血壓的諸多心血管危險(xiǎn)因素關(guān)系較為密切。因此，痰濕壅盛證、瘀血阻絡(luò)證及肝火上炎證的高血壓患者應(yīng)積極控制血脂、Hcy、尿酸水平。本研究結(jié)果分析了中醫(yī)證型與各指標(biāo)的相關(guān)性，一定程度上為高血壓病辨證分型標(biāo)準(zhǔn)化及中醫(yī)綜合防治提供了理論依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。